Воспалительные процессы нижнего отдела женских половых органов.
В клинической симптоматике вульвовагинитов, вагинитов, эндоцервицитов преобладают локальные симптомы: жжение и зуд половых органов, жжение при мочеиспускании, бели различного характера, иногда с неприятным запахом, в ряде случаев больные испытывают боли тянущего характера внизу живота.
При гинекологическом осмотре отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища, иногда она покрыта фиброзным или гнойным налетом, при дотрагивании кровоточит, выделения серозно-гнойные, при кандидозном вагините – творожистые.
При каналикулите вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя.
При ложном абсцессе отмечается припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность. Ложный абсцесс выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяется на малую половую губу и может закрывать вход во влагалище. Кожный покров над железой гиперемирован, пальпация при истинном абсцессе вызывает резкую боль, в ряде случаев имеет место флюктуация, четких границ при пальпации не выявляется.
К основным методам диагностики воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта относят осмотр в зеркалах, бактериоскопический и бактериологический методы исследования.
Мазки на флору берутся специальными щеточками или стерильной ложечкой Фолькмана из уретры, цервикального канала и влагалища.
Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционное невоспалительное заболевание, характеризующееся дисбиозом ге-нитального тракта.
БВ можно рассматривать как дисбактериоз влагалища: резкое снижение доли лактобактерий приводит к росту числа бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, которые становятся доминирующей флорой влагалища.
Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (бесконтрольное местное применение антисептиков, предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов).
К основным клиническим проявлениям бактериального вагиноза относятся гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах. Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.
Лабораторное подтверждение диагноза бактериального вагиноза осуществляется измерением рН влагалищного отделяемого (> 4,5), постановкой аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10% раствора КОН), методом микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением «ключевых» клеток.
«Ключевыми» клетками являются так называемые влагалищные эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепления к ним большого числа бактерий.
Цель лечения – восстановление нормального микробиоценоза влагалища.
Существует несколько схем противомикробного лечения:
· метронидазол-гель – 0,75% вводится интравагинально в дозе 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней;
· метронидазол – вагинальные таблетки 500 мг по 1 на ночь в течение 10 дней;
· орнидазол – 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней;
· клиндамицин фосфат – 2%-ый вагинальный крем интравагинально в дозе 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
Однако главнейшим фактором является восстановление эубиоза кишечника, так как именно кишечник является источником (донором) лактобацилл для влагалища. На 2–4 недели назначают эубиотики (препараты живых лактобактерий), биогенные стимуляторы, витамины и другие средства, способствующие нормализаци микробиоценоза влагалища и кишечника.
Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции.
Результаты лечения бактериального вагиноза значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода, включающего первоначальное применение метронидазола, а затем препаратов лактобацилл (лактобактерин, солкотриховак, «Floradophilus», ацилакт, «Наринэ») с целью активации клеточного и гуморального факторов иммунитета и коррекции вагинальных дисбиотических нарушений.
В некоторых ситуациях, когда число лактобацилл более 105 в мл, а число КОЕ/мл возбудителей менее 105, возможно лечение без применения антисептиков.
Вульвит (vulvitis) - воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Возникновению первичной формы способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов, химические, термические, механические раздражения, расчёсы, ссадины, сахарный диабет. Вторичный вульвит возникает в результате наличия воспалительных процессов во внутренних половых органах. У женщин репродуктивного возраста вульвит развивается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза, чаще бывает в постменопаузе, особенно при сахарном диабете.
При остром вульвите наблюдается гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные налёты (рис. 7.1.1). Больные жалуются на боль, зуд, жжение, боли при движениях.
Рис. 7.1.1. Острый вульвовагинит.
Диагностика базируется на описанной клинической картине, данных бактериоскопического и бактериологического исследования выделений.
