Лечебная процедура или научный эксперимент?

Сейчас, как я уже сказал, много пишут об этой опера­ции. Справедливо говорится, что это выдающееся научное достижение. Но, как почти всегда, когда в области меди­цины делается какой-то круп­ный шаг, отчетливо вырисовы­ваются некоторые этические проблемы. Я обратил внимание на такую интересную деталь. Сообщается, что первые два пациента будут оперированы бесплатно, хотя операция стоит больших денег. Одна только установка сердца — свыше тридцати тысяч долларов. Из этого сообщения читатель может сделать вывод, что данная операция больше нужна хирургам, чем больному, то есть это скорее научный эксперимент, чем лечебная процедура.

Л. БОКЕРИЯ.Ни один больной не согласится на операцию, если не получит каких-то гарантий. Эксперимент ли это? Конечно, в некоторой степени эксперимент. Но можно ли на него смотреть с такой, я бы сказал, оскорбительной для врачей точки зрения, что они занимаются этим ради собственного удовольствия? Я думаю, что это делается в первую очередь для прогресса всей медицины в целом.

Не надо забывать, что первый человек, которому пересадили сердце, прожил 18 дней, а сейчас есть больные, которые живут с пересаженным сердцем более 10 лет. Это все люди, которые были прикованы к постели и должны были умереть. Значит, операция, которой был подвергнут первый пациент – Ваканский, сейчас представляется оправданной.

О. МОРОЗ.Мне кажется, в этом деле есть две стороны: так сказать, интересы всего человечества (им служит прогресс науки) и интересы одного человека, которого оперируют. Вот мне и хотелось бы знать, как тут соотносятся те и другие.

Л. БОКЕРИЯ.Что такое эксперимент в хирургии? В нашем институте мы делаем операции, которые фактически являются экспериментом. Допустим, мы сейчас начали оперировать проводящую систему сердца. Мы подошли к этому постепенно, опираясь на опыт института во всех остальных областях. В результате с самого начало можно было рассчитывать на успех. Но мы говорим сегодня об операциях, к которым приходят не путем медленного накопления знаний и опыта, а о таких, которые означают новое направление в хирургии. К ним как раз и относится искусственное сердце…

Я боюсь, чтобы тут не вышло недопонимания… Словом «эксперимент», как его понимаю я, хирург, который провел всю жизнь у постели больного и за операционным столом, - это одно. А как его может понять неискушенный и неосведомленный читатель – совсем другое. Такой читатель, едва услышав это слово, может сказать: «А-а-а, экспериментируете на человеке!» Это оскорбляет врача.

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Я вас прекрасно понимаю. Но я лично не боюсь этого слова, я убежден, что специалист име­ет право на эксперимент, без этого нельзя двигаться вперед. В сущности, мы все экспериментируем. Скажем, строим десятки городов. Иногда строим неудачно. Каждый город — это эксперимент. Один, два, десять неудачных эксперимен­тальных городов, и только одиннадцатый — удачный, как итог эксперимента и вывод из него. Каждая наша статья — это эксперимент на умах и душах миллионов читателей. И не всегда удачный эксперимент. К нам обращаются люди за советом по поводу своих личных дел, а когда мы даем такие советы — это всегда
эксперимент. Мы не можем полностью отвечать за его результат. Поэтому эксперимент ученого-хирурга не представляет, на мой взгляд, чего-то из ряда вон выходящего. Другое дело, что хирург должен быть предельно острожным.

С. ДЯЧЕНКО. Скажите, пожалуйста, сколько проживет Барни Кларк, по вашему мнению?

Л. БОКЕРИЯ. Не знаю. Они сами не знают. Но следующий больной может прожить гораздо дольше.

