Iv. абдоминальная аортография

Спинальные осложнения при абдоминальной аортографии заслужи­вают внимания, хотя они встречаются редко.

Они известны из наблюдений N. Antoni и Е. Lmdgren (1949), S. Вау-arski (1954), А. К. Tarazi, G. Margolis, К, S. Grimson (1954), А. Т. Evans (1954), В. S. Abeshouse и А. Т. Tiongson (1958), J. G. MacCormack (1956), F. Albert и G. Lejeune-Ledant (1956). J. G. Mac Aiee (1957), изучая ослож­нения аортографии, из 13 207 исследований в 29 отметил спинальные на­рушения, 5 из этих случаев закончились летально Е. S. Crawford, А. С. Beall, J. H. Moyer, М. Е. de Bakey (1957) выделили из общих ослож­нений аортографии забрюшинные и внутримышечные гематомы, кровоте­чения при гемофилии, поражения почек, тромбоз верхней брыжеечной артерии, хилоторакс и поражения нервной системы. В проанализирован­ном ими материале было 13 случаев, взятых из литературы, включающих 4 летальных исхода; место инъекции соответствовало I или II пояснично­му позвонку, т. е. уровню наиболее частого отхождения артерии пояснич­ного утолщения. В том же году появляется работа P. Werlheimer, также посвященная осложнениям при аортографии.

В 1962 г. A. Capon, С. Goers и R. Veroft описывают чрезвычайно по­учительный случай. При аортографии вещество под давлением было вве­дено в десятую правую межреберную артерию, от которой начиналась артерия поясничного утолщения, что явилось причиной транзиторной па­раплегии. F. Epsen (1966) добавляет 4 новых наблюдения, в которых аор-тография проводилась с введением контраста в бедренную артерию по Сельдингеру. D. A. Killer и J. H. Forster (1966) собрали 59 случаев миело-патий, явившихся осложнением аортографии. A. Tingaud, R. Pauly и J. Maupin (1967) опубликовали один случай.

Если принимать во внимание частоту проведения торако-абдоминаль-ной аортографии, то можно считать, что спинальные осложнения встре­чаются редко, несмотря на перечисленные публикации. Почти у всех больных, у которых, к сожалению, возникли эти осложнения, имелась со­судистая патология.

Спинальная катастрофа всегда возникает внезапно. Развивается вя­лая параплегия, выпадение всех видов чувствительности, редко возника­ют диссоциированные нарушения с четкой верхней границей. Развитие процесса может привести к смерти. Улучшение или выздоровление отме­чается редко.

В подобных случаях при патологоанатомическом исследовании выяв­ляется поражение пояснично-грудного или пояснично-крестцового отдела спинного мозга в пределах переднего спинального бассейна.

Для объяснения патофизиологических механизмов привлекалось ток­сическое и вазомоторное действие высоких концентраций контрастного вещества на измененные при атеросклерозе сосуды; нельзя не учитывать также повышение давления при инъекции, наличие препятствия ниже места введения вещества (тромбоз подвздошных артерий, абдоминальное сдавление) и особенно повреждение артерии, от которой отходит артерия поясничного утолщения. F. Epsen (1966) полагает, что спинальные нару­шения являются результатом химической агрессии, приводящей к агглю­тинации эритроцитов с последующим закрытием капилляров переднего» спинального бассейна. Он отмечает, что все известные осложнения раз­виваются после введения ацетризоата и никогда не возникают при исполь­зовании индопирацетата. Ацетризоат сам по себе вызывает артериальную

гипотонию, а наличие дополнительной гипотонии, вызванной общим обез­боливанием, способствует тому, что вещество, введенное под давлением, достигает внутримозговых спинальных артерий и капилляров, где оно оказывает токсический эффект с блокадой капилляров и развитием ло­кального некроза вещества спинного мозга.

Безусловно, аортография так же, как и любая артериография пред­ставляет определенную опасность для больных с диффузными поражения­ми сосудов.

R. Djindjian (1965) подчеркивал опасность спинальных поражений; при аортографии, проводимой под высоким давлением (см. с. 202).

V. ОПЕРАЦИИ НА АОРТЕ

(рис. 112 и 113)

С тех пор как было начато оперативное лечение заболеваний аорты (врожденные аномалии, аневризмы), которое включало в себя продолжи­тельное клипирование аорты и резекцию аортальных сегментов, встал воп­рос об опасности ишемии и некроза спинного мозга с развитием парапле­гии, которые могут возникнуть в результате выключения главных путей компенсаторного кровотока в процессе хирургического вмешательства. Напомним, что S. Wammerdam (1667), S. Stenosis (1669), Е. Brown-Sequard (1858), A. Vulpian (1861) получили в эксперименте параплегию у животных с дли­тельной окклюзией аорты.

Что касается клипирования, следует знать, что-даже при кратковременном выключении аор­ты могут возникнуть четкие спинальные ослож­нения. R. G. Pontius, H. L. Brockman, E. G. Har­dy, D. A. Cooley, M. E. de Bakey (1954) были первыми исследователями неврологических на­рушений, как последствий клипирования аорты а эксперименте, они изучали возможности их предупреждения, используя гипотермию.

