Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

43

Общий анализ крови. В разгар болезни выявляют лейкопению, тром-боцитопению, анемию. СОЭ увеличена. Степень этих изменений коррелирует с тяжестью течения заболевания. Гематокрит на фоне обезвоживания увеличен, что необходимо учитывать при оценке ге­матологических показателей.

В моче повышено содержание белка, появляются эритроциты, возможна даже макрогематурия.

В водянистом стуле часто появляется примесь алой крови; иногда эритроциты можно обнаружить только при микроскопии.

Биохимические методы исследования. Повышение уровня били­рубина не характерно, хотя активность АлАТ и АсАТ может быть по­вышена (АсАТ > АлАТ), что отражает наличие деструктивных про­цессов не только в печени, но и других органах. Уменьшено количе­ство общего белка. На фоне ДВС-синдрома изменяется содержание и нарушается соотношение факторов свертываемости крови. Обез­воживание и интоксикация сопровождаются нарушением содержа­ния электролитов (особенно при наличии профузной диареи и рво­ты) и КОС.

Дополнительные методы исследования. У больного немедленно при поступлении определяют группу крови и резус-фактор, пос­кольку переливание крови может потребоваться в любой момент. Обязательно ЭКГ-исследование в динамике. Необходимо строго контролировать водный баланс, чтобы избежать отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Вирусы можно обнаружить во всех биологических жидкостях человека с первых дней болезни до 10— 14-го дня, особенно высока их концентрация в крови. У погибших большое количество вирусов содержится в паренхиматозных орга­нах, поэтому кусочки органов (печени, почек, селезенки, поджелу­дочной железы) можно брать при аутопсии для последующего за­ражения культуры клеток VERO Е-6. Можно выделять вирус, зара­жая внутрибрюшинно морских свинок (через 4—7 дней исследуют их печень), или путем внутримозгового заражения новорожденных мышей.

Существуют методики, позволяющие обнаружить РНК вируса в ПЦР.

Работать с вирусом Эбола и материалом от больных имеют пра­во лишь специальные лаборатории, где обеспечен режим работы с ООИ.

Серологическая диагностика. Наиболее информативны РНИФ и ELISA. Серологические реакции становятся положительными уже с 5—6-го дня болезни. Субтипы вируса Эбола имеют общие антигены,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

44-------------------------------------------------------------------------------------

поэтому дают перекрестную реакцию в РНИФ. Возможны ложнопо-ложительные результаты.

ELISA позволяет раздельно определять IgM и IgG, причем серо-конверсия происходит в ранние сроки (уже на 2-й неделе). Причины такой ранней сероконверсии, ее диагностическая и прогностичес­кая ценность изучаются. Гемагглютинины в крови больных отсут­ствуют.

Обоснование диагноза.При постановке диагноза учитывают сле­дующие особенности лихорадки Эбола:

— пребывание в эндемичном регионе или контакт с больным в сроки не более чем за 21 день до заболевания;

— острое, внезапное начало;

— выраженный с первых дней интоксикационный синдром, на­растающий в последующие дни;

— выраженный с первых дней болезни геморрагический синд­ром; в последующем — массивные кровотечения;

— полиорганность поражений;

— характер диареи (стул водянистый с примесью алой крови);

— пятнистопапулезная сыпь с 4—7-го дня болезни с характерной локализацией и последующим шелушением;

— панцитопения, прогрессирующая на фоне кровотечений ане­мия.

Диагноз подтверждается выделением вируса (метод доступен очень ограниченному числу лабораторий) или с помощью серологи­ческих методов.

Дифференциальный диагноз.В первую очередь необходимо про­водить дифференциацию между самими «новыми» геморрагически­ми лихорадками — Ласса, Марбург, Эбола. Учитывая одни и те же зоны их распространения, сходство многих клинических проявле­ний, это бывает очень непросто. В табл. 1 представлены основные сходства и различия между этими лихорадками, на которые можно ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

Как видно из приведенной табл. 1, клинические проявления лихо­радки Ласса существенно отличаются от клиники лихорадок Эбола и Марбург. Поэтому в данной главе мы далее не будем касаться ли­хорадки Ласса, тем более, что дифференциальный диагноз этой па­тологии с другими сходными по клинике заболеваниями проведен ранее (см. «Лихорадка Ласса»).

