Оценка состояния системы кровообращения: пульс, артериальное давление, оценка двигательности сердца. 8 страница

Узелковый полиартериит

Описан в главах 11 и 16.

ВТОРИЧНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Вторичные васкулиты - не самостоятельные заболевания, а компонент других заболеваний (инфекционно-аллергических, ревматических, паразитарных, результат действия химических веществ и лекарственных средств). Среди инфекционных заболеваний васкулиты наиболее часто возникают при сифилисе, риккетсиозах, туберкулёзе, скарлатине, сепсисе, затяжном септическом эндокардите и др. Васкулиты бывают при ревматических болезнях, опухолях, особенно гемобластозах.

Клинико-морфологические проявления вторичных васкулитов многообразны. Возможно поражение разных сосудов - от аорты до капилляров, разных органов и тканей.

ОПУХОЛИ СОСУДОВ

Опухоли кровеносных сосудов называют гемангиомами, лимфатических сосудов - лимфангиомами. 70% доброкачественных ангиом - врождённые, растут медленно. Окончательно не ясно, считать ли ангиомы истинными опухолями или пороками развития. Злокачественные сосудистые опухоли относят к саркомам.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Гемангиомы

Выделяют капиллярные, кавернозные, склерозирующие гемангиомы, гемангиомы и телеангиэктазии.

• Капиллярная гемангиома состоит из дифференцированных капилляров. Её находят, в основном, в коже, слизистых оболочках рта и губ, иногда во внутренних органах. Размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Внешне капиллярная гемангиома имеет вид красного пятна с синюшным оттенком, слегка приподнятого над кожей. Может состоять из нескольких пятен. Капсулы нет, но граница опухоли чёткая. Микроскопически опухоль состоит из плотно расположенных тонкостенных капилляров, образующих мелкие полости, выстланные эндотелием и разделённые слабо развитой стромой. Капилляры и полости заполнены кровью. Осложнения: изъязвление покровного эпителия, инфицирование, кровоточивость.

• Кавернозная гемангиома состоит из крупных кавернозных сосудистых полостей. Её обнаруживают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, особенно в печени. Опухоль мягкая, губчатая, синюшно-красная диаметром 1-2 см. Гистологически опухоль состоит из крупных сосудистых полостей разной величины и формы, заполненных кровью, иногда тромботическими массами. Толщина стенок полостей различна, они разделены тонкими прослойками стромы. При локализации в головном мозге кавернозные гемангиомы могут быть источником кровоизлияний.

• Гемангиома - разновидность капиллярной гемангиомы, состоящая из незрелых капилляров, что придаёт ей сходство с грануляционной тканью.

• Склерозирующая гемангиома (дерматофиброма, гистиоцитома, ксантофиброма) - сосудистая опухоль с избыточным содержанием фиброзной стромы и выраженной пролиферацией эндотелиоцитов. Макроскопически может иметь коричневатый или желтоватый оттенок. Локализация - кожа, слизистые оболочки, внутренние органы. Микроскопически большинство сосудов облитерировано и поэтому плохо различимо. Обнаруживают скопления гемосидерина после кровоизлияний, гигантские клетки инородных тел, липофаги. Возможно изъязвление, инфицирование опухоли, кровотечения из неё.

• Телеангиэктазии состоят из клубка капилляров, венул и артериол. Локализация - обычно кожа и слизистые оболочки. Возможно развитие приобретённых телеангиэктазий при радиационных поражениях, недостаточности кровообращения. Разновидность телеангиэктазий - сосудистые звездочки, или паукообразные телеангиэктазии, они бывают обычно у больных циррозом печени, иногда у беременных. Сосудистые звездочки имеют вид очагов красного цвета размером 2-5 мм, состоят из тонких сосудистых радиальных ответвлений. Микроскопически это расширенные полости капилляров, выстланные эндотелием.

Лимфангиомы

Выделяют следующие виды лимфангиом: простые (капиллярные), кавернозные и кистозные (гигромы).

• Капиллярные и кавернозные лимфангиомы соответствуют таким же гемангиомам. Отличие - отсутствие крови, наличие в ткани опухоли лимфоцитов и лимфоидных фолликулов.

