Особенности лечения у отдельных групп пациентов

Таблица 18.Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с сахарным диабетом

Рекомендации	Класс	Уровень
Контроль уровня глюкозы крови
Рекомендовано проверять всех пациентов с ОКСбпST на наличие диабета и часто мониторировать уровень глюкозы крови пациентам с установленным диабетом и гипергликемией при поступлении.	I	С
Сахароснижающая терапия должна быть рассмотрена пациентам с ОКС при уровне глюкозы >10 ммоль/л, с целью адаптации к сопутствующим заболеваниям, следует избегать эпизодов гипогликемии.	IIa	С
Менее строгий контроль глюкозы следует рассматривать как в острой фазе, так и при последующих наблюдениях у пациентов с более выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, более старшего возраста, более длительным сроком диабета и с большим числом сопутствующих заболеваний.	IIa,	С
Антитромботическое лечение и инвазивная стратеги
Рекомендовано назначать одинаковое антитромботическое лечение как пациентам с диабетом, так и без него	I	C
Инвазивная стратегия имеет преимущества над неинвазивной	I	A
Рекомендовано мониторировать функцию почек в течение 2-3 дней после коронарной ангиографии или ЧКВ пациентам с исходной почечной недостаточностью или на метформине	I	C
Пациентам, подвергшимся ЧКВ, предпочтительнее установка нового поколения стентов DES, чем BMS	I	A
Пациентам со стабилизированной ИБС с многососудистым поражением и приемлемым хирургическим риском предпочтительнее АКШ, чем ЧКВ.	I	A
Пациентам со стабильным многососудистым поражением и оценкой по шкале SYNTAX ≤22 баллов должно быть рассмотрено ЧКВ как альтернатива АКШ	IIа	B

Сокращения:BMS – голометаллический стент, DES - стент с лекарственным покрытием, КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 19. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST и хронической болезнью почек

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано оценивать функцию почек по СКФ у всех пациентов	I	С
Рекомендовано назначать такую же антитромботическую терапию первой линии как пациентам с нормальной функцией почек, с соответствующей корректировкой дозы при наличии показаний.	I	B
В зависимости от степени нарушения почечной функции рекомендуется переход с парентеральной антикоагуляции на НФГ или на скорректированные дозы фондапаринукса, эноксапарина и бивалирудина, также, как и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa.	I	B
Рекомендован переход с п/к или в/в антикоагуляции на инфузию НФГ, скорректированной по АЧТВ при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (для фондапаринукса при СКФ <20 мл/мин/1,73 м2).	I	C
Пациентам, подвергающимся инвазивной стратегии, рекомендуется гидратация изотоническим солевым раствором и применение низко или изоосмолярного контрастного вещества (в минимальном объеме).	I	A
Коронарная ангиография и ЧКВ рекомендованы после тщательной оценки отношения риска-польза, особенно с учетом выраженности нарушения функции почек.	I	B
Пациентам, подвергшимся ЧКВ, предпочтительнее установка нового поколения стентов DES, чем BMS.	I	B
КШ предпочтительнее, чем ЧКВ, у пациентов с многососудистым поражением с приемлемым хирургическим риском и ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года	IIа	B
ЧКВ предпочтительнее, чем АКШ, у пациентов с многососудистым поражением с высоким хирургическим риском и ожидаемой продолжительностью жизни менее1 года	IIа	B

Сокращения:АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,BMS -голометаллическийстент, DES -стент с лекарственным покрытием,КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ -чрескожное коронарное вмешательство, СКФ -скорость клубочковой фильтрации, НФГ -нефракционированный гепарин, в/в - внутривенный, п/к - подкожный.

Таблица 20. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с острой сердечной недостаточностью.

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано проведении неотложной эхокардиографии для оценки функции ЛЖ, состояния клапанов и исключения механических осложнений.	I	С
Неотложная коронарография рекомендована пациентам с острой сердечной недостаточностью, со стойкими симптомами ишемии (стенокардией), отклонениями сегмента ST, кардиогенным шоком.	I	B
Неотложное ЧКВ рекомендовано пациентам с кардиогенным шоком при подходящей анатомии коронарных артерий.	I	B
Неотложное АКШ рекомендовано пациентам с кардиогенным шоком при наличии анатомии коронарных артерий, не подходящей для проведения ЧКВ.	I	B
Пациентам с механическими осложнениями ОКСбпST рекомендуется неотложное проведение кардиологического консилиума.	I	C
Установка ВАБК должна быть рассмотрена пациентам с гемодинамической нестабильностью/кардиогенным шоком в связи с механическими осложнениями.	IIb	C
Кратковременная механическая поддержка кровообращения может быть рассмотрена пациентам с кардиогенным шоком.	IIb	C
Не рекомендуется рутинное применение ВАБК пациентам с кардиогенным шоком.	III	B

Сокращения:КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъем сегмента ST, ЛЖ - левый желудочек.

Таблица 21. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с фибрилляцией предсердий.

