Работа с автоматической мыслью

Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, те­рапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он за­дает пациенту следующие вопросы.

1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?

2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?

3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?

Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытыва­ет значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перей­ти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дис­функциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.

1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?

2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?

136 Глава 8

3. (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль ка­кие-либо физические ощущения?

4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?

Получив общее представление о данной автоматической мысли и связан­ных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих спо­собов.

1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации паци­ента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказы­ваете себе неудачу?"

2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"

3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"

4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"

5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автома­тической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают

Оценивание автоматических мыслей 137

полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.

Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, тера­певт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.

Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные ав­томатические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из-за этого вы сильно огорчились.

П: Да.

Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?

П: Очень достоверной. Примерно на 90%.

Т: И насколько сильно вы огорчились?

П: Примерно на 80%.

Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматиче­ские мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибоч­ны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?

П: Хорошо.

Т: Вот список вопросов, которые помогут нам в этой работе (рис. 8.1). Возьмите вашу копию. Вначале взгляните на первые пять вопросов. Итак, были ли у вас доказательства того, что эта мысль правдива, что вашей подруге действительно все равно, что с вами происходит?

Вопросы об автоматических мыслях

1. Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?

Каковы доказательства, противоречащие этой идее?

2. Существует ли альтернативное объяснение?

3. Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это?

Что самое лучшее может произойти?

Каков самый реалистичный исход?

4. Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль?

Каковы могут быть последствия изменения моего мышления?

5. Что в должен делать в связи с этим?

6. Что я мог бы посоветовать ____________ (другу), который находится в такой же ситуации?

Рис. 8.1. Вопросы для оценивания автоматических мыслей.

Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph.

138 Глава 8

П: Когда мы столкнулись на улице, она выглядела так, будто жутко торопится. Она лишь кивнула мне и сказала: "Привет, Салли, увидимся позже". И быстро прошла мимо. Она даже не посмотрела толком на меня.

Т: Что-нибудь еще?

П: Наверное, нет.

Т: Хорошо. А существуют ли доказательства противоположного, того, что, может быть, ей не все равно, что происходит с вами?

П: (Отвечает общими фразами.) Она хорошая подруга. Мы дружили еще школе.

Т: Какие из ее слов или действий свидетельствуют о том, что вы ей небезразличны? (Помогает пациентке сформулировать конкретные доводы.)

П: Гм... Она часто приглашает меня пообедать вместе. Иногда мы допоздна оговариваем обо всем на свете.

Т: Хорошо. Значит, с одной стороны, вчера она пробежала мимо вас, едва обронив пару слов. Наверняка бывали и другие случаи, когда она была очень занята. С другой стороны, она часто приглашает вас пообедать и подолгу беседует с вами. Правильно?

П: Да.

Терапевт помогает Салли найти доказательства, как подтверждающие, так и опровергающие ее проблемную мысль. Наконец, терапевт подводит итог и помогает Салли сформулировать рациональное альтернативное объяснение того, что произошло. Кроме того, он предлагает пациентке оценить возможные варианты дальнейшего развития событий.

Т: Хорошо. А теперь давайте снова обратимся к этой ситуации. Может быть, случившееся можно объяснить иначе? А не только тем, что Карен действительно наплевать на вас?

П: Я не знаю.

Т: По какой причине она могла очень спешить?

П: Откуда мне знать... Она могла опаздывать на занятия. Или на встречу.

Т: Хорошо. Что самое плохое могла означать эта ситуация?

П: Что ей на самом деле все равно, что со мной происходит. Что я не могу рассчитывать на ее поддержку.

Т: Вы смогли бы это пережить?

П: Да. Но мне было бы очень плохо.

Т: А как вы можете самым лучшим образом объяснить эту ситуацию?

Оценивание автоматических мыслей 139

П: ...Может быть, так: на самом деле Карен хорошо ко мне относится. А тогда она просто очень спешила.

Т: А каков самый правдоподобный вариант?

П: Теперь я поняла, что Карен действительно хорошо ко мне относится.

В приведенном примере терапевт помогает Салли осознать, что она способ­на пережить даже негативный сценарий развития событий, а также что ее са­мые большие опасения вряд ли оправдаются. В следующем примере терапевт предлагает Салли проанализировать ее реакцию на искаженные мысли, подго­товиться к решению проблемы и разработать план разрешения этой травмиру­ющей ситуации.

Т: Каковы последствия ваших мыслей о том, что вы безразличны Карен?

П: Мне становится грустно. Я думаю, что из-за этого мы меньше общаемся.

