Средства, применяемые при мигрени

Мигрень проявляется периодическими приступами односторонней пульси­рующей головной боли (продолжительностью в среднем от 4 до 72 ч), при этом могут возникать тошнота, рвота, зрительные и слуховые нарушения и другие ха­рактерные симптомы. Приступы могут повторяться в течение многих лет с пери­одичностью 1-4 раза в мес. Заболевание связывают с нарушением регуляции тонуса сосудов мозга, природа заболевания до конца остается невыясненной. По­лучены данные о роли серотонинергической системы в патогенезе мигрени.

Для устранения боли при приступах мигрени применяют неопиоидные аналь­гетики (ацетаминофен), а также ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и неко­торые другие НПВС. Из веществ, влияющих на мозговое кровообращение, для купирования острых приступов мигрени используют суматриптан и алкалоиды спорыньи.

Суматриптан (Имигран) - синтетическое производное триптамина, се­лективный агонист центральных серотониновых 5-НТ_ш-рецепторов, локали­зованных преимущественно в сосудах головного мозга; со стимуляцией этих рецепторов связывают вазоконстрикторное действие препарата в отношении со­судов мозга.

Суматриптан уменьшает чрезмерную пульсацию мозговых сосудов и связан­ную с этим головную боль. Кроме того, стимулируя пресинаптические серотони-новые рецепторы, суматриптан уменьшает высвобождение вещества Р, с чем так­же может быть связано уменьшение болевых ощущений.

Используется для купирования приступов мигрени, в особенности у больных, не реагирующих на ненаркотические анальгетики. Препарат вводят внутрь, под­кожно и интраназально. Биодоступность при введении внутрь составляет 14%, эффект развивается через 30 мин, при подкожном введении - через 10 мин, про­должительность действия — около 12 ч.

Суматриптан может вызвать спазм коронарных сосудов, в связи с чем его не рекомендуется назначать при ишемической болезни сердца. Из других побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, нарушение вкуса, головокружение, утом­ляемость. Противопоказан при заболеваниях печени, беременности и лактации, в детском (до 18 лет) и пожилом (старше 65 лет) возрасте.

Для купирования приступов мигрени применяются алкалоиды спорыньи (эр-готамин) и их дигидрированные производные (дигидроэрготамин). Дигидроэр-готамина мезилат (Дигидергот) стимулирует серотониновые рецепторы, в особен­ности 5-НТ_ш-рецепторы, используется в виде назального спрея для быстрого купирования приступа мигрени. Для устранения рвоты, возникающей при миг­рени, назначают противорвотные средства (метоклорпрамид). Для профилакти­ки приступов мигрени применяют антагонист серотониновых 5-НТ₂-рецепторов

метисергид, а также |β-адреноблокаторы (пропранолол), трициклические анти­депрессанты (амитриптилин), противоэпилептические средства (карбамазепин, клоназепам).

Взаимодействие средств, применяемых при нарушении мозгового кровообращения, с другими лекарственными средствами

Средства, приме­няемые при нару­шениях мозгового кровообращения	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Нимодипин	Циметидин Индометацин и другие НПВС β-Адреноблокаторы Симпатолитики	Замедление метаболизма нимодипина Потенцирование гипотензивного эф­фекта
Циннаризин	Аминогликозиды Цефалоспорины Фуросемид	Увеличение риска развития хроничес­кой почечной недостаточности
Спирт этиловый Средства, угнетающие ЦНС	Потенцирование угнетающего дейст­вия на ЦНС
Ноотропы Антигипертензивные средства	Усиление эффекта
Средства, повышающие артери­альное давление	Ослабление гипертензивного эффекта
Ницерголин	Гипотензивные, антипсихоти­ческие средства, анксиолитики	Потенцирование гипотензивного эф­фекта
Антацидные средства, холести-рамин	Замедление всасывания ницерголина
Пентоксифиллин	Гипотензивные средства Гепарин, фибринолитические и гипогликемические средства	Потенцирование эффектов взаимо­действующих препаратов

