Инвагинационные сосудистые швы.

Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем - периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис.112).

Преимущества шва Соловьева:

- способ технически прост;

- не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;

- позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева:

- значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;

- высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.

1)

2)

3)

Рис.112. Шов Соловьева.

1 – наложение швов; 2 – формирование «манжетки»;

3 – инвагинация «манжетки»

Разновидностью сосудистого шва является шов Карреля (рис.113), относящийся к классическому циркулярному шву. Однако этот шов имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Шов накладывают по способу Карреля:

- вначале артерию прошивают тремя узловыми швами - держалками на равном расстоянии друг от друга;

- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейной формы;

- накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;

- после прошивания каждой 1/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;

- расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;

- место вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.

Рис.113. Техника сосудистого шва по Каррелю.

1 - края сосуда сближены тремя фиксационными швами;

2 - сшивание сосуда непрерывным обвивным швом;

3 - сшивание сосуда узловыми швами.

Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис.114).

Рис.114. Сосудистый шов по Горслею.

11.3 МЕХАНИЧЕСКИЕ ШВЫ.

Швы с применением конструкций и протезов.

Метод Пайра - в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно применение канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненным достоинством метода является простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Соединение концов сосуда с помощью колец Донецкого - оригинальная модификация протезного метода (рис.115). Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и из него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела. Этот механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: он позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат.

Рис.115. Сосудистый шов с помощью колец Д.А.Донецкого. 1 – конец сосуда проведен в кольцо; 2 – отбортованный конец сосуда пронизан острыми шипами кольца; 3 – отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; 4 - шипы придавливают к кольцу и этим герметически соединяют стенки сосудов.

Аппаратный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

Для механического сшивания кровеносных сосудов используется сосудосшивающий аппарат Гудова (рис.116).

Рис.116. Сосудосшивающий аппарат Гудова.

1 - отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками;

2 – две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение; 3 – общий вид аппарата.

Аппарат состоит из двух половин – скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают на затвор аппарата – происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение этого аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон.

Глава 12 ШОВ НЕРВА.

Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности.

Показания:

- невролиз;

- шов нерва или нейрорафия;

- резекция невромы;

- операции при больших дефектах периферических нервов;

- нейротомия.

Требования:

- использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0);

- перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих;

- первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.

Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные.

Целесообразнее применять рассасывающиеся материалы.

Этапы наложения шва на нервы:

- обнажение нерва;

- невролиз;

- осмотр и определение границ резекции нерва;

- мобилизация концов нерва и подготовка ложа;

- резекция поврежденных участков нервного ствола;

- наложение эпиневральных швов;

- закрытие раны и иммобилизация конечности.

Классификация.

По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов (рис.117) - один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва. Этот шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы.

Рис.117. Виды эпиневральных швов: 1 – узловой шов Полянцева

Рис.117 (продолжение). 2 – П-образный шов Нажотта;

а – наложены швы-держалки; б – сопоставление концов

нервов; в – промежуточные швы; г – ушивание передней

полукружности нерва.

Периневральный шов - восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальной регенерации нервных волокон. Нерв выделяют, как при

наложение эпиневрального шва (рис.118). Удаляют эпиневрии на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрии рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.

Рис.118. Схема наложения эпиневрального шва:

1 - отделение эпиневрия на 5-8 мм с обоих концов;

2 – прошивание узловым швом

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ.

Выберите один правильный ответ:

1) К сосудистому шву предъявляются все требования, кроме:

А. атравматичности

Б. герметичности

В.профилактики нарушения тока крови

Г. профилактики сужения просвета сосуда

Д. профилактики нарушения разволокнения

мышечного слоя стенки сосуда

2)При выполнения сосудистого циркулярного шва по Каррелю накладывают швы-держалки в количестве:

А. одной

Б. двух

В. трех

Г. четырех

Д. швы-держалки не накладывают

3) При сшивании концов пищевода проведение иглы через все слои производится под углом к ране:

А. меньше 90°

Б. больше 90°

В. 90°

Г. не имеет значения

4) При сшивании стенок желудка проведение иглы через все слои производиться под углом к ране:

А. меньше 90°

Б. больше 90°

В. 90°

Г. не имеет значения

5) При сшивании стенок тонкой или толстой кишок проведение иглы через все слои производиться под углом к ране:

А. меньше 90 град.

Б. больше 90 град.

В.90 град.