Дифференцировать лихорадки Марбург и Эбола прежде всего приходится с другими геморрагическими лихорадками, которые были описаны ранее — желтая, омская, Конго-крымская, денге (см. том 2). Для всех этих лихорадок характерны острое, внезапное нача­ло, выраженный интоксикационный синдром с высокой температу-

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Таблица 1. Особенности лихорадок Ласса, Марбург, Эбола

^v Геморрагичес-
\^ кая лихо-
^s. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \.
Эндемичность	Страны Запад-	Некоторые вос-	Экваториальные
	ной и Централь-	точные и юж-	районы (преиму-
	ной Африки	ные районы Аф-	щественно Судан
		рики	и Заир)
Природный	Крысы Mastomys	Неизвестен.	Точно не извес-
резервуар	natalensis	Первичные за-	тен. Первичные
		ражения че-	заражения чело-
		ловека бы­ли от обезьян Cercopithecus aethiops	века от обезьян (?)
Классифика-	Аренавирусы	Флавивирусы	Флавивирусы
ция вирусов
Цитопатичес-	Отчетливый,	Практически от-	Нерезко выра-
кий эффект в	проявляется уже	сутствует	жен, появляются
культуре кле-	наЗ—5-й день		очаги изменен-
ток при росте			ных клеток
вируса
Патогенность	Высокочувстви-	Высокочувстви-	Высокочувстви-
для лаборатор-	тельны взрос-	тельны обезь-	тельны низшие
ных животных	лые белые мы-	яны, морские	приматы, ново-
	ши, у новорож-	свинки; невос-	рожденные бе-
	денных — бес-	приимчивы бе-	лые мыши, моло-
	симптомная ин-	лые мыши и	дые хомяки
	фекция	взрослые хомя-
Инкубацион-	7—21	2—15	3—21
ный период
(дни)
Начало	Преимущест-	Острое, внезап-	Острое, внезап-
	венно постепен-	ное
	ное		ное
Длительность	До 2 нед	До 2 нед	2—2,5 нед
лихорадочного
периода
Рецидивы	Возможны	—	—

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
46-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. кая лихо-
^ч. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Рвота, диарея	Часто	Часто, почти за-	Часто, почти за-
		кономерно	кономерно
Примесь кро-	Не характерна	Часто	Часто
ви в рвотных
массах и стуле
Боль в горле	+	+	+ +
Характер из-	Отек задней	Темно-красное	Отек задней
менений в ро-	стенки глотки,	мягкое и твер-	стенки глотки,
тоглотке	гиперемия сли-	дое нёбо с мел-	выраженная су-
	зистых оболочек	кими прозрач-	хость ее. На сли-
	ротоглотки с яз-	ными везикула-	зистой оболоч-
	вами, имеющи-	ми и поверхност-	ке полости рта и
	ми желтоватый	ными мелкими	миндалин — яз-
	центр и эритема-	эрозиями жел-	вочки с элемента-
	тозный ободок	товатого цвета	ми некроза
Сыпь	Возможна (коре-	Почти законо-	Почти закономер-
	подобная, конец	мерна на 5—7-й	на на 4—6-й день
	1-й недели)	день (макулопа-	(макулопапулез-
		пулезная, может	ная, не сливаю-
		сливаться). В это же время часто бывает эритема в области яичек	щаяся)
Шелушение	Не характерно	+	+
кожи
Лимфаденопа-	Генерализован-	Увеличены пре-	Не характерна
тия	ная	имуществен­но затылочные, шейные и под­мышечные лим­фоузлы
Геморрагичес-	17%	50%	Более 90 %
кий синдром,
геморрагичес-
кая сыпь

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Геморрагичес­кая лихо­радка

Ласса

Марбург

Эбола

Признак

Часто (преиму­щественно лицо, шея) Возможны

Кашель с мок­ротой, влажные хрипы, возмо­жен отек легких, выпот в плев­ральной полости Миокардит раз­личной степени тяжести, воз­можно развитие острой сердеч­ной недостаточ­ности, бывает перикардит

Часто сухой ка­шель

Метаболичес­кие и циркуля-торные наруше­ния, возможна острая сердеч­ная недостаточ­ность