• Кистозные лимфангиомы чаще бывают в области шеи и подмышечной впадины. Это многополостная кистозная опухоль размером до 15 см. На разрезе видна мягкая розовая губчатая ткань, пропитанная светлой жидкостью. Кистозные полости заполнены лимфой, в строме лимфоидные скопления, иногда включения жировой и гладкомышечной ткани.

Гломус-ангиома

Гломус-ангиома (опухоль Барре-Массона) - опухоль, исходящая из артериовенозных анастомозов гломусного типа в коже. Это нейромиоартериальные рецепторы, участвующие в терморегуляции. Бывают поражены преимущественно дистальные фаланги пальцев кистей и стоп, подногтевое пространство. Характерна боль, иногда вазомоторные нарушения. Опухоль синюшно-красного цвета, размером 0,3-1 см, содержит ветвящиеся сосудистые каналы, разделённые стромой, и скопления специализированных гломусных клеток. Последние внешне напоминают эпителиоидные, иногда гладкомышечные клетки.

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ГРУППЫ

Эти опухоли имеют морфологию доброкачественного новообразования, но клинически обладают чертами злокачественных опухолей.

• Гемангиоэндотелиома - разновидность капиллярной гемангиомы. Состоит из солидных масс пролиферирующих эндотелиальных клеток, функционирует лишь часть капилляров. Характерна для молодых лиц, склонна к инвазивному росту.

• Гемангиоперицитома - опухоль из капилляров, окружённых скоплениями округлых и удлинённых клеток (производных перицитов). Напоминает гемангиоэндотелиому, но клетки, окружающие сосуды, расположены снаружи от базальной мембраны. Опухоль считают доброкачественной, однако она способна к инвазивному росту и метастазированию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Ангиосаркома - редкая злокачественная сосудистая опухоль, состоящая из анаплазированных атипичных эндотелиоцитов. Поражает разные органы, кожу, мягкие ткани. Течение агрессивное, быстрое, с инвазивным ростом и гематогенными метастазами. Имеет вид серо-белой мясистой ткани, иногда с участками распада и кровоизлияний. Границы нечёткие. Микроскопически возможна разная степень дифференцировки: от анаплазированных сосудов с атипичным эндотелием до недифференцированной ткани без различимых сосудов и с резким атипизмом клеток.

Саркома Капоши - см. главу 17

ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ

Тромболизис (фибринолиз) - метод лечения, используемый для растворения тромбов в сосудах, на створках клапанов сердца, в катетерах, протезах и шунтах. Используют тромболитические препараты, активирующие плазминоген. Однако при этом у 15% пациентов возникают кровотечения из-за системного фибринолитического действия.

Баллонная катетеризация (баллонная ангиопластика, эндопротезирование сосудов) - расширение артерий при стенозирующем атеросклерозе путём введения баллонного катетера. При этом может произойти разрыв атеросклеротической бляшки, расслоение сосудистой стенки и образование в ней гематомы. Кроме того, происходит повреждение внутренней оболочки

и гладкомышечных клеток, выброс цитокинов, факторов роста, вызывающих вазоконстрикцию и тромбоз. Поэтому через 4-6 мес после катетеризации у 30-40% пациентов возможен пролиферативный повторный стеноз.

Протезирование сосудов с помощью синтетических или аутогенных трансплантатов, вшиваемых вместо изменённого участка сосуда или в качестве обходного шунта. Успех приживления сосудистого трансплантата зависит от уровня миграции и пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток из стенки сосуда, прилежащего к анастомозу. Формирование новой внутренней оболочки происходит лишь на протяжении 10-15 мм от края анастомоза, остальная часть внутренней поверхности протеза покрыта псевдооболочкой из тромботических масс и неэндотелиальных клеток. В связи с этим возможна тромботическая окклюзия протеза, иногда тромбоэмболический синдром.

Аортокоронарное шунтирование проводят с помощью аутогенных трансплантатов, получаемых из подкожной вены или внутренней грудной артерии. Вскоре после операции в шунте возможно образование тромба, однако у 60% пациентов шунты функционируют в течение 10-12 лет. За это время нередко происходят фиброз и утолщение внутренней оболочки шунта, атеросклероз. Протезы из внутренней грудной артерии служат дольше, они проходимы в течение 10 лет у 90% пациентов.