Т: А каковы могут быть последствия, если вы измените свое мышление?

П: Мне станет лучше.

Т: Так что же вам следует предпринять?

П: Гм... Я не понимаю.

Т: Отразился ли этот вчерашний случай на ваших с Карен отношениях?

П: Думаю, да. Сегодня утром я даже не поздоровалась с ней.

Т: Значит, сегодня утром вы действовали так, как будто та первая мысль была истинной. Как бы вы могли действовать по-другому?

П: Я могла бы поздороваться, заговорить с ней и держаться дружелюбно.

Если бы терапевт сомневался в наличии у Салли социальных навыков или мотивации довести до конца этот план (общаться с Карен как ни в чем не быва­ло), он уделил бы некоторое время подготовке и задал бы ей следующие вопро­сы: когда вы можете снова встретиться с Карен? Как вы думаете, не попытаться ли вам ускорить эту встречу? Что вы могли бы сказать ей при встрече? Что вам может помешать сказать это? (При необходимости терапевт моделирует воз­можный разговор с Карен и/или проводит с Салли ролевую игру.)

В заключение терапевт оценивает, насколько Салли доверяет первоначаль­ной автоматической мысли и какие эмоции она испытывает. (Исходя из полу­ченной информации, он определяет свои цели на следующую сессию.)

Т: Хорошо. А сейчас насколько вы доверяете мысли "Карен наплевать на меня"?

П: Не сильно. Может быть, на 20%.

Т: Хорошо. И насколько вы сейчас огорчены?

140 Глава 8

П: Тоже не сильно. На 20%.

Т: Хорошо. Похоже, наша работа была не напрасна. Давайте подведем итог: что мы сделали и почему это помогло вам.

Нет необходимости применять все вопросы, приведенные на рис. 8.1, к каж­дой выявленной автоматической мысли. Когда ни один из вопросов не пред­ставляется полезным, терапевт меняет тактику (см. раздел "Использование альтернативных вопросов" далее в этой главе). В приведенном выше приме­ре терапевт задает пациентке первые пять стандартных вопросов, поскольку во время данной сессии стремится продемонстрировать Салли структуриро­ванный метод исследования собственного мышления и реагирования на него. Терапевт выбирает мысль, которая:

• кажется ему значимой (ухудшающей состояние пациента); • является не случайной, а повторяющейся (которая, вероятно, возникнет у пациента еще не раз); • скорее всего, искажена и дисфункциональна; • способна служить полезной моделью при обучении пациента оцениванию других мыслей.

До и после применения сократического диалога терапевт также интересу­ется у пациента, насколько тот доверяет данной автоматической мысли и на­сколько интенсивны его негативные эмоции, чтобы определить, насколько эффективным оказалось терапевтическое вмешательство.

Терапевт может кратко подытожить проделанную работу (применение во­просов, представленных на рис. 8.1), чтобы убедиться, что пациент понимает суть и осознал ценность данной техники.

Т: Давайте еще раз обсудим, что нам удалось сделать. Мы начали с того, что выявили вашу автоматическую мысль: "Карен на меня наплевать".

П: Да.

Т: Затем мы оценили эту мысль с помощью вопросов (см. рис. 8.1). И что произошло с вашим настроением?

П: Мне стало намного лучше.

Т: Как вы думаете, если на следующей неделе вас посетит другая неприятная мысль, полезно ли будет оценить ее таким же образом?

П: Можно попробовать. Но что если мысль окажется правильной?

Оценивание автоматических мыслей 141

Т: В этом случае надо будет решить проблему. Например, мы могли бы об­судить, как вам самой обратиться к Карен. В любом случае, никому из нас не известно заранее, принесет ли пользу оценивание конкретной мысли. Я пред­лагаю вам лишь попробовать ответить на эти вопросы на следующей неделе, хотя бы несколько раз, когда вам удастся распознать проблемную мысль. Вы согласны?

П: Да.

Т: Должен предупредить вас, что применять эти вопросы иногда сложнее, чем кажется. Если вы поймете, что с какой-то ситуацией сами не справляетесь, мы поработаем над ней вместе. Но попытаться стоит, и если у вас возникнут проблемы, мы обсудим их на следующей встрече. Договорились?

Умение оценивать автоматические мысли - это навык. Некоторые паци­енты осваивают его быстро, другим необходимо больше указаний терапевта, времени и практики. В предыдущем примере терапевт заранее предполага­ет, что Салли может столкнуться с определенными трудностями и принима­ет меры, позволяющие предотвратить возможную самокритику пациентки. Предположив же, что вопреки его наставлениям Салли могла бы обвинить себя за то, что ей не удалось полностью выполнить домашнее задание, он оста­новился бы на этом вопросе подробнее.

