А. сосудистая спинальная недостаточность при падении артериального давления

В главе VII было сказано, что только снижение давления у человека с нормальными артериями не вызывает ишемических нарушений в спин­ном мозге, даже при очень низких цифрах (от 40 до 50 мм рт. ст.). Иногда, наоборот, опасность падения церебрального кровотока появляется даже при давлении 70 мм рт. ст. Если снижение давления сочетается с увеличе­нием сосудистого сопротивления при диффузном артериите, то порог без­опасности повышается, уменьшение кровотока наступает раньше. Внезап­ное падение давления при сосудисто-сердечных коллапсах [случай G. Во-dechtel (1957)], в течение развития инфаркта миокарда [случай К. J. Zulch, L. Madow, В. Alpers, 1949)], при травматическом шоке вызывает ишемию в бедно васкуляризованных зонах. У лиц преклонного возраста значитель­ную роль играет сочетание диффузного атеросклероза с артериальной ги­потонией.

Некоторые критические зоны артериального кровоснабжения спинного мозга, а именно области с меньшей васкуляризацией, обладают особой предрасположенностью к возникновению ишемических изменений при не­достаточном кровотоке. В принципе, как и в головном мозге, эти области, наиболее удаленные от основных магистралей и расположенные в погра­ничной зоне двух бассейнов, являются наиболее ранимыми и повреждаются первыми. Зоны «последнего луга»' первыми страдают при снижении кро­вотока в артериальном стволе (М. Schneider, 1952). В вертикальной плоско­ститеоретически такие критические зоны должны располагаться на грани­це бассейнов, находящихся друг над другом. Ранее указывалось, что Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) установили зону конвергенции верхнего и нижнего бассейнов в оболочечной сети верхней грудной области. На этом уровне, по их мнению, анастомотический путь развит недостаточно.

К. J. Zulch (1954) называет несколько зон, подвергающихся особой опасности: сегмент d4, промежуточный между шейным бассейном, крово­снабжение которого зависит от позвоночной артерии, и грудным, крово­снабжение которого обеспечивается ветвями аорты; сегмент l1 промежу­точный между грудным бассейном и поясничным (см. с. 122). В работе опубликованной в 1962 г., автор пишет: «Я размышлял о возможности ге-модинамических механизмов, изучая схемы питания спинного мозга двумя системами, описанными нейроанатомом Mettler: 1) позвоночной системой и 2) аортальной, граница между которыми проходит через ds—D4... Так как в это время я интересовался проблемой поражения головного мозга в зоне смежного кровоснабжения, у меня возникла мысль, что на уровне спинного мозга могли бы существовать идентичные условия».

С 1957 г. мы постоянно подчеркиваем относительную бедность сосуда­ми средней грудной области на протяжении с 3-го по 8-й сегмент; это яв­ляется причиной наиболее частого возникновения в ней ишемии (см. с. 117).

Вторичные размягчения при острой сосудистой недостаточности дей­ствительно оказываются частыми в средней грудном отделе спинного мозга (рис. 105 и 106). Это подтверждается при анализе руководств по невроло­гии и опубликованных ранее наблюдений. Данные анатомических исследо-

¹ Термин «последний луг» (das letzte Wiese) был предложен в 1950 г. Opitz и Schneider по аналогии с системой орошения полей, где „последний луг" находится в наиболее дефицитных условиях снабжения. Прим. переводчика.

ваний свидетельствуют, что некоторые патологические про­цессы очень часто локализуются преимущественно на уровне средних грудных сегментов. К таким процессам от­носятся нарастающие атеросклеротические стенозы и тром­бозы спинальных артерий, некротический миелит, описан­ный С. Foix и Th. Alajouanine, узелковый периартериит, рентгене- и радиотерапевтические миелопатии. Подобная избирательная локализация, установленная P. Graux, С. Guarri и С1. Guesquiere (1962) при исследовании спин­ного мозга старых людей, позволяет объяснить наблюдав­шиеся в этих случаях незначительные неврологические изменения верхних конечностей, верхней половины туло­вища и частое поражение нижних конечностей и нижней половины туловища.