В острый период применяют отвар цветков ромашки, слабый раствор калия перманганата, борной кислоты; при бактериальных, грибковых, паразитарных - метронидазол по одной влагалищной таблетке перед сном, длительность лечения 10 дней. Если возбудителем вторичного вульвита является грибы рода Candida, то целесообразно нанесение крема на основе метронидазола (клотримазол) на наружные половые органы - 10 дней. Высокая эффективность лечения наблюдается при использовании орунгала по 100 мг 2 раза в день на протяжении 6 - 7 дней, потом на протяжении 3-6 менструальных циклов по 1-й капсуле в первый день цикла. Эффективное облучение наружных половых органов с помощью гелий-неонового или полупроводникового лазера. При выраженном зуде, назначают седативную терапию (препараты брома, пустынника, валерианы), местно - 5 % анестезированную мазь.
Для профилактики данного заболевания необходимо соблюдение правил личной гигиены, лечение общих соматических заболеваний и воспалительных заболеваний гениталий, а главное – нормализация биоценоза половых органов
Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища,
относится к самым частым гинекологическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Воспаление слизистой оболочки влагалища может быть вызвано стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, грибами кандида, трихомонадами и др.
Предрасполагающими факторами к развитию кольпита могут быть снижение эндокринной функции яичников, хронические воспалительные процессы, нарушение целостности эпителиального покрова
Основными симптомами кольпита являются слизисто - гнойные выделения, локальный дискомфорт, жжение, зуд во влагалище. Больные жалуются на невозможность половой жизни, усиления боли и жжения во время мочеиспускания.
Диагностика базируется на основании анамнеза, жалоб больной, клинической картины, данных гинекологического осмотра и микробиологических исследований: бактериоскопического, бактериологического, ПЦР.
В острой стадии заболевания отмечается отёк и гиперемия слизистой с серозным или гнойным налетом. При прикосновении кровоточит. При макулезном кольпите (colpitis maculosa) появляются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы, а при гранулезном (colpitis granulosa) - точечная инфильтрация сосочкового слоя слизистой оболочки влагалища, которая выступает над поверхностью. В хронической стадии кольпита боль становится незначительной, гиперемия слизистой оболочки менее интенсивна. Возбудителя обнаруживают с помощью бактериоскопического, бактериологического исследований. Наиболее перспективен и информативен метод (ПЦР) ДНК-гибридизации.
Для получения стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию основных и способствующих развитию патологии факторов.
Лечение должно быть комплексным: 1) санация влагалища и вульвы; 2) антибактериальная терапия; 3) лечение сопутствующих заболеваний; 4) прекращение половых контактов до полного выздоровления, включая восстановление нормобиоценоза; 5) обследование и лечение партнера; 6) соблюдение гигиены.
Учитывая, что этиология кольпита разнообразна (трихомонадный, кандидозный, вирусный (герпетический), бактериальный, смешанный), лечение должно определяться выявленными возбудителями.
Местное лечение заключается в туалете наружных половых органов и санации влагалища дезинфицирующими растворами (4% хлоргексидина, мирамистина с экспозицией 3-5 минут). Хороший противовоспалительный эффект получен при местном назначении тетрабората натрия (бура в глицерине), вагинальных свечей (бетадин), вагинальных таблеток метронидазола, местные инстилляции гинофорта (при дрожжевом кольпите достаточно однократного применения). Выбор необходимо отдавать препаратам, сохраняющим кислую среду влагалища (свечи бетадин), которые создают условия для развития нормальной микрофлоры влагалища. При выраженном зуде используют 5 % анестезированную или кортикостероидную мази. В комплекс терапии целесообразно включать десенсибилизирующие, антигистаминные и седативные препараты. При выраженных признаках воспаления или резистентности к лечению местно могут быть использованы антибиотики, однако, только после определения чувствительности к ним.
После применения антисептиков обязательна нормализация биоценоза (перорально назначаются эубиотики). Лечение может считаться завершенным только после достижения эубиоза половых путей, подтвержденного лабораторными исследованиями.
Лечение кандидоза половых органов комплексное.
Местно используются препараты:
· имидазолового ряда – клотримазол (1% крем, свечи), канестен;
· миконазолы – гино-дактарин (свечи, шарики);
· эконазол (гино-певарил);
· изоконазол (гино-травоген).
