Діагностика та лікування порушень утворення імпульсу

ПЕРЕДСЕРДНА ЕКСТРАСИСТОЛІЯ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- дані аускультації,

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої"

Параклінічні:

- ЕКГ: попередчасне появлення всіх основних елементів ЕКГ разом із зубцем Р; нормальна послідовність зубців P, Q, R, S, T і нормальна форма комплекса QRS; зубець Р екстрасистоли має різну морфологію і полярність в порівнянні із зубцями Р синусового ритму; інтервал PQ скорочений або подовжений (рідко).

- Групові передсердні екстрасистоли можуть перейти до передсердної пароксизмальної тахікардії та миготіння передсердь. У таких випадках найбільш інформативним для діагностики є ЧСЕФД та добове холтеровске моніторування серцевого ритму.

ЛІКУВАННЯ

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних передсердних екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії.

- Наявність частих передсердних екстрасистол (більш ніж 250-300 за годину) потребує диспансерного спостереження і контролю за розвитком аритмогенної кардіоміопатії.

- Режим без обмежень. Дієта звичайна. Заняття спортом дозволяються після лікування основного захворювання і ліквідації екстрасистолії.

- Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції.

- Антиаритмічні препарати призначаються тільки при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки, загрозі розвитку пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії (верапаміл, аміодарон, ін.), солі калію (панангін, аспаркам).

АТРІОВЕНТРИКУЛЯРНА ЕКСТРАСИСТОЛІЯ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- дані аускультації,

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої" в роботі серця

Параклінічні:

- ЕКГ: виділяють три варианти АВ-екстрасистолії: 1) з одночасним збудженням передсердь і шлуночків; 2) з попереднім збудженням шлуночків; 3) з попереднім збудженням шлуночків та повною ретроградною блокадою (стволові екстрасистоли із пучка Гіса). Для всіх вариантів АВ-екстрасистолії характерна нормальна форма шлуночкового комплексу. При першому варианті зубці Р відсутні; шлуночковий комплекс не змінений або трохи деформований за рахунок нашарування зубця Р; компенсаторна пауза неповна. При другому варианті реєструється нормальний або аберантний шлуночковий комплекс, після нього з інтервалом 0,06-0,10 с - негативний зубець Р (відведення II, III, avF) та позитивний Р у відведенні avR; компенсаторна пауза повна. При третьому варианті після незміненого або трохи аберантного шлуночкового комплексу реєструється позитивний зубець Р синусового походження; компенсаторна пауза повна.

- Найбільш інформативним для діагностики є ЧСЕФД та добове холтеровське моніторування.

ЛІКУВАННЯ

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних атриовентрикулярних екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії.

ШЛУНОЧКОВА ЕКСТРАСИСТОЛІЯ

Причинами шлуночкових екстрасистолій можуть бути міокардити, дисметаболічні кардіоміопатії, наявність додаткових провідних шляхів, сколіоз грудного відділу хребта. Одинична шлуночкова екстрасистолія спостерігається при вегетативній дисфункції.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- дані аускультації,

- скарги, як правило, відсутні, можуть бути „перебої", серцебиття

Параклінічні:

- ЕКГ: характерні відсутність зубця Р; наявність попередчасних деформованих шлуночкових комплексів збільшеної амплітуди та тривалості (більш ніж 0,11с); сегмент ST відсутній або скорочений; зубець Т високий, дискордантний по відношенню до головного зубця екстрасистоли; компенсаторна пауза повна.

- Найбільш інформативним для діагностики є ЧСЕФД та добове холтеровське моніторування серцевого ритму.

Градація шлуночкових екстрасистол по Лаун – Вольфу:

I - до 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування

II - понад 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування

III - поліморфні екстрасистоли

IVa - парні екстрасистоли

IVb - групові екстрасітоли, триплети і більше, короткі пробіжки шлуночкової тахікардії

V-ранні шлуночкові екстрасистоли типу R на T

ЛІКУВАННЯ

- Виявлення при холтеровському моніторуванні одиничних шлуночкових екстрасистол у здорових дітей не потребує дообстеження або специфічної антиаритмічної терапії.

- Антиаритмічні препарати призначаються при наявності групових або політопних екстрасистол, що привели до порушень гемодинаміки; при погрозі розвитку пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії (етмозин 3 мг/кг на добу за 3 прийома; аймалін 2-3 мг/кг на добу за 3 прийома; мексилетін по 2 мг/кг 3 рази на добу тощо). При шлуночковій екстрасистолії III-V класу по Lown препаратом вибору є аміодарон.

