Социальное положение и здоровье семьи.
Возраст мамы 38, в настоящее время не работает, обеспечивая уход за ребенком. Папе 40 лет, работает трактористом Материальная обеспеченность средняя. Пациент является единственным ребенком в семье. Из вредных привычек , со слов девочки, курение папы.
VI. Общее заключение по анамнезу
Наследственная предрасположенность к заболеванию сахарным диабетом выявлена., по линии отца-бабушка больна сахарным диабетом 1 типа . Возможной причиной развития декомпенсации является острое гнойное воспалительное заболевание(флегмона забрюшинного пространства, псоит) , погрешности в диете.
Диагноз установлен 9 лет назад. Лечение проводилось в соответствии с течением заболевания. Имеет осложнения СД в виде диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка. Течение сахарного диабета у этой девочки злокачественное.
VII. Status praesens
Состояние больного
Общее состояние удовлетворительное
Состояние по заболеванию средней степени тяжести
Сознание ясное
Эмоциональный тонус в норме
Настроение снижено, на контакт идет не охотно
Аппетит повышен
Положение активное
Выражение лица спокойное
Телосложение неправильное, непропорциональное
Конституция астеническая,
Температура 36,70С
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек.
Кожные покровы бледно-розовые, сухие, локальный гипергидроз ладоний и подмышечных впадин. В области запястий высыпания в виде папулезно-пустулезных элементов Наблюдаются трофические нарушения – шелушение кожи, участки некробиоза на верхних и ижних конечностях. На волосистой части головы участок аллопеции 2 см. Гипертрофические липодистрофии в местах инъекций инсулина, в области живота, бедер. В левой поясничной области послеоперационный рубец, длинной 7.5 см. шириной 1.5 см , без признаков воспаления .Участков гипер и депигментации нет. Заметна усиление венозного рисунка на передней поверхности грудной клетки. Видимые слизистые оболочки розовые , блестящие, без высыпания. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется быстро.
Подкожно-жировой слой
Распределен неравномерно, слабо выражен. Толщина подкожно-жировой складки во 2-м межреберье по среднеключичной линии 1 см, на уровне пупка 3.5 см. связано с липодистрофиями. Отеков нет. Тургор тканей не снижен. Эластичность тканей на предплечье эластична.
Состояние мышечной системы.
Мышцы развиты умеренно, симметрично. Болезненности и уплотнений нет. Тонус и сила мышц на обеих руках одинакова. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.
Состояние костной системы.
Кости развиты пропорционально, симметрично, без деформаций. При поколачивании болезненности нет. Утолщений и неровностей нет. Грудная клетка астеническая, без признаков рахита. Искривления костей конечностей нет.
Суставы осмотр: конфигурация неправильная, припухлости и гиперемии нет. Пальпация: местная температура не изменена, болезненности и флюктуации нет. Шумы при движении отсутствуют. Хайропатия 3 степени( двухстороннее поражение других пальцев, по мимо мизинцев). Объем активных и пассивных движений снижен.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, цвет кожи и температура над ними не изменены.
Антропометрия и индексы
Масса тела – 29 кг. (1)
Рост – 138 см. (I)
Окружность груди – 66 см (I)
Развитие гармоничное. Телосложение нормостеничное с признаками астении
Массово-ростовой индекс = 29/ 1,382 = 15.2
Развитие гармоничное. Биологический возраст не соответствует паспортному.