Дэниел У. Фостер (Daniel W. Foster)

Сахарный диабет — наиболее распространенное из тяжелых метаболических заболе­ваний. Точное число больных определить довольно трудно из-за несовпадения критериев диагностики, но, по всей вероятности, оно составляет около 1%. Болезнь характеризуется метаболическими нарушениями, отдаленными осложнениями, такими как поражение глаз, почек, нервов и кровеносных сосудов, а также повреждением базальных мембран (види­мым под электронным микроскопом). Больные с такими нарушениями не составляют од­нородной группы, у некоторых можно выделить несколько особых диабетических синдромов.

Диагностика

Диагностика явного диабета не составляет труда. Когда у больного на фоне гипергликемии имеются симптомы, свидетельствующие об осмотическом диурезе, любой врач мо­жет поставить точный диагноз. Нет существенных разногласий и в отношении лиц, не предъ­являющих жалоб, но имеющих постоянно повышенную концентрацию глюкозы в плазме натощак. Трудно поставить диагноз, когда у пациента нет жалоб, но его по тем или иным причинам причисляют к лицам с потенциальным диабетом, хотя концентрация глюкозы в плазме натощак у него остается нормальной. В этом случае у таких лиц проводят тест толе­рантности к глюкозе и, если обнаруживают нарушения, делают вывод о наличии «хими­ческого» диабета. По-видимому, мало кто сомневается в том, что нормальная толеран­тность к глюкозе служит веским аргументом против наличия диабета, но прогностическое значение положительных результатов теста менее определенно. Большинство данных ука­зывает на то, что стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе обусловливает значительную гипердиагностику диабета из-за возможного влияния различных стрессов на динамику реакции. Считают, что это связано с выбросом адреналина. Адреналин бло­кирует секрецию инсулина, стимулирует высвобождение глюкагона, активирует распад гликогена и нарушает действие инсулина на ткани-мишени, вследствие чего усиливается печеночная продукция глюкозы, а способность элиминировать экзогенную нагрузку глю­козой уменьшается. Даже беспокойство пациента по поводу пункции вены может вызвать у него достаточное повышение уровня адреналина, чтобы обусловить нарушение теста. Ложноположительные результаты исследования могут быть обусловлены сопутствующи­ми заболеваниями, нарушением диеты и отсутствием физической активности.

Пытаясь решить эти проблемы, специальная Группа Национального Института здо­ровья в 1979 г. предложила пересмотренные критерии диагностики диабета на основании результатов перорального теста толерантности к глюкозе.

1.Натощак (после ночного голодания): концентрация глюкозы в плаз­ме венозной крови равна или превышает 140 мг% (1400 мг/л) не менее чем при двух отдель­ных определениях¹.

2. После приема 75 г глюкозы: концентрация глюкозы в плазме венозной крови равна или превышает 200 мг% (2000 мг/л) через 2 ч и по крайней мере в одном из других сроков 2-часового теста [т. е. для установления диагноза должны быть получены две цифры, равные или превышающие 200 мг% (2000 мг/л)].

Если через 2 ч показатель находится между 140 и 200 мг%, а при одном из промежу­точных определений во время 2-часового теста получают число, равное пли превышающее 200 мг%, предполагают диагноз нарушенной толерантности к глюкозе. Это означает, что у лиц с такими показателями возможно развитие гипергликемии натощак или появление симптомов диабета, но прогнозировать развитие событий на этом основании для каждого отдельного человека нельзя. У большинства лиц (около 75%) с нарушенной толерантностью к глюкозе никогда не разовьется диабет, а у лиц, отнесенных к больным диабетом только

Концентрация глюкозы в цельной венозной крови на 15% ниже, чем в плазме. Цельная капиллярная кровь, которую получают больные при самоконтроле, эквивалентна плаз­ме венозной крови. на основании второго критерия, может никогда не проявиться гипергликемия натощак и не возникать характерных жалоб. Следовательно, в клинической практике редко требует­ся проводить пероральный тест толерантности к глюкозе, хотя для исследовательских це­лей он сохраняет свое значение:

Классификация диабета

Классификация диабета приведена в табл. 327-1. Основные критерии соответствуют рекомендованным Группой Национальных данных по Диабету, за исключением деления на первичные и вторичные типы. Первичный тип означает отсутствие других заболева­ний, вызывающих диабет, а вторичный—наличие таких заболеваний или состояний, слу­жащих причиной или способствующих развитию диабетического синдрома. По этой клас­сификации понятие инсулинозависимость не эквивалентно инсулинотерапии, а означает, что при отсутствии инсулина у больного возможно появление кетоацидоза. Многие боль­ные, которых относят к группе инсулиннезависимого диабета, для снижения гиперглике­мии нуждаются в инсулине, хотя при отмене последнего кетоацидоз у них и не развивается.