В. ПЕКЕЛИС.Медицинская наука в лице этих экспериментаторов не побоялась шагнуть на много лет вперед. Сделан довольно примитивный протез, созданы примитивные условия для жизни, и вероятность ус­пеха мизерная, но ведь никто не требовал, чтобы первый моторный самолет, продержавшийся в воздухе всего 59 се­кунд, сразу сделал мертвую петлю. И перелеты вокруг земного шара. Надо с чего-то на­чинать…

М. ЧЕРНОЛУССКИЙ.Надо учитывать, что у Б. Кларка не было выбора: или смерть, или эта операция. И врачи поступили гуманно, предложив ему эту операцию.

О. МОРОЗ. Яхочу все-таки поставить два вопроса «ребром». Используется ли этот человек, Барни Кларк, как своего рода лабораторная модель? И допустимо ли использовать человека в таком качестве?

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Я думаю, что в какой-то мере он так используется. Это делается во имя человечества. Пациент, естественно, понимал, на что идет. Я считаю, что он посту­пил в высшей степени гуман­но и благородно, дав согласие на эту операцию. Аналогич­ные случаи встречаются до­вольно часто... Взятьхотя бы
полеты первых космонавтов. Была ли у нас полная уверенность, что человек вынесет эти полеты?

О. МОРОЗ.Вы считаете, он пошел на это не ради жизни, а ради науки?

Л. ЖУХОВИЦКИЙ. Вконце концов, когда Ален Бомбар плыл через океан, разве это не был эксперимент на человеке? А когда люди лезут на Эверест?

В. ПЕКЕЛИС.Неважно, ра­ди чего он пошел на эту опе­рацию — ради сохранения жизни или ради науки. В лю­бом случае он поступил гу­манно, благородно. Точно так же можно оценить и действия врачей.

О. МОРОЗ.Яслышал, что обычная планируемая схема подобных экспериментов тако­ва: на какое-то время вжив­ляется искусственное сердце, потом, при подходящем доно­ре, делается трансплантация «живого» сердца. Насколько известно, эта группа не получила разрешения на последующую пересадку. Значит, опять таки возникает мысль, что это эксперимент с уклоном в науку, а не лечение.

В. ПЕКЕЛИС.Правильно, это чисто научный экспери­мент.

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Но ведь он же был обречен...

Я. ГОЛОВАНОВ.Пекелис сказал совершенно точно: надо к этому относиться, как к полету братьев Райт. Техника довольно несовершенная... Когда аппарат разобьется, не­известно... Но надо, чтобы кто-то полетел первым. Так и здесь: надо, чтобы кто-то хотя бы один день, хотя бы один час прожил с этим искусствен­ным сердцем!

О. МОРОЗ. Братья Райт при­нимали решение в отношении себя, а здесь принимаются ре­шения в отношении другого человека...

В. ПЕКЕЛИС. Ничего подобного, он дал согласие, подписал контракт...

О. МОРОЗ. Мы не знаем точно условий этого контракта. Следовательно, мы не зна­ем, что именно побудило его к этому.

С. ДЯЧЕНКО. Б. Кларк — несомненно, лабораторная мо­дель. Но дело в том, что многим людям в разное время приходится играть эту роль. Как, например, вводится в употребление новое лекарство или какой-то лечебный метод?

В. ПЕКЕЛИС. Ну почему? Ведь проводятся эксперименты на животных...

С. ДЯЧЕНКО. Не все бо­лезни можно моделировать на
животных...

В. ПЕКЕЛИС. Все равно су­ществует целая система апро­бации — до того момента, как средство или метод будут ис­пользованы для лечения людей.

О. МОРОЗ. Мне кажется, что здесь все-таки не решена основная этическая проблема: у хирургов нет четких крите­риев, при каких условиях они могут делать первую операцию на человеке. Должна быть ка­кая-то методика расчета успеш­ности операции, определение, что такое успешность, и дол­жен быть контроль со стороны общества, а не только неких административных органов и специалистов. Сейчас же со­вершенно не ясно, на основа­нии каких соображений эта операция была сделана именно в декабре 1982 года, а не раньше и не позже. Ни в од­ной из публикаций об этом не говорится вразумительно.

Все сказанное относится не только к такой уникальной, ре­волюционной операции, как пересадка искусственного серд­ца, но, видимо, к любой новой операции.

