Необхідні обстеження при ХНН.

Загальний аналіз крові (анемія, зміни білої крові)
Загальний аналіз сечі ( густина, білок, клітини)
Біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, сечовини, калію, кальцию, фосфору, КОС)
Визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)
Проба Зимницького (добовий діурез, ніктурія, гіпоізостенурія)
Вимірювання АТ, зросту, маси тіла.
Радіологічне обстеження нирок
Біопсія нирок
Інші уточнюючі та додаткові методи індивідуально до пацієнта

Характеристика стадій ХНН та об’єм лікувальних заходів.

І стадія Компенсована	ШКФ-89-60мл/хв	Об’єм ниркових функцій складає 80-50% від норми, кількість нефронів- 50-25% від норми. Характерна незначна протеінурія та артеріальна гіпертензія. Проводиться лікування основного захворювання.
ІІ стадія Субкомпесо-вана	ШКФ-59-30мл/хв Креатинін крові- 0,177-0,351ммоль/л Максимальна густина сечі < 1018	Об’єм ниркових функцій складає 50-25% від норми, кількість нефронів менше 30%. Характерно порушення толе-рантності до їжі, порушення всмоктування кальцію, важкі інтеркурентні інфекції, ознаки дегідратації, гіперкаліємії, ацидоз, ризик розвитку ГНН, затримка росту. Проводяться заходи по збереженню залишків нефронів.
ІІІ стадія Декомпенсо-вана	ШКФ-29-15мл/хв Креатинін крові- 0,352-0,440 ммоль/л	Об’єм ниркових функцій складає менше 30%, кількість нефронів менше 15% від норми. Характерні остеодистрофія, анемія, гіпертензія. Проводиться корекція метаболічних розладів, підготовка хворих до діалізу.
ІУ стадія Уремія	ШКФ <15 мл/хв Креатинін крові- > 0,440 ммоль/л	Об’єм ниркових функцій менше 5%. Характерні блювота, судоми, коми, шлунково-кишкові кровотечі, серцева слабкість. Проводиться діаліз та трансплантація нирки

Лікувальні заходи при ХННповинні бути скеровані на : 1)Лікування причини, 2) Ренопротекцію, 3) Замісну терапію, 4) Попередження та лікування ускладнень, 5) Діаліз

Лікування включає:

Дієта з обмеженим вмісту білка, солі ( стіл № 7 а,б; дієта Джордано-Джіованетті)
Анемія: еритропоетин, препарати заліза, вітаміни
Інтоксикація: сорбенти, очисні клізми, ванни
Затримка росту та розвитку: препарати кальцію, гормон росту
Ацидоз: введення бікарбонату
Артеріальна гіпертензія: інгбітори АПФ, БРА, бета-блокатори, блокатори кальцієвих канальців
Остеопатія: віт. Д
Імунодефіцитні стани: адаптогени, інтерферони, адекватне лікування інфекцій
Діаліз

УІІ. Матеріали для самоконтролю.

Тестові завдання.

Високий рівень АСЛ»О» у дитини з хронічним тонзилітом, артеріальною гіпертензією, набряками та змінами в сечі свідчить про:

Загострення хронічного тонзиліту
*Гострий гломерулонефрит
Гострий пієлонефрит
Спадковий нефрит
Ревматичний кардит

Найчастіше на гострий постстрептококовий гломерулонефрит хворіють діти:

1-3 років
До 1 року
*4-12 років
15-18 років
Вік не має значення

У виникненні гломерулонефриту у дитини важливу роль відіграють:

Спадкова схильність
Вік дитини
Пора року
Кліматичні умови
*Все перелічене

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дітей –це:

*Імунозапальне ураження клубочків з циклічним перебігом
Імунозапальне ураження клубочків з проградієнтним перебігом
Спадкове ураження клубочків
Запальне ураження інтерстицію
Запальне ураження всієї сечової системи

Від віку дітей при гломерулонефриті залежить:

Відповідь на лікування антибіотиками
*Відповідь на лікування преднізолоном
Відповідь на дієтотерапію
Відповідь на застосування гепарину
Вік не має ніякого значення

Серед неінфекційних чинників у виникненні гломерулонефрит має значення:

Травма нирки
Надмірна інсоляція
Вакцинація
Полігіповітамінози
*Любий з названих чинників

У патогенезі гострого гломерулонефриту виділяються такі механізми :