Термин «тип I» часто используют как синоним инсулинзависимого диабета (ИЗСД), а «тип II» считают эквивалентом инсулиннезависимого заболевания (ИНЗСД). По-ви­димому, это не совсем правильно, поскольку некоторые больные с явным инсулиннезави­симым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склон­ность к развитию кетоацидоза. В эту группу входят больные без ожирения, имеющие фе­нотип HLA DR3/DR4, в крови которых присутствуют антитела к островковым клеткам (см. ниже раздел «Патогенез»). На этом основании приведенную в табл. 327-1 классифика­цию следовало бы изменить так, чтобы термины «инсулинзависимый» и «инсулиинезависимый» означали физиологические состояния (соответственно склонность и резистентность к кетоацидозу), а термины «тип I» и «тип II» указывали на патоге­нетические механизмы (соответственно опосредованные и не опосредованные иммунны­ми реакциями). При такой классификации нужно было бы выделять три основные формы первичного диабета: I) инсулинзависимый диабет 1 типа; 2) инсулиннезависимый диабет I типа; 3) инсулиннезависимый диабет II типа. Вторую форму можно рассматривать как одну из стадий эволюции инсулинзависимого диабета I типа, при которой аутоиммунная деструкция b-клеток происходит медленно, и в результате кетоацидотический порог инсу­линовой недостаточности достигается позднее.

Вторичные формы диабета охватывают множество состояний. Частой причиной слу­жат болезни поджелудочной железы, особенно хронический панкреатит при алкоголизме. В данном случае диабет обусловливается массивным разрушением b-клеток.

Таблица 327-1. Классификация диабета

Первичный

1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, тип I)

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, тип II) а) ИНЗСД без ожирения (стадия развития ИЗСД, тип I?) б) ИНЗСД с ожирением в) диабет взрослого типа у детей (МОД — maturity-onset diabetes of the youg)

Вторичный

1. Обусловленный заболеваниями поджелудочной железы

2. Обусловленный гормональными нарушениями

3. Обусловленный фармакологическими средствами или вызванный химически

4. Обусловленный аномалией рецепторов инсулина

5. Связанный с генетическими синдромами

6. Обусловленный другими причинами

Гормональные нарушения, приводящие к диабету, включают феохромоцито­му, акромегалию, синдром Кушинга, а также последствия введения с лечебной целью сте­роидных гормонов. «Стрессорная гипергликемия», сопровождающая тяжелые ожоги, ост­рый инфаркт миокарда и другие угрожающие жизни заболевания, возникает вследствие эндогенного выброса глюкагона и катехоламинов. Механизм возникновения гормональ­ной гипергликемии заключается в нарушении секреции инсулина в сочетании с индукцией инсулинорезистентности. Гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе (гораздо чаще) может спровоцировать большое число лекарственных веществ. Гипер­гликемия и даже кетоацидоз могут быть вызваны изменением инсулиновых рецеп­торов. Эти изменения могут быть количественными или качественными, а также обус­ловливаться наличием антител к рецепторам. В таких случаях диабет возникает из-за ин­сулинорезистентности. Нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией сопро­вождаются и некоторые генетические синдромы, среди которых наиболее час­ты липодистрофии, миотоническая дистрофия и атаксия-телеангиэктазия.

Последняя группа —другие причины. Она плохо охарактеризована и включа­ет любое состояние, которое не входит в остальные категории этиологической схемы. На­рушение углеводного обмена при наличии любой из причин вторичного диабета необяза­тельно указывает на исходную неполноценность b-клеток, хотя в некоторых случаях вто­ричные заболевания действительно делают явным легко протекающий бессимптомный первичный диабет.

Распространенность

Распространенность диабета определить трудно, поскольку его диагностика склады­вается из огромного числа критериев, многие из которых в настоящее время не рекоменду­ются. В западных странах больных диабетом насчитывается примерно 1%. Причем диаг­ностировать инсулинзависимый диабет проще, так как диагноз у большинства больных устанавливают после острого проявления клинических симптомов. В Англии заболевание 1 типа диагностируют у 0,22% лиц в возрасте до 16 лет, а в США среди лиц в возрасте до 20 лет эта цифра равна 0,26%. Если распространенность диабета составляет 1%, то примерно четверть его случаев — это инсулинзависимый, а три четверти — инсулиннезависимый диабет. Причем частота случаев инсулинзависимого диабета по отношению к инсулинне­зависимому колеблется с возрастом: у молодых чаще диагностируют инсулинзависимый диабет.