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Я думаю, что никогда не будет достаточно точной методики по опре­делению вероятности успеха. Кто, кроме самого хирурга, может сказать, сколько шансов, что он успешно проведет эту операцию?

В. ПЕКЕЛИС.Практически любой процесс моделируется, хотя бы приблизительно, отда­ленно, но моделируется. Мож­но смоделировать и операцию с искусственным сердцем. И вычислить вероятность успеха. В киевском Институте кибернетики, например, создана автоматизированная система диагностики и выбора метода ле­чения. В долговременную компьютерную память закладывается множество историй болезни и с помощью опреде­ленной методики устанавливается: такая-то группа операций будет успешна, такая-то менее успешна...

О. МОРОЗ.Я хочу сказать только о том, что надо относиться осторожно к экспериментам на людях, даже если они делаются ради прогресса науки.

В. ШУМАКОВ.Та операция, о которой мы говорим, - не первая в истории медицины, хотя в большинстве органов печати дело преподносится именно так. В действительности первые две операции пересадки искусственного сердца человеку несколько лет назад осуществил известный американский хирург Дентон Кули. Каждую из них он рассматривал как первый этап двухэтапной операции: сначала - подсадка искусственного сердца, потом, когда будет найден подходящий донор, то есть человек, погибший в какой-то катастрофе, - пересадка «живого» сердца, взятого у этого донора. Промежуток между первым и вторым этапом составлял два – три дня. К сожалению, оба больных погибли через короткое время после трансплантации «живого» сердца.

Что касается той группы, ко­торая осуществила сейчас опе­рацию подсадки искусственно­го сердца, она, насколько я знаю, действительно не пред­полагает осуществлять пересадку этому больному сердца донора. Это означает, что у него нет перспективы на длительную жизнь. В лучшем слу­чае он проживет, по-видимому, несколько месяцев.

О. МОРОЗ. На чем основан такой прогноз?

В. ШУМАКОВ. На результа­тах опытов с животными. Сейчас просто нет искусственного сердца, которое работало бы годы.

О. МОРОЗ. Какой подход вы считаете более правильным — Кули или Де Вриса?

В. ШУМАКОВ. Мы в нашем институте сторонники двухэтапной схемы. Понимаете, в чем дело: окончательного ре­шения проблемы искусственно­го сердца можно ожидать че­рез 15—20 лет. Я имею в виду, что примерно через такой срок, надо полагать, будет соз­дано полностью вживляемое искусственное сердце, способ­ное работать годы. Пока же его нет, пока в целом более надежным представляется «жи­вое» сердце донора, следует на конечном этапе операции использовать именно его. Этого требуют интересы больного.

Проблема выбора.

О. МОРОЗ. Как вы считаете, станет ли когда-нибудь подсадка искусственного сердца более или менее обычной ле­чебной процедурой?

В. ШУМАКОВ. Я думаю, что это произойдет самое позднее в начале следующего столе­тия. По-видимому, к этому времени такая операция будет осуществляться в клинике, хотя, быть может, не очень ши­роко.

Г. ГУРЕВИЧ. Я хочу высказать свое мнение насчет неко­торых аспектов всех этих операций. Надо ли трудиться над тем, чтобы продлевать жизнь тяжелым больным – сердечникам, таким, как Б. Клар? Разумеется, надо, тут нет вопроса. Вопрос возникает на следующем этапе. Каким путем их спасать? Я думаю, что, в общем-то, бесперспективна пересадка живого сердца…

Л. БОКЕРИЯ.Ну почему же? Сейчас примерно для пя­тидесяти пяти процентов лю­дей, которым делается такая операция, есть гарантия, что они проживут до трех лет. Около 40 процентов должны прожить до пяти лет. Так что для этих людей пересадка сердца в каком-то смысле — спасение.