В. Eiseman и W. В. Summers (1955) описа­ли случай хирургического лечения аневризмы грудной аорты на уровне X и XI грудных поз­вонков у мужчины 32 лет. В условиях гипотер­мии был иссечен участок аорты и заменен транс­плантатом. Аорта была пережата на уровне VIII грудного позвонка, что привело к выклю­чению сегментарных артерий с девятой грудной по первую поясничную. После операции, несмот­ря на функционирование трансплантата, воз­никла тяжелая параплегия, потому что среди перевязанных артерий была артерия, от которой начиналась артерия поясничного утолщения. D. A. Cooley и E. de Bakey (1955—1957) прн-

Рис. 112. Компенсаторный кранио-каудальный крово­ток при временной окклюзии грудной аорты в случае мало-сегментарной васкуляризации (Sarteschi, Gianini, 1960).

шли к заключению о пользе гипотермии при ле­чении брюшных и низко расположенных груд­ных аневризм. В 10 проведенных ими операциях под гипотермией не наблюдалось неврологиче­ских осложнений. Время клипирования в сред­нем было от 50 до 60 мин. Из 165 больных, опе­рированных без гипотермии, у 2 имела место транзиторная, у одного — стойкая параплегия, 2 больных умерли в ближайшем послеопераци­онном периоде без неврологических симптомов. У 5 последних больных время клипирования было от 34 до 88 мин.

Н. D. Adams и Н. Н. Van Geertruyden (1956) проанализировали все случайности, которые мо­гут вдруг возникнуть в зависимости от места хирургического вмешательства на аорте. Авто­ры принимали во внимание, является ли оно супра- или интраренальными, повреждаются ли при резекции аорты межреберные артерии, и на­конец, зависимость осложнений от варианта (низкий или высокий) отхождения артерии по­ясничного утолщения. Они отметили, что ком­пенсация нарушенного кровотока может осу­ществляться на всех уровнях от шейного бас­сейна до грудного — поясничного-крестцового. Однако нам эти пути перетока представляются ненадежными (см. с. 123).

Т'ис. 113. Компенсаторный кранио-каудальный крово­ток при временной окклю­зии грудной ароты в случае миогосегментарной васкуля-ризации (Sarteschi, Gianini, 1960).

A. Roberte, J. Henneaux и L. Parmentier-Su-etens (1959) описали появление вялой парапле­гии после клипирования аорты на уровне L2, ниже отхождения почечных артерий. Единст­венным объяснением механизма этого осложне­ния могло быть только низкое отхождение арте­рии поясничного утолщения.

В сущности самым важным обстоятельством при клишировании аорты является уровень вме­шательства. Ориентиром обычно служит начало

почечных артерий; клипирование аорты ниже Lз является безопасным; пережатие же выше отхождения почечных артерий очень рискованно, так как может вызвать прекращение кровотока в артерии поясничного утол­щения.

Во избежание ишемии спинного мозга при лечении аневризм нисхо­дящей аорты, предложено много приемов: 1) умеренная гипотермия позволяет удвоить время клипирования, но недостаточно защищает от ос­ложнений; 2) временный шунт увеличивает продолжительность вмеша­тельства и устраняет помехи в операционном поле; 3) простой пульси­рующий шунт отводит кровь из левого ушка прямо в бедренную артерию и является наилучшим методом (Borst et coll., 1969).

Несмотря на все эти предосторожности, обширная резекция аневриз­мы, при которой захватываются артерии спинного мозга, может вызвать спинальную ишемию. L. Н. Edmunds и М. J. Forkman в 1966 г. предложили следующий технический прием: задняя стенка аортальной аневризмы, где начинаются межреберные и поясничные артерии, от которых может отхо-

дить артерия поясничного утолщения, сохраняется и подшивается с обра­зованием слепого кармана, который получает кровь либо из аорты, либо-из трансплантата.

После операции по поводу коарктации аортыповреждения спинного мозга наблюдаются очень редко; значительная степень предшествовав­шего стеноза приводит к развитию компенсаторной циркуляции с уста­новлением перетока через передний спинальный путь.

Спинальные осложнения возникают в редких случаях либо при кли-пировании аорты, либо при слабо выраженном стенозе ее, который не вызвал развития эффективной коллатеральной циркуляции, либо при не­обходимости перевязать во время операции несколько межреберных ар­терий.

В заключение, необходимо подчеркнуть, что появление спинальных осложнений при операциях на аорте зависит от ряда факторов.

1. Длительность пережатия аорты у животных (кролика) может со­ставлять 20—30 мин (J. L. Corbirt, 1961). У человека существование эф­фективных продольных спинальных артериальных стволов позволяет «выключать» аортальный кровоток на больший срок. 2. Благоприятным является наличие эффективного пути перетока в магистральных стволах, расположенных снаружи позвоночника, или внутри него через продоль­ные спинальные стволы. 3. Имеет значение состояние артерий у боль­ного: атеросклеротические изменения, спазм, величина артериального давления. 4. Существенным фактом следует считать уровень операции по отношению к месту отхождения артерии поясничного утолщения. Выклю­чение одной или нескольких нижних межреберных артерий увеличивает риск появления осложнений. Опасной зоной считается уровень с ds до L2, особенно слева (см. с. 48). 5. Нельзя не учитывать природу аортального поражения: аневризма, стеноз устья аорты или ее ствола. Спинальные осложнения чаще появляются при хирургической коррекции артериаль­ного ствола, чем при лечении стеноза устья артерий и аневризм аорты, возможно, потому, что в первом случае до вмешательства переток не был развит.