Предупреждение и лечение гипотермии

— поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

— лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

— согревание больного (водяной или электрический мат­рац, обкладывание грелками и т.д.);

— использование увлажнителей, лучше — сухих увлажни­телей, совмещенных с абактериальным фильтром;

— использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При темпера­туре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

— злокачественная Гипертермия;

— повышенный уровень метаболизма — характерен для сеп­сиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

— повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

— гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролепгиками (дроперидол) встречается крайне редко;

— терапия симпатомиметиками.

Терапия

Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные про­стыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно ис­пользованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следу­ет немедленно ввести дантролен.

Злокачественная гипертермия

Гиперметаболический синдром, возникающий из-за наруше­ния повторного захвата саркоплазматическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения. Патогенез до конца не выяснен. Предполагается, что провоциру­ющим фактором может быть использование препаратов сукцинилхолинового ряда и галогенсодержащих анестетиков.

В отечественной литературе не содержится описания ни од­ного клинического наблюдения.

Клиника

— лихорадка;

— необъяснимая тахикардия;

— гиперкапния;

— ацидоз;

— ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считается, что если на введение сукцинилхолина возникла мышечная регидность, то следует ждать развития зло­качественной гипертермии);

— гипоксемия;

— миогемоглобинурия;

— гиперкалиемия;

— большая разница в концентрации СО₂ в смешанной ве­нозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачест­венной гипертермии.

Лечение

1. Немедленное прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необхо­дима смена наркозного аппарата.

2. Введение дантролена в начальной дозе 2,5 мг/кг в/в и до 10 мг/кг всего. Дантролен — единственный известный препа­рат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, аци­дозом, аритмией, олигурией и т.д.

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Анафилаксия инициируется взаимодействием антигена с иммуноглобулином Е (IgE) на наружной мембране моноци­тов и базофилов, что приводит к освобождению фармакологи­чески активных субстанций: гистамина, простагландинов, кининов и т.д.

Анафилактоидные реакции клинически очень похожи на анафилаксию, однако не требуют IgE как медиатора и не связа­ны с предыдущей сенсибилизацией.

Клиника

— появление кожных высыпаний;

— бронхоспазм или отек верхних дыхательных путей;

— гипотония и шок, связанный с периферическим коллап­сом и резким увеличением крови, депонированной в капилляр­ном русле;

— отек легких.

Лечение

— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;

— переход на инсуфляцию 100% кислорода;

— терапия гипотонии солевыми или коллоидными раство­рами;

— введение адреналина;

— введение стероидных гормонов;

— введение антигистаминных препаратов.

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной те­рапии:

— поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

— поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

— поддержание оптимального коллоидно-осмотического дав­ления крови;

— коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возме­щение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен сос­тавлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или име­ется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

Анемия

Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритро­цитов является стремление поддержать эффективный уровень тран­спорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хрони­ческой анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­фективность данного положения никем не доказана.

При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).

Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсо­са и т.д.

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя сле­дующую формулу:

OK = (Ht_{исходный} — Ht_{тикущий}) •ОЦК / Ht_{исходный}

где Ht_{исходный} — значение Ht при поступлении больного в операционную;

Нt_{текущий} — значение Ht на момент исследования;

ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% мас­сы тела).

Количество крови, которое необходимо перелить для дос­тижения желаемого уровня Ht(Ht_Ж), можно рассчитать по формуле:

объем трансфузии =

= (Htж — Ht_{исходный}) • ОЦК / Ht_{крови для трансфузии}

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбо­цитов.

Тромбоцитопения также может быть следствием уменьше­ния образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или по­вышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н₂-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вслед­ствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть ос­нован на результатах исследования свертывающей системы крови.

Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и по­стоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют вре­мя появления первого сгустка. Более точным является иссле­дование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

Увеличение времени кровотечения — интегративный пока­затель состояния свертывающей системы крови. В норме со­ставляет 5—7 мин.

Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в опера­ционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, на­пример, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического иссле­дования.

Нарушение КОС крови

Гиперкалиемия возникает особенно часто при перелива­нии эритроцитарной массы длительных сроков хранения (гемо­лиз «старых» эритроцитов сопровождается освобождением ио­нов К⁺. Как правило, в специфической терапии не нуждается.

Гипокальциемия. Цитрат, используемый для консервиро­вания крови, связывает ионы кальция. Как правило, клиничес­ки значимой гипокальциемии не возникает, так как цитрат бы­стро разлагается в печени. В некоторых случаях — печеночная недостаточность, быстрая массивная гемотрансфузия — необ­ходимо дополнительное введение хлорида (глюконата) кальция.

Ацидоз. Консервированная кровь имеет слабо кислую ре­акцию из-за наличия кислых продуктов метаболизма клеток крови. Клинического значения не имеет, специфической тера­пии не требует.

Алкалоз может возникнуть при быстрой массивной гемотрансфузии, так как вследствие деградации одной молекулы цитрата образуются три молекулы бикарбоната. Коррегируется изменением параметров ИВЛ.

Инфекционные осложнения

Следует помнить, что при проведении гемотрансфузии воз­можно заражение реципиента различными инфекционными за­болеваниями (гепатит В, С; СПИД и т.д.). Для предупреждения необходим тщательный отбор доноров.