ПАРАСИСТОЛІЯ

Парасистолія - особливий різновид ектопічних аритмій, характеризується наявністю гетеротопного вогнища, яке функціонує незалежно від основного водія ритму. Деякі автори відносять парасистолію до комбінованих аритмій, виходячи з особливостей патогенезу.

Клінічно проявляється у вигляді екстрасистол або ектопічної тахікардії (пароксизмальної або непароксизмальної).

Електрофізіологічні механізми: парасистолічний центр генерує імпульси в певному ритмі, коливання якого незначні. Імпульси з парасистолічного вогнища, що застали міокард поза рефрактерної фази, викликають його скорочення. Парасистолічний центр захищений від проникнення імпульсів основного (зазвичай синусового) ритму так званою блокадою входу. Для цього порушення ритму характерна і блокада виходу, що перешкоджає поширенню ектопічних імпульсів з парасистолічного центру. Парасістоліческій вогнище може локалізуватися в: передсердях; атріовентрикулярному з'єднанні; шлуночках.

ЕКГ ознаки:

Незалежність ектопічних комплексів від основного ритму. Виявляється непостійністю екстрасистолічного інтервалу (однак, якщо парасистолічний ритм є домінуючим, цей інтервал може бути постійним).

Сталість найкоротшого міжектопічного інтервалу між екстрасистолами. Коливання тривалості міжектопічних інтервалів зазвичай не перевищує 130 мс.

Наявність зливних скорочень (fusion beats), що утворюються при одночасному виникненні імпульсів основного і ектопічного водіїв ритму. При цьому різні ділянки міокарда збуджуються від різних джерел ритму.

Лікування:

Режим без обмежень. Дієта звичайна. Антиаритмічні препарати призначаються при наявності групових або політопних екстрасистол, що приводять до порушень гемодинаміки; при загрозі розвитку пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії (при шлуночковій екстрасистолії- етмозин 3 мг/кг на добу за 3 прийома; аймалін 2-3 мг/кг на добу за 3 прийома; мексилетін по 2 мг/кг 3 рази на добу тощо; при надшлуночковій ектрасистолії- верапаміл, аміодарон). При шлуночковій екстрасистолії III-V класу по Lown препаратом вибору є аміодарон. Лікування основного захворювання (вегетативна дисфунція, органічне захворювання серця тощо), санація вогнищ хронічної інфекції.

Диспансерне спостереження: при частій, злоякісній та симпатикозалежній ЕС діти повністю звільняються від фізкультури. При рідких та вагозалежних ЕС показані спеціальні групи ЛФК. Контрольне обстеження проводиться через 1,5 - 2 місяці після початку лікування, при використанні антиаритмічних препаратів - контроль ефективності через 2-3 тижні. Госпіталізація 1-2 рази в рік з повним обстеженням. При зникненні скарг, відсутності ЕС на ЭКГ, а при ХМ – частота ЭС не перевищує 3 на годину - хворі знімаються з диспансерного обліку.

ПАРОКСИЗМАЛЬНА ТАХІКАРДІЯ

НАДШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ

Причинами можуть бути неврози на фоні резидуально-органічного ураження ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, вегето-судинна дисфункція із симпатико-адреналовими кризами, синдром WPW, органічне ураження серця (міокардит, кардіоміопатії, вади серця).

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- характеризується збільшенням частоти серцевого ритму до 140-200 ударів за хвилину, раптовим початком і раптовим припиненням нападу. Тривалість нападу від декількох секунд до декількох часів і навіть доби. При збільшенні ЧСС більш ніж 220-250 за хвилину, розвивається синдром малого серцевого викиду,

Параклінічні:

- ЕКГ: при передсердній формі пароксизмальної тахікардії ПТ реєструється ряд послідовних передсердних екстрасистол (не менш 4-6 із частотою більш ніж 160 за хвилину). Зубець Р різноманітної форми (+, -) або не визначається. Комплекс QRS не змінений. Може нашаровуватися минуща неповна AV-блокада I-II ступеня. Найбільш інформативним для діагностики є черезстравохідне електрофізіологічне дослідження провідної системи серця та добове ХМ.

ЛІКУВАННЯ: Дитину кладуть в горизонтальне положення і забезпечують доступ свіжого повітря. Виконують послідовність рефлекторних заходів, що підвищують тонус блукаючого нерву: у дітей старше 3-4 років: проба Вальсави (натужіння при закритому носі протягом 10 секунд); масаж каротидного синусу в області сонної артерії протягом 5-10 секунд спочатку праворуч, а при відсутності ефекту - ліворуч; додаткові прийоми, що використовуються у дітей старше 7 років: натиснення шпателем на корінь язика, повільне глибоке ковтання, обтирання холодною водою.