На 1-й неделе — брадикардия, | затем — тахи­кардия, на фоне миокардита воз­можна аритмия Значительно увеличена, бо­лезненна при пальпации (отек), возможна желтуха (редко)

В первые дни возможна бра­дикардия, за­тем — тахикар­дия Умеренно уве­личена без зна­чительного на­рушения функ­ции

Отеки

Плевральные,

перикардиаль-

ные выпоты,

асцит

Поражение

дыхательных

путей

Сердце

Пульс

Печень

Кашель часто связан с изме­нениями в рото­глотке. Возможна пневмония

Характер нару­шений деятель­ности сердца обусловлен глав-I ным образом ло­кализацией здесь кровоизлияний; возможна острая сердечная недо­статочность на фоне прогресси­рующей гипово-лемии

Тахикардия с первых дней

Увеличена уме­ренно, функция нарушена нерез­ко, желтухи нет

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

48-------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. каялихо-
^^ радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Почки	Часто — протеи-	Микро- и макро-	Микро- и макро-
	нурия; возможна	гематурия. ОПН	гематурия; воз-
	олигурия. ОПН	не характерна	можно при тяже-
	не характерна,		лом течении раз-
	хотя и возможна		витие ОПН
Яички	Орхит (редко)	Орхит	Орхит
Поражение	Редко, преиму-	Рано появляют-	Нарушения чаще
ЦНС	щественно воз-	ся менингеаль-	возникают на фо-
	никают явления	ный синдром,	не развивающе-
	менингизма.	прострация;	гося отека-набу-
	Возможны нару-	возможны судо-	хания мозга
	шение сознания,	роги, мозговая
	психозы, отек	кома. Часто —
	мозга	парестезии, тре­мор конечнос­тей, а в последу­ющем даже па­резы
Основная при-	Острая сердеч-	Кровотечения,	Кровотечения,
чина смерти	ная недостаточ-	мозговая кома,	ИТШ, дегидрата-
	ность, отек лег-	дегидратация	ция, острая сер-
	ких, кровотече-		дечная недоста-
	ния		точность
Анализ крови	Нормоцитоз и	Анемия, лейко-	Анемия, лейкопе-
	даже лейкопе-	пения, тромбо-	ния, тромбоцито-
	ния в первые	цитопения.	пения. Анизоци-
	дни, в последу-	СОЭ умеренно	тоз, пойкилоци-
	ющем возмо-	увеличена	тоз. СОЭ увели-
	жен лейкоцитоз. Тромбоцитопе- ния и анемия — непостоянные признаки. СОЭ значительно увеличена		чена

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

49

Продолжение табл. 1

^^Геморрагичес- ^^ каялихо- ^ч радка Признак \	Ласса	Марбург	Эбола
Некоторые наиболее ха­рактерные осложнения и остаточные яв­ления Летальность	Острая сердеч­ная недостаточ­ность, перикар­дит, плеврит, асцит; орхит; алопеция прехо­дящего характе­ра; поражение слуховых нервов (возможна поте­ря слуха), нару­шение коорди­нации движений 20—25 %	Мозговая кома, массивные кро­вотечения, пси­хозы, миелит, увеит, алопеция 25—33 %	Массивные кро­вотечения, шок, отек мозга, отек легких; длитель­ная астенизация 55—90 %

рой тела, головной и мышечной болью, тошнотой, рвотой, развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сы­пью, кровотечениями из различных органов; у всех больных в разгар болезни определяются анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Желтую лихорадку отличают:

— зона распространения (кроме Африки заболевание встречает­ся в Южной Америке);

— основной путь передачи (трансмиссивный);

— наличие желтухи (один из ведущих симптомов);

— одутловатость век и лица;

— частое развитие ОПН на фоне поражения почек;

— наличие в разгар болезни симптома Фаже;

— высокий уровень ферментов цитолиза в крови;

— характер лихорадки (двухволновая).

Конго-крымская геморрагическая лихорадка регистрируется не только на Африканском континенте, но и далеко за его пределами — зона распространения ограничена местом обитания некоторых ди­ких мелких грызунов (основной резервуар в природе) и переносчи­ка (клещи). Встречается это заболевание и на юге Украины (Крым).

