Операции при заболеваниях уха. тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек

WS

тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабан-поп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др.

При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудно­стей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточ­ка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно голов­ку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых кос­точек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку мо­лоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патоло­гических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиб­розную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мемб­раной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует уда­лить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскры­вая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой обо­лочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основа­ние). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также це­лесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). Пос­ле этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающей­ся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгоген-ного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают форми­рование воздухоносной полости, если после операции проводить ин­тенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброз­ная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меа-тотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести труб­ку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, глав­ное, воздух (или кислород).

Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохра­нено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный ан­килоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н» первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на вто­рой этап.

Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесооб­разно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя.

В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренаж­ную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарствен­ные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эласто-литин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза ли-дазы.

Тимпанопластика

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних оти­тах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции зву­копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с сани­рующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, по­этому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «сани­рующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)».

Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии. По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова — «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает фор­мирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек.

Существует множество классификаций тимпанопластики, но наи­более удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-

Глава IV

Операциипри заболеваниях уха

сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во вся­ком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «вы­соту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гной­ным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирур­гического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалитель­ного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с са­нирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных по­казаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите.

В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают инди­видуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может по­пытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хро­нического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную сис­тему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безус-лбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе реша­ют очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опыт­ный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-

132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].

рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла уста­навливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то oti операции следует отказаться.

Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить
все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудатив-
ные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы мож-
но расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли­
нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо­
лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)-
В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ'
с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци­
онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)
и с образованием холестеатомы. <

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановле­нием носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возмож­ность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет

Глава IV