Т: Салли, если на следующей неделе вам не удастся выполнить домашнее задание - оценивать свои мысли, - как вы, скорее всего, будете себя чувство­вать?

П: Я буду очень собой недовольна.

Т: Какие у вас будут мысли?

П: Я не знаю. Наверное, я просто брошу все это.

Т: Можете ли вы представить, что смотрите на пустой лист бумаги и не мо­жете начать работу?

П: Да.

Т: О чем вы думаете, когда смотрите на этот лист бумаги?

П: Я должна это сделать. А я просто дура.

Т: Салли, как вы собираетесь ответить на эти мысли?

Далее терапевт и пациентка совместно формулируют несколько позитив­ных утверждений, по сути - адаптивных ответов на автоматические мысли Салли. Девушка записывает их на карточку.

142 Глава 8

Автоматические мысли. Я должна это сделать. А я просто дура. Адаптивный ответ. На самом деле я не должна. Это навык, которому я только учусь. И постепенно я освою его, но вначале мне нужно потрени роваться с терапевтом. И я вовсе не дура. Мне просто требуется боль­ ше практики. В конце концов, мы с терапевтом предполагали, что у меня могут возникнуть сложности.

Т: Как вы думаете, поможет ли вам эта карточка выполнить домашнее задание? Или нам лучше отложить его на некоторое время и тренироваться вместе (о тех пор, пока ваша уверенность не окрепнет?

П: Наверное, я попробую...

Т: Хорошо. Помните, что если у вас появятся негативные эмоции и автоматические мысли, вы должны их записать. Договорились?

П: Да.

Здесь терапевт дает пациентке домашнее задание в беспроигрышном варианте: либо Салли выполнит его успешно, либо у нее возникнут сложности, справиться с которыми терапевт поможет ей на следующей сессии. Если Салли испытает негативные эмоции, она либо прочитает заполненную карточку (и, вероятно, ее состояние улучшится), либо определит и запишет свои автома­тические мысли, чтобы поработать с ними неделю спустя.

Еще раз подчеркнем, что не все приведенные на рис. 8.1 вопросы следует применять для оценки каждой автоматической мысли. Более того, даже если все вопросы логически подходят к данной автоматической мысли, столь под­робный анализ может оказаться слишком обременительным и требующим больших временных затрат. Устав, пациент может разочароваться и вовсе отказаться от оценивания своих автоматических мыслей.

Т: Итак, в течение следующей недели попробуйте оценивать свои автоматические мысли с помощью этих вопросов, но подходите к этому заданию с позиций здравого смысла. Например, вопрос 2 часто помогает проанализировать сложности в отношениях с другими людьми, но он бывает полезным далеко не всегда. Самое главное: вам не надо отвечать на все вопросы по порядку, оценивая каждую автоматическую мысль. Просто разберитесь, как работает эта методика. Позже мы добавим к перечню еще несколько вопросов. Договорились?

Пациенту, которому не удается объективно оценить свою автоматическую мысль, трудно найти ответы даже на самые первые вопросы. В таких случаях полезно предложить ему дистанцироваться от своей мысли. Одна из техник дистанцирования заключается в том, чтобы предложить пациенту вообразить, будто похожая ситуация произошла с его близким другом и пациенту нужно

Оценивание автоматических мыслей 143

дать другу совет. Следующий пример демонстрирует трудности Салли в оце­нивании проблемной мысли и помощь терапевта, который предлагает девушке посмотреть на ситуацию другими глазами, применяя технику "помоги другу".

Т: Значит, по контрольной работе, о которой вас не предупреждали, вы по­лучили "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч.ред.). У вас возникла мысль: "Я никогда [не осилю экономику и] не окончу колледж", и вы очень огорчились.

П: Правильно.

Т: Салли, существуют ли другие доказательства того, что вы не окончите колледж?

П: Да. В последнее время у меня совсем нет сил на учебу. Я часто листаю учебник по экономике, но в моей голове ничего не задерживается. Через две недели мне нужно сдать курсовую работу, а я еще и не начинала ее писать.

Т: А есть ли у вас доказательства обратного? Что вы сможете осилить эко­номику и окончить колледж?

П: Наверное, нет.