Основные клинические отличия:

,Д— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

— трансмиссивный путь передачи;

— кратковременное снижение температуры тела перед появлени­ем геморрагической сыпи (двухволновая лихорадка);

— одутловатость лица.

Омская геморрагическая лихорадка отличается:

— зоной распространения (лесостепная и степная зоны средней полосы России);

— механизмом передачи (это арбовирусная инфекция, переносчик — клещ);

— нередко — наличием продрома;

— ранним появлением геморрагической сыпи (часто уже в 1-е сутки);

— частым развитием мелкоочаговой пневмонии;

— возможностью возникновения рецидивов с повторными волна­ми лихорадки.

Геморрагическую лихорадку денге отличают:

— зона распространения (преимущественно некоторые регионы Азии и Южной Америки);

— способ передачи инфекции (переносчик — комары; это арбо­вирусная инфекция);

— холодные липкие конечности в разгар болезни;

— боль в костях;

— возможность развития эндокардита.

Может потребоваться проведение дифференциальной диагности­ки и с другими, значительно реже встречающимися эндемичными геморрагическими лихорадками; большинство из них имеют назва­ние, четко отражающее зону их распространения.

Кьясанурская лесная болезнь (болезнь Кьясанурского леса) — имеет много клинических проявлений, характерных и для лихорадок Марбург и Ласса (внезапное начало, выраженная интоксикация, ги­перемия слизистых оболочек с везикулезными элементами, гемор­рагический синдром), но ее отличия:

— это — арбовирусное заболевание (переносчик — нимфальная стадия клеща);

— от человека человеку не передается (неконтагиозна);

— характерны гиперестезия кожи, полиартралгии;

— двухволновая лихорадка; на фоне второй волны четко выявля­ется неврологическая симптоматика;

— вовлечение в патологический процесс легких сопровождается кровохарканьем;

— возможна генерализованная лимфаденопатия.

На юге Африки встречается геморрагический вариант лихорадки Чикугунья. Ее особенности:

— переносчик — комары;

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

— боль в суставах (одном или нескольких) — ведущие проявления первых дней болезни;

— пораженные суставы отечны, гиперемированы;

— лихорадка преимущественно двухфазная с коротким (1—2 дня) периодом аиирексии;

— отсутствует язвенное или эрозивное поражение слизистых оболочек полости рта (возможны лишь отек, гиперемия);

— сыпь(макулезная и/или геморрагическая) появляется на фоне снижения первой волны лихорадки или в период аиирексии.

В Африке регистрируется и лихорадка Рифт—Валли. Ее геморра­гическая форма очень сходна с другими геморрагическими лихорад­ками, но имеются и отличия:

— переносчики — комары и мокрецы;

— двухфазная лихорадка;

— фотофобия с первых дней болезни;

— бывает не только конъюнктивит, но и склерит;

— возможна в ходе заболевания отслойка сетчатки;

— отсутствуют признаки поражения дыхательных путей;

— в отдельных случаях возможно появление желтухи.

С геморрагической сыпью может иногда протекать лихорадка За­падного Нила, которая встречается не только на Африканском кон­тиненте, но также в странах Средиземноморья, и у нас — на юге Ук­раины. Ее особенности:

— переносят инфекцию клещи, комары; непосредственно от че­ловека человеку заболевание не передается;

— возможен продром 1—2 дня;

— лихорадка обычно двухволновая;

— даже при наличии геморрагических высыпаний не возникают массивные кровотечения из различных органов;

— возможны не только явления энтерита, но и задержка стула;

— характерно поражение сердечной мышцы, клинически это проявляется неприятными ощущениями в области сердца, его «замиранием»;

— возможно развитие серозного менингита с типичными измене­ниями в ликворе (при этом менингеальные проявления могут быть слабо выражены).