Также местно применяются комбинированные препараты (полижинакс, клион Д) и неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине). Эубиотики назначаются перорально. При одновременном кандидозе кишечника или неэффективности местного лечения назначаются антимикозные антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, дифлюкан) в обычных терапевтических дозировках.
В острой стадии при каналикулите и бартолините рекомендуется антибактериальная (с учетом чувствительности) и противовоспалительная терапия, местно – пузырь со льдом; на область воспаления назначают УФ-лучи, УВЧ или микроволны сантиметрового диапазона. При псевдоабсцессе производится операция – марсупиализация (вскрывается выводной проток, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы).
Бартолинит (bartholinitis) - воспаление большой железы преддверия влагалища. Может вызываться стафилококками, кишечной палочкой, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы - возникает каналикулит, вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя, которую берут для микробиологических исследований. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы. Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту (ложный абсцесс). При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца, и даже закрывая вход во влагалище. Температура субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе, общее состояние удовлетворительное.
При каналикулитах в острой стадии проводится антибактериальная терапия, локальная гипотермия (пузырь со льдом). При улучшении состояния на 3-4 день терапии на область патологического очага назначают УФ-лучи, УВЧ. При псевдоабсцессе производится операция: вскрывают проток бартолиниевой железы, выворачивают слизистую и подшивают ее к слизистой вульвы (марсупиализация). В послеоперационном периоде назначается магнитотерапия и местная обработка дезинфицирующими растворами.
При истинном абсцессе бартолиневой железы происходит проникновение микробов в паренхиму большой железы преддверия влагалища с гнойным расплавлением ее и окружающих тканей. Гнойное образование может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого. Формирование абсцесса сопровождается ухудшением общего состояния больной, повышением температуры тела, резкой болезненностью, особенно при ходьбе, припухлостью малой и большой половых губ.
При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы, а при поражении паренхимы железы и окружающей клетчатки формируется истинный абсцесс.
При истинном абсцессе бартолиневой железы больные жалуются на общую слабость, недомогание, боль и неприятные ощущения в области наружных половых органов, особенно при ходьбе. Отмечается повышение температуры до 38- 39°С и выше, озноб.
Наблюдаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы; при обследовании обнаруживают резко болезненное опухолевидное образование. После прорыва гнойника состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшаются отек и гиперемия в участке бартолиновой железы. Если лечение недостаточно и выводной проток перекрывается опять - наблюдаются рецидивы и формирование ретенционной кисты, которую ошибочно можно принять за доброкачественную или даже злокачественную опухоль наружных половых органов.
Рис. 7.1.2. Абсцесс бартолиновой железы.
При истинном абсцессе бартолиниевой железы (рис. 7.1.2) на фоне антибактериальной, десенсибилизирующей и инфузионной терапии, проводится оперативное лечение в экстренном порядке: вскрытие и дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде проводится облучение зоны раны инфракрасным полупроводниковым лазером в сочетании с магнитным полем в терапевтических дозах. Курс лечения – 5 - 6 процедур. Местная терапия заключается в обработке дезинфицирующими растворами.
В «холодном» периоде целесообразно проведение энуклеации железы.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, исключении случайных половых связей, лечении вульвита, кольпита, уретрита. В «холодном» периоде проводится энуклеация железы.
Эндоцервицит (endocervicitis) - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки (рис. 7.1.3). Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса. Возбудителями могут быть хламидии, гонококки, трихомонады, вирусы, грибы рода Candida, стафилококки, кишечная палочка. Эндоцервицит часто совмещается с другими воспалительными процессами половых органов - аднекситом, эндометритом и кондиломами.
 |
Клиническими симптомами острого цервицита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При осмотре шейки матки в зеркалах определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области наружного зева шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя. В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется.
Рис. 7.1.3. Эндоцервицит.
Диагностика базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др.).
Лечение эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию.
Терапия эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидийных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры.
В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально). При возникновении цервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки; (радиоволновая конизация).