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торго­вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Нимодипин (Nimodipinum)	Бреинал, Дилцерен, Немотан, Нимотоп	Таблетки по 0,03 г в упа­ковке по 20, 50 и 100 шт. Раствор 0,02% для инфу-зий во флаконах по 50 мл	Препарат принимают натощак (за 30—40 мин до приема пищи), запивая 100-200 мл воды
Циннаризин (Cinnarizinum)	Стугерон, Цинарин	Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,75 г в упаковке по 50 шт.; капсулы по 0,75 г (стугерон форте) в упаковке по 20 и 60 шт.; раствор 7,5% во флаконах по 20 мл	Строго соблюдать время приема препарата. Препарат принима­ется после еды, обычно по 1 таб­летке или капсуле 3 раза в день. В первые дни возможен седатив-ный эффект

Окончание таблицы

Ницерголин (Nicergolinum)	Сермион	Таблетки по 0,005 г, таб­летки, покрытые оболоч­кой, по 0,01 и 0,03 г	Строго соблюдать время приема препарата. Таблетки принимают 3 раза в день за 1 ч до еды в тече­ние 2 мес.
Суматриптан (Sumatriptanum)	Имигран	Таблетки по 0,05 и 0,1 г	Принимать только во время при­ступа
Винпоцетин (Vinpocetinum)	Кавинтон Бравинтон	Таблетки по 0,005 г в упа­ковке по 50 шт.; раствор 0,5% в ампулах по 2 мл	Соблюдать время приема. При­нимать по 1 таблетке 3 раза в день за 40—60 мин до еды
Пентоксифиллин (Pentoxy-phyllinum)	Агапурин Трентал	Таблетки и драже по 0,1, 0,1 и 0,4; таблетки ретард по 0,4 и 0,6 г; раствор 2% в ампулах по 5 мл	Принимать во время еды по 1 таблетке, не разжевывая, 3 раза вдень, запивая 100—200 мл воды

Глава 24.

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ УРОВЕНЬ АТЕРОГЕННЫХ ЛИПОПРОТЕИНОВ (ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Средства, снижающие повышенный уровень атерогенных липопротеинов (ЛП) в плазме крови, применяются с целью предупреждения прогрессирования ате-росклеротического процесса.

По определению Комитета экспертов ВОЗ, атеросклероз - это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая в себя накопление липи-дов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосуди­стой стенки. При атеросклерозе поражаются сосуды эластического и мышечно-эластического типа (аорта, сосуды головного мозга, коронарные сосуды сердца), реже сосуды нижних конечностей.

Отмечена прямая зависимость между повышением уровня общего холестери­на (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворот­ке крови и смертностью от сердечно-сосудистой патологии.

Холестерин является важным для организма стеролом, так как входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В организме холестерин в основном синтезируется в печени, а также час­тично поступает с пищей. Триглицериды используются в организме как источ­ник энергии. Холестерин и триглицериды относятся к высоколипофильным со­единениям, поэтому в крови циркулируют в комплексе с полярными липидами и аполипопротеинами, образуя липопротеины. В табл. 24.1. представлены сведе­ния об основных липопротеинах плазмы крови.

ЛПОНП образуются в печени, содержат 10—15% ХС и обогащены триглице-ридами. Под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудистой стенки часть триглицеридов ЛПОНП расщепляется и они превращаются в ЛППП, которые за­тем подвергаются липолизу и превращаются в ЛПНП. ЛПНП содержат порядка 55% ХС и являются основными переносчиками ХС из плазмы крови в перифе-