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано назначение антикоагулянтов всем пациентам при поступлении при отсутствии противопоказаний.	I	А
Всем пациентам с ФП и повышенным уровнем сердечного тропонина должны быть рассмотрены исследования по выявлению ишемии.	IIа	C
Пациенты с быстрой частотой сокращения желудочков
Электрическая кардиоверсия рекомендована пациентам с гемодинамической нестабильностью	I	С
Электрическая или фармакологическая кардиоверсия амиодароном рекомендованы пациентам при принятии решения о несрочном восстановлении синусового ритма (стратегия контроля ритма). Этастратегия должна применяться пациентам с первым эпизодом ФП продолжительностью <48 ч (или пациентам в отсутствии данных за тромб в левом предсердии по данным ЧП-ЭХОКГ) или пациентам, находящимся в терапевтическом диапазоне на антикоагулянтах, по меньшей мере, 3 недели	I	С
При ФП у гемодинамически стабильных пациентов рекомендовано внутривенное введение β-блокаторов для снижения частого желудочкового ответа	I	C
Внутривенное назначение сердечных гликозидов может быть рассмотрено для контроля желудочковой частоты, если ответ на β-блокаторы не достаточен	IIb	C
При ФП у пациентов, не принимающих β-блокаторы и без признаков сердечной недостаточности может быть рассмотрено внутривенное назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема) для снижения частого желудочкового ответа	IIb	C
Назначение антиаритмиков I класса (энкаинидина, флекаинидина) не рекомендуется	III	B

Сокращения:ЧП-ЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография, ФП - фибрилляция предсердий.

Таблица 22. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с тромбоцитопенией

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендуется немедленное прекращение введения ингибиторов GPIIb/IIIa и/или гепарина (НФГ, НМГ, других продуктов гепарина) в случае тромбоцитопении<100000/μл (или >50% относительно снижение по сравнению с исходным количеством тромбоцитов), произошедшей во время лечения.	I	С
Пациентам, находившимся на лечении ингибиторами GPIIb/IIIa, рекомендовано переливание тромбоцитов в случае большого активного кровотечения или наличия асимптомной тромбоцитопении (<100000/μл)	I	C
Лечение антикоагулянтами, не относящимся к гепаринам, рекомендовано в случае документированной ГИТ или подозрении на ГИТ.	I	С
Для профилактики ГИТ рекомендовано применение антикоагулянтов с низким риском или отсутствием ГИТ или краткий курс НФГ или НМГ	I	С

Сокращения:GP - гликопротеин, ГИТ - гепарининдуцируемая тромбоцитопения, НМГ - низкомолекулярный гепарин, НФГ - нефракционированный гепарин.

− Другие виды лечения: хирургические виды лечения по экстренным показаниям (см. соответствующий протокол по проведению кардиохирургических вмешательств).

Пациенты с однососудистым поражением коронарных артерий должны подвергнуться ЧКВ во время коронарографии. Стратегия реваскуляризации отдельного пациента с ОКСбпST с многососудистым поражением должна быть обсуждена командой специалистов (Heart Team) и основываться на клиническом состоянии, тяжести и распространенности поражения сосудов, характеристик места поражения и шкале SYNTAX (таб.23). Если коронарная анатомия не позволяет провести ЧКВ, пациенты должны быть подвергнуты неотложному КШ.

Для некоторых пациентов может быть подходящим последовательный подход, состоящий из стентирования места поражения с последующим селективным КШ при доказательстве наличия ишемии и /или ФРК не инфаркт-зависимых артерий.

Таблица 23. Рекомендации по инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST.

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с многососудистым поражением рекомендовано при выборе стратегии реваскуляризации (во время КАГ проведение ЧКВ места поражения, многососудистое ЧКВ, КШ) основываться на клинической картине и сопутствующих заболеваниях, также как и на тяжести поражения (распространенность, ангиографические характеристики поражения, оценка по шкале SYNTAX) согласно локальному кардиологическому протоколу.	I	С
ФРК-контролируемое ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий	IIа	В
Пациентам, которым планируется короткий курс ДАТ (30 дней) из-за высокого риска кровотечений, предпочтительнее установка DES, чем BMS.	IIb	C

Электронный калькулятор SYNTAX: http://www.rnoik.ru/files/syntax/

7) Показания для консультации специалистов:

1. консультация кардиохирурга (при многососудистых поражениях коронарных артерий, для решения вопроса о необходимости проведения коронарного шунтирования);

2. консультация аритмолога (при сложных, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости; для решения вопроса о необходимости проведения РЧА, установки ЭКС, ИКД, коррекции антиаритмической терапии):

3. консультация невролога (при подозрении на ОНМК и другую острую неврологическую патологию):

4. консультация сосудистого хирурга (при сосудистых осложнениях);

5. при необходимости консультации специалистов по профилю (пульмонолог, эндокринолог, нефролог и др).

8) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

1.Непрерывнорецидивирующий болевой синдром

2. Ухудшение показателей гемодинамики

3. Появление осложнений (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма и проводимости, кровотечение и др.).