Г. ГУРЕВИЧ. Она беспер­спективна не с научной, а с этической точки зрения. Есть в этом деле что-то неприятное:
вот кто-то ходит, говорит, ест, спит, а его сердца или почек ждут не дождутся там, в хирургической клинике. Вторая неприятная вещь: орган для пересадки нужно взять как можно быстрее после смерти человека. Таким образом, врачи, спасая одного, всегда, хотя бы
краешком сознания, будут при этом уже помышлять о другом. Наконец, третье — то о чем уже было сказано: кому делать операцию? Сердец всег­да будет мало, так что выбор неизбежен. Но такой выбор обычно порождает почти не­преодолимые трудности, ибо критерии предпочтения (не ме­дицинские, а обычные, человеческие) совершенно не ясны.

Что касается пересадки искусственного сердца, она у меня не вызывает ничего, кроме глубокого одобрения и жела­ния всячески это дело пропа­гандировать. Правда, я пони­маю, какие технические трудно­сти здесь возникают: ведь ап­парат, заменяющий «живое» сердце, должен быть необыкновенно надежен, едва ли не надежней, чем любое из суще­ствующих технических устройств. Малейшая неисправ­ность, брак ведет к гибели че­ловека.

И еще одно: как бы ни со­вершенствовали искусственное сердце, у него есть существенный недостаток по сравнению с живым. Живое — орган саморемонтирующийся.

Так что искусственное серд­це, на мой взгляд, в основном выдвигает проблемы технические, а не этические.

О. МОРОЗ. Вы сказали, что «живых» сердец для пересадки всегда будет недостаточно. Но ведь искусственных сердец — тоже. Вернее, возможностей провести соответствующую операцию. Так что и здесь мы не избежим проблемы выбора, этической проблемы...

В. ЩЕРБАКОВ. Мне кажется, оправданным с точки зрения общества является такойподход к проблеме искусствен­ных органов человека, когда учитывается социальная ценность кандидата на операцию. Но это, очевидно, возможно лишь в обществе будущего, каким мы его себе представляем.

А. РУСОВ. Я категорически с этим не согласен. Такой под­ход был бы поистине страшен.

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Представим себе такую ситуацию: районная больница. Допустим, в хирургическом отделении 15 коек. Вдруг случится так, что нуждающихся в срочной операции 20 или 30: кому ее делают, а кому — нет? Мне скажут: надо делать наибо­лее ценным людям. Кому же? В первую очередь механи­заторам. Ну, а если человек занимается прополкой? Тогда — нет? То есть в принципе со­вершении негуманный подход.

В. ЩЕРБАКОВ. Какой же критерии вы предлагаете?

Л. ЖУХОВИЦКИЙ.Существует инструмент, проверенный веками развития цивилизации. Это человеческая совесть. Я считаю, что совесть того же хирурга гораздо надежнее, чем любая математическая формула ценности, которую можно будет выработать.

В.ЩЕРБАКОВ. Совесть необходима во всяком деле, но
вы думаете, любой хирург откажется сделать операцию своему ребенку и сделает ее вашему?

В. ПЕКЕЛИС. Что ж, мы знаем такие примеры.

В. ЩЕРБАКОВ. Мы знаем всякие примеры, наставить по­добные дилеммы перед рядо­вым хирургом мы не вправе. Я все же считаю самым спра­ведливым критерием социаль­ную ценность человека.

Л. ЖУХОВИЦКИЙ. А что это такое?

В. ЩЕРБАКОВ. Талант, ра­ботоспособность, нужность людям, обществу... В примере Жуховицкого с механизаторами используются совсем не критерии социальной ценности: ведь с точки зрения общества нет ненужных или маловажных профессий…

С. ДЯЧЕНКО. Я уверен, что критерии должны быть только медицинские — кому, операция нужнее.

В. ЩЕРБАКОВ. Представьте себе: медицинским критериям удовлетворяет множество людей, а сердце одно — кому эго поставить? Медицинские критерии — это условие необходимое, но недостаточное.