В этот момент терапевт мог бы подсказать Салли аргумент, о котором ему известно или о существовании которого он только догадывается: "Помните, вы рассказывали мне о том, как хорошо написали первую контрольную работу, о которой не было объявлено заранее? Можно ли считать это доказательством того, что вы в состоянии справиться? И потом, как вы думаете, вы написали бы эту контрольную работу лучше, если бы знали о ней заранее? Вам известно, как остальные студенты написали эту контрольную работу? Не воспринимае­те ли вы свою оценку "C" как "F" (соответствует оценке "неудовлетворитель­но". - Примеч. ред.)?

Однако он пробует иной подход.

Т: Салли, если бы на вашем месте оказалась ваша соседка по комнате, если бы она получила "С" по неожиданной контрольной работе по экономике и у нее возникла бы мысль: "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж", что бы вы могли сказать ей?

П: Гм... Я не знаю.

Т: Согласились бы вы с ней? Сказали ли бы: "Да, Джейн, ты права, ты ни­когда не осилишь экономику"?

П: Нет. Никогда бы я так не сказала. Наверное, я постаралась бы ее переубе­дить: "Послушай, об этой контрольной работе не было объявлено заранее. Если бы ты знала о ней, ты бы лучше подготовилась или обратилась за консультацией к помощнику преподавателя и наверняка написала бы лучше. Это не означает,

144 Глава 8

что ты никогда не осилишь экономику, и тем более, что ты не окончишь кол­ледж. Это просто было для тебя неожиданностью".

Т: Отлично! А можно ли эти слова применить я к вам самой?

П: Да, контрольная действительно была неожиданностью. Это правда, что я не подготовилась к ней как следует, - я имею в виду, что я, конечно, пыталась читать учебник, но если бы я знала, когда будет контрольная, я бы заставила себя сосредоточиться.

Т: Хорошо. Итак, если вас снова посетит мысль "Я никогда не осилю эконо­мику и не окончу колледж", как вы сможете ей ответить?

В этом случае терапевт сам предлагает Салли кандидатуру воображаемо­го "друга". Но обычно предложить имя конкретного человека просят самого пациента: "Салли, попробуйте представить другого человека, оказавшегося в такой же ситуации, что и вы сейчас. Может быть, друга или родственника. И представьте, что у него возникают те же мысли, что и у вас".

Успешно применив эту технику, терапевт обучает Салли обращаться к ней самостоятельно.

Т: Согласны ли вы, что было полезно оценить мысль "Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж"? Вы мысленно отделили эту идею от себя и представили, что хотите помочь своей соседке по комнате, а затем попробовали применить этот совет к себе.

П: Да. Думаю, теперь ситуация для меня прояснилась.

Т: У вас есть с собой перечень вопросов для оценивания автоматических мыслей, с предыдущей сессии? Взгляните, техника "помоги другу" - это вопрос № 6. На следующей неделе постарайтесь поработать таким же образом с другой соматической мыслью. Если возникнут сложности или вы поймете, что эта шика не помогла или не подошла вам, мы обсудим это в следующий раз.

Впоследствии, убедившись, что состояние пациента улучшилось и он научился свободно оценивать свои мысли, терапевт представляет ему упрощенный вариант техники - поиск адаптивного ответа.

П: [Когда я соберусь попросить мою соседку по комнате получше убирать за собой в кухне], у меня может возникнуть мысль, что мне просто надо получ­ше убирать самой.

Т: Предложите, пожалуйста, альтернативный способ восприятия этой си­туации.

П: Для меня же лучше решиться па этот разговор. Это логичный и обо­званный поступок. Я не собираюсь грубить или перекладывать на нее свои обязанности.

Оценивание автоматических мыслей 145

Т: Отлично. Как вы думаете, что произойдет с вашей тревогой, если вы от­ветите на свои сомнения подобным образом?

П: Она ослабнет.

С другой стороны, рассудив, что автоматические мысли пациента могут по­мешать ему в реализации установленного плана, терапевт интересуется воз­можным ответом пациента (предполагая, что он уже освоил некоторые навы­ки в использовании упомянутых выше вопросов).

Т: Что может помешать вам выполнить домашнее задание по статистике?

П: Я могу подумать, что работы очень много, и очень огорчиться.

Т: Предположим, у вас возникла мысль: "Работы очень много". Как вы от­ветите на нее?

П: ...У меня нет необходимости выполнить вес за один вечер. И я не должна усвоить материал на "отлично", по крайней мере вначале.

Т: Хорошо. Будет ли этого достаточно, чтобы приступить к выполнению домашнего задания по статистике?