Таблица 24.1.Основные липопротеины плазмы крови

Липопротеины (ЛП)	Липидный состав	Апопротеины	Роль липопротеинов в организме
Хиломикроны (ХМ)	Холестерин - 2-7% Триглицериды — 80-95% Фосфолипиды - 3-9%	Апо А Апо В-48 Апо С Апо Е	Выполняют транспортные функции в отношении экзогенных триглице-ридов. Под действием липопротеин-липазы эндотелия сосудов триглице­риды хиломикронов распадаются, высвобождая жирные кислоты и гли­церин. Ремнанты хиломикронов, со­держащие холестерин, связываются с печеночными ЛП-рецепторами и катаболизируются в печени
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)	Холестерин - 10-15% Триглицериды - 55% Фосфолипиды - 10-20%	Апо В-100 Апо Е Апо С	Обладают атерогенной активностью. Включают главным образом эндо­генные триглицериды, которые час­тично расщепляются под действием липопротеинлипазы эндотелия со­судов, при этом происходит превра­щение ЛПОНП в ЛППП
Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП)	Холестерин — 20-40% Триглицериды - 20-50% Фосфолипиды - 15-25%	Апо В-100 Апо Е	Нестойкие липопротеины, подвер­гаются липолизу и быстро переходят в ЛПНП, обладают атерогенной ак­тивностью
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП)	Холестерин — 55% Триглицериды - 5-15% Фосфолипиды - 20-25%	Апо-(а) Апо В-100	Ведущая роль в развитии атероскле­роза, так как ЛПНП являются основ­ными переносчиками холестерина из плазмы крови к периферическим тканям
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)	Холестерин - 15-25% Триглицериды - 5-10% Фосфолипиды —20-30%	Апо А Апо А1, меньше Апо С и Апо Е	Осуществляют транспорт холестери­на из периферических тканей в пе­чень, где холестерин передается в ЛПОНП, являются антиатерогенными

рические ткани. ЛПНП связываются со специфическими ЛПНП-рецепторами на поверхности клеток, после чего происходит эндоцитоз липопротеинов (рис. 24.1).

При гиперлипопротеинемии ЛПНП и их предшественники (ЛППП и ЛПОНП) могут быть атерогенными. ЛПНП проникают в интиму сосудов. Макрофаги спо­собны вызывать окислительную модификацию ЛПНП за счет генерирования ак­тивных форм кислорода, что приводит к резкому повышению атерогенности ЛПНП. Макрофаги поглощают окисленные формы ЛПНП, и это приводит к об­разованию «пенистых» клеток (макрофагов с накопленными в них эфирами хо­лестерина, что придает их цитоплазме вид пены). Распадаясь, «пенистые» клетки способствуют образованию атеросклеротической бляшки.

Самыми мелкими частицами из всех липопротеинов являются ЛПВП, кото­рые содержат 15-25% ХС. ЛПВП играют важную роль в транспорте ХС из тканей в печень, где происходит катаболизм ХС. Поскольку ЛПВП транспортируют

избыток холестерина из интимы сосудистой стенки, эти липопротеины обладают антиатерогенной активностью. Кроме того, ЛПВП уменьшают липемию, возни­кающую после приема пищи, защищают ЛПНП от перекисного окисления и та­ким образом угнетают захват ЛПНП макрофагами, что тормозит атерогенез.

В патогенезе атеросклероза важное значение имеет увеличение содержания атерогенных липопротеинов. С повышением уровня отдельных липопротеинов связаны следующие типы гиперлипопротеинемий (табл. 24.2).

Таблица 24.2.Характеристика гиперлипопротеинемий

Типы гиперлипопротеинемий	Повышенный уровень липопротеинов
I	Хиломикроны
На	ЛПНП
lib	ЛПНП + ЛПОНП
III	лппп
IV	ЛПОНП
V	Хиломикроны + ЛПОНП

Для снижения риска прогрессирования атеросклероза необходимо использо­вать лекарственные средства, снижающие в плазме крови уровень атерогенных и повышающих уровень антиатерогенных липопротеинов.

Антигиперлипопротеинемические (гиполипидемические) средства, с помощью которых возможна коррекция липидного обмена при атеросклерозе, классифи­цируются следующим образом:

- ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);

- секвестранты желчных кислот;

- препараты никотиновой кислоты;

- производные фиброевой кислоты (фибраты).