- Седативні засоби: корвалол, валокордін, валеріана (1 крапля на рік життя), аспаркам (панангін) по 1/3 - 1 табл. в залежності від віку.

- При відсутності ефекту від рефлекторних прийомів і седативних засобів застосовуються антиаритмічні препарати в такій послідовності:

- верапаміл 0,25% розчин в/в повільно (без розчинення) під контролем АТ та ЧСС в дозі: до 1 року 0,4-0,8 мл, 1-5 років 0,8-1,2 мл, 6-10 років 1,2-1,5 мл, 11-15 років 1,5-2,0 мл. Верапаміл протипоказаний при суправентрикулярній формі ПТ з аберантними шлуночковими комплексами, у дітей 1-го року життя (розвиток тяжкої гіпотонії), при синдромі WPW. Препарат не призначають одночасно з хінидіном та бета-адреноблокаторами.

- АТФ 1% розчин в/в струйно, швидко в дозі 0,5-1,0 мл дошкільникам і 1,0 мл - дітям шкільного віку.

- Аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1мг/кг.

- Дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення - 3 дні. Підтримуюча доза - 1/5-1/6 дози насичення. Дигоксин протипоказаний при суправентрикулярній формі ПТ з аберантними шлуночковими комплексами.

- При відсутності ефекту від проведеної антиаритмічної терапії - переведення хворого до ВРІТ або кардіоревматологічного центру. Аміодарон 5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга відносно необхідності проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

ШЛУНОЧКОВА ПАРОКСИЗМАЛЬНА ТАХІКАРДІЯ:

ЕТІОЛОГІЯ: органічне ураження міокарда: кардити, кардіоміопатії, вади серця, постміокардитичний кардіосклероз; інтоксикація препаратами дигіталісу, хінідіном; гіпо- і гіперкаліемія, синдром подовженого інтервалу QT. Дуже рідко розвивається при вегето-судинній дисфункції, тіреотоксикозі, психофізичному перенавантаженні. Хронічна (безперервно-рецидивуюча) шлуночкова ПТ викликає тяжкі гемодинамічні розлади і є станом, що має загрозу для життя (перехід у фібриляцію шлуночків і прогресування недостатності кровообігу).

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні критерії: збільшення частоти серцевого ритму до 120-250 ударів за хвилину, раптовий початк і раптове закінчення нападу. При збільшенні ЧСС більш ніж 120-140 ударів за хвилину, може розвинутися синдром малого серцевого викиду. Безперервно-рецидивуюча форма характеризується частими рецидивами і хронічним перебігом.

Параклінічні:

- ЕКГ: реєструються "залпи" послідовних шлуночкових екстрасистол (більш 5) з короткими періодами синусового ритму. Комплекси QRS широкі (більш 0,1 сек), деформовані, зубці Т дискордантні головному зубцю комплексу QRS. Зубець Р розпізнається рідко завдяки нашаруванню на інші елементи ЕКГ. Шлуночкова ПТ може бути моно- або поліморфною. Поліморфна або хаотична шлуночкова ПТ є погрозою для розвитку фибріляції шлуночків. Одним з вариантів поліморфної шлуночкової ПТ є тахіаритмія типа "пірует".

Група ризику раптової серцевої смерті: повторні синкопальні стани; поліморфна форма ПТ; брадикардія рідше 48 уд/хв. в нічний час, подовження інтервалу QT більше 480 мс; альтернація зубця Т, паузи ритму більше 1,5 сек, наявність пізніх потенціалів шлуночків.

ЛІКУВАННЯ

- Режим щадний з обмеженням фізичних навантажень, достатньою тривалістю сну, прогулянками на свіжому повітрі. Під час нападу - режим ліжковий. Заняття спортом протипоказані.

- Дієта збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній (родзинки, курага, печена картопля, сушені фрукти). Протипоказані кріпкий чай, кофе, шоколад.

- Купірування нападу: лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хвилин у половинній дозі. При відсутності ефекту - аймалін (гілуритмал) 2,5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мг/кг. При відсутності ефекту - в/в введення аміодарону 5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.

- Для профілактики тромбоемболії у хворих з мітральною вадою серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, тромбоемболіями в анамнезі до і після планової електричної кардіоверсії протягом 2-3 тижнів призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, неодікумарин).

- При наявності додаткового джерела тахікардії, після проведення електрофізіологічного обстеження використовується метод радіочастотної катетерної аблації. При відсутності ефективності від консервативної терапії здійснюється імплантація кардіовертера-дефібрилятора.

- Етіопатогенетична терапія основного захворювання серця.

- За показаннями нейротропні засоби.

- Серцеві глікозиди при шлуночковій пароксизмальній тахікардії протипоказані.