С. ДЯЧЕНКО. Ваш подход примыкает кподходу, который пропагандировала евгеника: продолжить человеческий род лишь за счет лучших людей. Если вы будете спасать в первую очередь лучших людей, вы, по сути дела, будете преследовать ту же цель. Сейчас в США, как известно, создан банк спермы лауреатов Нобелевской премии…

В. ШЕРБАКОВ.Критерии социальные как раз противоположны тем, что выдвигает евгеника.

В. ШУМАКОВ.Проблема вы­бора постоянно возникает и сегодня. Например, людей, нуждающихся в пересадке поч­ки, намного больше, чем возможностей сделать эту операцию. Так что искусственное сердце ничего принципиально нового с собой не принесет.

М. ЧЕРНОЛУССКИЙ. По-моему, основная проблема выбора заключается в другом: что делать и чего не делать в науке, что делать в первую, что во вторую, что в третью очередь...

Когда в не столь давние времена впервые заговорили о возможности трансплантаций, причем не просто тканей или какого-либо второстепенного органа, а самого сердца, то это поражало воображение.

Возможность же замены живо­го сердца искусственным просто казалась чистейшей фантастикой. И вот фантастика ста­новится реальностью! Конечно, это огромное достижение современной медицины и науки вообще.

Но вот что любопытно. Отклики мировой прессы на это событие достаточно сдержанны. «Не удивляйтесь, — говорят мне, — ведь неизвестно, насколько успешной в конце концов окажется операция».
Может быть, действительно все дело в этом. Однако, я думаю, есть и другие причины такого осторожного отношения. Человечество в наш век потрясают глобальные проблемы — сохранение мира, борьба с голо­дом, безработица. Известно, что на нашей планете от голода и инфекционных болезней ежедневно умирают до 40 000 детей. Они нуждаются не в искусственном сердце, а в куске хлеба и элементарной медицинской помощи.

В. ПЕКЕЛИС. Если следовать вашей логике, тогда нуж­но вообще отказаться от всякого научного прогресса - дотех пор пока не будут решены все глобальные проблемы. Но вы забываете, что этот прогресс наряду с другими факторами и дает надежду на их решение, хотя некоторые из этих проблем он усугубляет...

М. ЧЕРНОЛУССКИЙ. Все-таки я не понимаю, как можно не волноваться, слыша, эту цифру — 40 000 детей. И если сейчас кто-то говорит о преждевременности таких операций, как имплантация искусственного сердца, то это вовсе не потому, что хочет умалить их значение. Сами по себе они достойны восхище­ния. Но все это следует рассматривать в более широком социальном плане.

Я. ГОЛОВАНОВ. Еще одна проблема выбора: что для нас важнее – спасти жизнь одному человеку, пересадив ему искусственное сердце, или же десяткам людей, использовав для этого менее дорогостоящие средства. Давайте рассуждать по аналогии. Может ли сегодняшнее состояние космонавтики позволить нам построить на Луне обсерваторию, которая в идеальных условиях отсутствия атмосферы будет помогать нам исследовать Вселенную? Может. Но мы понимаем: пока что говорить о такой обсерватории рано. То же самое, насколько я себе представляю, происходит с искусственным сердцем. Как научную проблему это надо разрабатывать, но при этом соразмерять отпускаемые силы и средства с тем, что отпускается на решение других более насущных, проблем медицинской науки и здравоохранения.

А. БОКЕРИЯ.Действительно, в здравоохранении и медицинской науке есть много вопросов, которые в тысячу раз важнее, чем одна опера­ция с использованием искус­ственного сердца или, допу­стим, операция пересадки сердца и легких. Это вопросы организации, планирования, финансирования, в частности, сердечно-сосудистой хирургии.

В то же время я совершен­но не за то, чтобы задерживать прогресс в какой-либо области. Разве можно ставить разработку научных проблем так: сколько людей нуждаются в пересадке сердца? Да сколь­ко бы ни нуждались — дело не в этом. Дело в том, что сейчас
нужно разрабатывать эту научную проблему. Нельзя тормозить научный прогресс.