Г. не имеет значения

6) Для наложения непрерывного кишечного шва, как правило, применяется:

А. шелк

Б. капрон

В. кетгут

Г. металлические скрепки

Д. конский волос

7) Срастание серозной оболочки происходит:

А. через 12 часов

Б. через 24 часа

В. через 36 часов

Г. через 7 суток

Д. более 7 суток

8) Герметичность кишечного анастомоза обеспечивает наложение швов на:

А. серозно-мышечный футляр

Б. слизисто-подслизистый футляр

9) Соединять серозные поверхности при наложении кишечного шва предложил:

А. Черни

Б. Ламбер

В. Н.И. Пирогов

Г. Шмиден

Д. И.Д Кирпатовский

10) Прошивать все оболочки при наложении кишечного шва предложил:

А. Пеан

Б. Бильрот

В. Альберт

Г. Жели

Д. Вольфлер

11) Двухрядный шов используется при операциях на:

А. желудке

Б. двенадцатиперстной кишке

В. тонкой кишке - толстой кишке

Г. всех вышеперечисленных органах

12) Трехрядный шов применяется при операциях на:

А. желудке

Б. двенадцатиперстной кишке

В. тонкой кишке

Г. толстой кишке

Д. всех перечисленных органах

13) Срастание слизисто-подслизистого футляра происходит:

А. через 1 сутки

Б. через 7-10 суток

В. через 20 дней

Г. через 1 месяц

Д. более 1 месяца

14) При ушивании прободной язвы желудка в первый ряд швов захватывают:

А. слизисто-подслизистые слои

Б. серозно-мышечно-подслизистые слои поперечно к

оси желудка

В. серозно-мышечные слои продольно к оси желудка

Г. серозно-мышечные слои поперечно к оси желудка

Д. все слои поперечно к оси желудка

15) При ушивании прободной язвы желудка во второй ряд швов захватывают:

А. все слои

Б. все слои с подведением сальника на ножке

В. серозно-мышечные слои с подведением сальника на

ножке

Г. второй ряд не накладывают

Д. серозно-мышечные слои с подшиванием свободного

лоскута сальника

16) При множественных близкорасположенных ранах петли тощей кишки целесообразно выполнить:

А. зашивание каждой раны однорядным кишечным швом (Ламбера или Бира)

Б. зашивание каждой раны двухрядным кишечным швом (Шмиден + Ламбер или Жели + Ламбер)

В. экономную резекцию кишки в пределах ранения

Г. обширную резекцию кишки с захватом не менее 20 см приводящего и 20 см отводящего концов

Д. обширную резекцию кишка с захватом не менее 20 см приводящего и 10 см отводящего концов

17) При точечной (колотой) проникающей ране тонкой кишки необходимо выполнить:

А. наложение одного ряда отдельных узловых серозно - мышечных швов

Б. наложение серозно-мышечного кисетного шва с погружением краев раны в просвет кишки

В. наложение двухрядного кишечного шва (Шмиден + Ламбер)

Г. наложение двухрядного кишечного шва (Жели + Ламбер)

Д. экономную резекцию кишки

18)После удаления желчного пузыря его ложе обычно закрывают:

А. пластинкой фасции

Б. частью мышцы от передней брюшной стенки

В. частью большого сальника

Г. остатками серозного покрова желчного пузыря

Д. паренхимой печени с помощью стягивающих швов

19) Для ушивания раны печени можно использовать:

А. одиночные кетгутовые швы

Б. закрытие раны пластикой фасции

В. мышцу

Г. пластику свободным сальником

Д. пластику сальником на ножке

20) Шов Кузнецова-Пенского используют для ушивания ран:
А. кожи

Б. мышц

В. апоневроза

Г. кишки

Д. печени

21) Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов целесообразно использовать шов:

А. Кузнецова – Пенского

Б. Шмидена

В. Ламбера

Г. Альберта

Д. Оппеля

22) Основные принципы швов паренхиматозных органов:

А. наложение редких швов в местах расположения наиболее крупных сосудов

Б. использование П-образных швов, препятствующих прорезыванию тканей и способствующих сдавлению кровоточащих сосудов

В. захват в шов фиброзной капсулы во избежание прорезывания швов

Г. использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов

Д. включение в шов лоскута мышцы

23) Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов называют швом:

А. Альберта

Б. Ламбера

В. Пирогова-Бира

Г. Черни

Д. Шмидена

24) Двухрядный шов, состоящий из сквозного шва через все оболочки кишечной стенки и серозно-серозного шва, называют швом:

А. Альберта

Б. Ламбера

В. Пирогова-Бира

Г. Черни

25) Вворачивающий серозно-серозный шов называется швом:

А. Альберта

Б. Ламбера

В. Пирогова-Бира

Г. Черни

Д. Шмидена

26) Вворачивающий сквозной шов через все оболочки кишечной стенки называют швом:

А. Альберта

Б. Ламбера

В. Пирогова-Бира

Г. Черни

Д. Шмидена

27) При наложении кишечного анастомоза «конец в конец» используют последовательно отдельные швы (по авторам):