J. L. Corbin (1961) писал, наоборот, что большая часть спинальных ишемических некрозов расположена в утол­щениях, что реже они обнаруживаются в средней грудной области и исключительно редко в верхнем шейном отделе; по его мнению, ишемия средних грудных сегментов будет компенсироваться перетоком из утолщений, в то время как сами утолщения не могут быть компенсированы кровото­ком из соседних областей.

В поперечной плоскостипограничная зона существует на уровне каждого сегмента, она расположена на стыке центральной и периферической артериальных систем.

Рис. 105. Три артериаль -ных бассей­на спинного мозга и бед­ное артери­альное кро-воснабже -ние в сред­ней грудной области.

Общепринято мнение, что эти две системы почти не­зависимы и имеют мало анастомозов. Многие исследовате­ли описывают близкое расположение этих систем и счита­ют, что зона смежного кровоснабжения, которая является их границей, должна первой реагировать на ишемию. Эта концепция принадлежит К. J. Zulch (1956), который опи­сал центральное размягчение, имеющее форму «каран­даша» и являющееся по локализации одним из самых ча­стых (рис. 107).

J. L. Corbin предполагает, что эта смежная область, на­оборот, имеет привилегированное положение: «Если один из потоков, принимающих участие в ее кровоснабжении, выключается, она первая получает кровь из соседних пото­ков и оказывается таким образом, защищенной». Это поло­жение находится в соответствии с описаниями J. Turnbull et coll. (1966), которые отстаивают существование зоны смежного кровоснабжения двух бассейнов, где перекрыва­ются конечные ветви центральных и периферических арте­рий (см. рис. 97).

Итак, может быть, следует пересмотреть существующие описания смежных бассейнов. Они перекрывают друг друга в пограничной зоне, которая по первоначальным предположениям была ранимой, а оказалась в сущности хорошо защищенной. Самые внутренние волокна перекрещен­ного пирамидного пути, в частности, получают кровь и из центральных, и из периферических артерий и таким образом остаются сохранными при на­рушениях гемодинамики.

Анатомические данные подтверждают это: чаще всего повреждения¹ ограничиваются центром центрального бассейна.

Рис. 106.Локализация и протяженность ишемжческого некроза в артериальном бас­сейне (Corbin, 1961).

а — ишемия среднего грудного отдела может компенсироваться перетоком из утолщений; б— ишемия шейного утолщения; в — ишемия грудного и поясничного отдела с последующим не­крозом; степень ишемии может варьировать в вависимости от наличия нормально функ­ционирующей тонкой поясничной артериальной ветви; г — или ее отсутствие.

Таким образом, существуют две противоположные теории о наиболь­шей ранимости бассейнов и локализации вторичных изменений при общей сосудистой недостаточности.

Сторонники одной теории считают, что чаще поражаются области со слабой васкуляризацией — это средние грудные сегменты в вертикальной плоскости и смежная зона между центральной и периферической артери­альной системой — в поперечной плоскости.

Приверженцывторой гипотезы считают, что наиболее уязвимыми являются зоны, богатые со­судами и функционально очень активные, которые подвергаются наибольшей опасности при уменьше­нии артериального кровотока; в вертикальной пло­скости это шейное и поясничное утолщения, а в поперечной— центральный бассейн, ранимость ко­торых объясняется особой чувствительностью се­рого вещества к аноксии.

Что касается пашей точки зрения, мы излага­ли ее много раз, она заключается в утверждении особой ранимости средних грудных сегментов.

Рис. 107. Размягчение заднего рога и центральное размяг­чение (или размягчение по типу «карандаша» (Zulch, 1954).

Тем не менее мы считаем правильным объяснение частого повреждения утолщений высокой чувствительностью серого вещества к недостатку кис­лорода при уменьшении кровотока. Не вызывает возражений положение о том, что в вертикальной плоскости наиболее частая локализация ишеми-ческих повреждений обнаруживается в центральном бассейне; объяснение этому можно найти в следующих фактах: 1) промежуточная зона между центральным и периферическим бассейнами защищена перекрытиями этих бассейнов; 2) периферическая система компенсируется перимедуллярной сетью; сосудистая недостаточность в центральном бассейне может быть компенсирована только выше- и нижележащими артериями этой системы без участия периферической сети, что обусловливает особую ранимость этого отдела.