Утворення імунних комплексів
Зниження С3-фракції комплементу
Утворення мембраноакатуючого комплексу (МАК)
Активація фактора Хагемана
*Все перелічене

На біопсії нирки дитини з гострим імунокомплексним гломерулонефритом будуть виявлені такі зміни:

*Відкладання гранулярних депозитів вздовж базальної мембрани клубочка
Лінійне розташування депозитів вздовж базальної мембрани клубочка
Згрубіння форніксів
Відкладання депозитів вздовж канальців нефрону
Будуть всі перелічені зміни

Для імунокомплексного та аутоімунного процесів патогенезу гломерулонефритів спільним є:

Дефект Т-лімфоцитів-супресорів
Синтез антитіл до антигенів базальної мембрани
*Зниження рівня С3-фракції комплементу
Дефект апоптоза
Всі відповіді вірні

У дитини 7 років після ангіни виникли набряки на обличчі, змінися колір сечі – «м’ясних помиїв», піднявся артеріальний тиск. Найвирогіднішим діагнозом буде:

*Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом
Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, гіпертензією та гематурією
Гострий тубулоінтерстиційним нефрит

Для нефротичного синдрому характерним буде:

*Масивні набряки, протеїнурія більше 2 г/л, гіпоальбумінемія
Помірні набряки, протеїнурія 1,5 г, диспротеінемія
Масивні набряки, гіпертензія, гіпопротеінемія
Пастозність м»яких тканин, гематурія, артеріальна гіпертензія
Гарячка, інтоксикація, потеінурія до 1г, лейкоцитурія

У дитини-підлітка на фоні виражених набряків та протеїнурії 3 г відмічається підйом АТ до 150/100 мм рт. ст. та сеча кольору «м’ясних помиїв». Найвирогіднішим діагнозом буде:

ГГН з нефротичним синдромом
*ГГН з нефротичним синдромом, гіпертензією та гематурією
ГГН з ізольованим сечовим синдромом
ХГН, нефротична форма
ХГН, гематурична форма

13. Затримка фізичного розвитку у дитей з ХНН пов’язана з:

A. Низько білковою дієтою

B. Гормональні розлади

C. Порушення водно-електоролітного балансу

D. Остеодистрофією

E. *Мають місце всі фактори

14. У дитини 13 років з хронічним гломерулонефритом зростає блідість шкіри та слизових, з’явився зуд та сухість шкіри, прогресивно підвищуєть АТ, періодично виникають диспепсичні розлади. Слід подумати про:

A. Загострення хронічного гломерулонефриту

B. Перехід хр.гломерулонефриту в іншу форму

C. Ознаки пубертатного періоду

D. Приєднання іншого захворювання

E. *Розвиток ХНН

15. Показом для переведення хворого з ХНН на хронічний гемодіаліз буде:

A. *Гіпекаліємія, ацидоз, гіперкреатинінемія

B. Анемія, затримка росту

C. Гіпокальмцемія, гіпефосфатнмія

D. Артеріальна гіпертензія, набряки

E. Інетеркурентні інфекції

Ситуаційні задачі.

Задача 1. У відділення нефрології поступила дівчинка 5 років з масивними набряками на обличчі, кінцівках, асцитом. АТ - 80/50 мм рт.ст. В анамнезі - 2 тижні тому перенесла скарлатину. В крові: Нв-90 г/л, лейкоцити-10,0 Г/л, е-8%, п-6%, с-56%, л-20%, м-10%, ШОЕ-35 мм/год. В заг.ан. сечі: білок-2,35г/л, лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з. Добова протеїнурія-2,5 г

Питання: 1. Ваш попередній діагноз?

2. Які ще обстеження необхідно провести?

3. Призначте лікування

Задача 2.В лікарню звернулася дитина 7 років зі скаргами на болі голови, болі в животі та попереку, набряки на обличчі та гомілках, Т-37,7, сечу червоного кольору. При огляді виявлено блідість шкіри, набряки повік та гомілок, АТ- 150/100 мм рт. ст., позитивний симптом Пастернацького з обох боків, гематурію.

Питання: 1. Ваш попередній діагноз?

2. План обстеження для уточнення діагнозу?

3. План лікування?

VІІІ. Література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2. 2. Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студентов высших мед. заведений. – Харьков. Фолио,2004. – 1125 с.

3. Лекційний матеріал.

Додаткова:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

3. Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.