А. Ламбер-Ламбер-Жели-Ламбер

Б. Жели-Шмиден-Жели-Ламбер

В. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер

28) При наложении межкишечного анастомоза «бок в бок» используют последовательно отдельные швы (по авторам):

А. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер

Б. Жели-Шмиден-Ламбер-Ламбер

В. Ламбер-Шмиден-Ламбер-Жели

Г. Жели-Жели-Ламбер-Ламбер

Д. Шмиден-Жели-Ламбер-Ламбер

29) При наложении межкишечного анастомоза по Кирпатовскому в первый ряд швов захватывают:

А. слизистую оболочку

Б. подслизистую основу

В. серозную и мышечную оболочки

Г. все оболочки

Д. серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу

30) При наложении межкишечного анастомоза по
Кирпатовскому во второй ряд швов захватывают оболочки кишки:

А. все

Б. серозную

В. серозную и мышечную

Г. серозную, мышечную оболочки и подслизистую

основу

Д. подслизистую основу

31) При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять:

А. узловые серозно-мышечные швы

Б. шов Шмидена

В. кисетный серозно-мышечный шов

Г. шов Альберта

Д. шов Жели

32) Раны полых трубчатых органов ушивают в поперечном направлении:

А. из-за удобства работы

Б. для лучшей адаптации краев

В. во избежание сужения просвета

Г. в силу сложившейся традиции

Д. для сохранения перистальтики

33) Резекция тонкой кишки в качестве операции выбора применяется при ране тонкой кишки:

А. длиной 3-5 см

Б. длиной более 1/3 окружности тонкой кишки

В. длиной менее 2/3 окружности тонкой кишки

Г. длиной более 2/3 окружности тонкой кишки

Д. зона ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров

34) При наложении «швов-держалок» обычно захватывают:

А. все футляры стенки кишки

Б. серозно-мышечный футляр

В. слизисто-подслизистый футляр

Г. все оболочки

Д. серозно-мышечно-подслизистый футляр

35) При резекции тонкой кишки наиболее часто используют два вида энтероанастомозов:

А. «конец в конец»

Б. «конец в бок»

В. «бок в конец»

Г.- «бок в бок»

36) На наружные губы анастомоза при использовании непрерывного шва чаще применяется краевой шов:

А. Альберта

Б. Шмидена

В. П.Я. Мультановского

Г. Кохера

Д. Н.И. Пирогова

37) Наиболее физиологичным анастомозом на тонкую кишку является:

А. «конец в конец»

Б. «бок в конец»

В. «бок в бок»

Г. «конец в конец»

Д. все типы анастомозов имеют одинаковые свойства

38) Для ушивания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки по типу «конец в конец» используется сквозной шов по:

А. Шмидену

Б. Альберту

В. Н.И. Пирогову

Г. Жели

Д. Черни

39) При наложении кишечного шва механическую прочность его создает:

А. слизистая оболочка

Б. подслизистая основа

В. мышечная оболочка

Г. серозная оболочка

Д.слизистая и серозная оболочки

40) Однорядный кишечный шов можно применять при операциях на:

А. пищеводе

Б. желудке

В. тонкой кишке

Г. толстой кишке - всех отделах желудочно-кишечного тракта

ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ:

1) Д 18) Г 35) А

2) В 19) А 36) Б

3) А 20) Д 37) Г

4) Б 21) А 38) А

5) В 22) Б 39) Д

6) В 23) В 40) Д

7) Г 24) А

8) А 25) Б

9) Б 26) Д

10) Г 27) В

11) Г 28) А

12) Г 29) Б

13) Б 30) В

14) Д 31) В

15) Б 32) В

16) В 33) Б

17) Б 34) Б

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1. И.Н.Большаков, О.П.Большаков, В.Г.Владимиров, Н.С.Желтяков, Н.И.Каган, А.А.Коноплев, П.А.Самотесов, Г.М.Семенов, С.В. Чемезов. Типовые задания по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских ВУЗов (под редакцией В.Т.Владимирова, И.И.Кагана, И.Н.Большакова, О.П. Большакова. – М: ФГОУ «ВУНМИ Росздрава», 2006 – 224 с.).

2. Г.А.Буланов, В.Я.Овсянников. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской Государственной медицинской академии, 2003.

Дополнительная:

1. В.М.Буянов, В.Н.Егиев, О.А.Удотов. Хирургический шов. Серия «Абдоминальная хирургия». Часть вводная. Москва. 1993.

2. В.Н. Егиев. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии, Москва, 2002, с.98.

3. Д.С. Жетимкаримов, Островский В.К. Анатомия и хирургия большого сальника и связок желудка, Ульяновск, 1999, с.99.

4. В.И. Корепанов, Кишечный шов, Москва, 1997, с.74.

5. В.И. Оскретков, Механический шов в абдоминальной хирургии, Барнаул, 2001, с.79.