Аргентинская геморрагическая лихорадка по клинике очень сход­на с «новыми» геморрагическими лихорадками, основные ее отли­чия:

— зона распространения — Южноамериканский континент;

— наличие переносчика (клещи);

— постепенное начало;

— пастозность лица и шеи;

— иногда — легкая желтушность кожи;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

52------------------------------------------------------------------------------------

— кровотечения возможны, но обычно не имеют фатальных пос­ледствий;

— обезвоживание не достигает тяжелой степени на фоне крат­ковременной диареи.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается практически повсеместно. Ее особенности:

— заболевание не контагиозно (от человека человеку не переда­ется);

— в первые дни болезни отчетливо выражен симптом «капюшо­на»;

— возможно не только острое, но и постепенное, с продрома, на­чало заболевания;

— один из наиболее постоянных симптомов — нарушение зре­ния, извращение цвета предметов;

— характерны сильная боль в пояснице (особенно на фоне олигу-рии) и поражение почек различной степени, вплоть до разви­тия анурии и ОПН;

— в моче значительно повышено содержание белка, имеются фибриновые тромбы;

— кровотечения не сопровождаются развитием критических со­стояний;

— характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, протеинурия.
Появление геморрагических высыпаний возможно при менинго-

кокцемии, но ее отличают:

— повсеместное распространение;

— возникновение случаев заболевания преимущественно в хо­лодное время года;

— появление обширных геморрагии на коже, часто сливных, не сопровождающихся кровотечением из внутренних органов;

— при прогрессировании болезни — быстрое развитие ИТШ, синдрома Уотерхауса—Фридериксена;

— частое сочетание с гнойным менингитом, гранулезным фарин­гитом;

— нейтрофильныйлейкоцитоз (гиперлейкоцитоз);

— быстрый положительный эффект на фоне антибактериальной терапии.

Обильными кровотечениями, геморрагическими высыпаниями на коже может сопровождаться и лептоспироз, но для него харак­терны:

— повсеместное распространение;

— кратковременная лихорадка (чаще — в пределах недели);

— раннее поражение почек с развитием ОПН (один из наиболее постоянных признаков);

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

— частое развитие выраженной желтухи при тяжелом течении (желтушные формы);

— лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево до юных форм;

— гипербилирубинемия при желтушных формах с увеличением количества не только прямого, но и непрямого билирубина;

— возможное развитие менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в ликворе;

— положительный эффект от антибиотикотерапии.
Тропическая малярия, распространенная в тех же регионах, что

и лихорадки Марбург и Эбола, может иметь и сходные проявления: острое, внезапное начало, высокая температура тела, интоксикация; как при лихорадке Эбола, быстро прогрессирует анемия; как при ли­хорадке Марбург, возможны коматозные состояния. Основные от­личия тропической малярии от этих лихорадок:

— высокая лихорадка постоянного типа возможна лишь в первые дни, в дальнейшем четко вырисовываются малярийные парок­сизмы с характерной триадой симптомов — озноб, жар, пот;

— кровотечения отсутствуют, анемия прогрессирует за счет гемо­лиза эритроцитов;

— возможно развитие гемолитической желтухи со значительным повышением уровня непрямого билирубина;

— возможно развитие ОПН на фоне гемоглобинурийной лихрад-ки, при этом моча приобретает черный цвет;

— в крови обнаруживаются P. falciparum.

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта, возника­ющие на фоне геморрагических лихорадок Марбург и Эбола, могут быть причиной направления больных в хирургические стационары с подозрением на наличие язв в кишечнике [брюшной тиф, неспеци­фический язвенный колит, амебиаз), желудке и двенадцатиперстной кишке. В этих случаях при проведении дифференциального диагно­за учитывают наличие, характер и длительность лихорадки (осо­бенно важно для брюшного тифа), наличие или отсутствие других геморрагических проявлений, степень токсикоза, характер измене­ний в гемограмме.

Лечение.Всех больных независимо от тяжести состояния госпи­тализируют и изолируют в герметизированные боксы с отключен­ной вытяжной вентиляцией. Транспорт, доставляющий больного, немедленно отправляют на санобработку. Персонал, обслуживаю­щий больного, должен носить защитную одежду.

Питание не должно быть обременительным для больного. Дие­та — молочно-растительная; пища — легкоусвояемая, протертая. При выраженной рвоте на какое-то время следует переходить на па­рентеральное питание.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

54-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Этиотропная терапия не разработана. Применение для лечения сыворотки реконвалесцентов и специфического иммуноглобулина не только не облегчало течение болезни, но в ряде случаев приводи­ло к более тяжелому течению, поэтому от них пришлось отказаться. Не найдены еще и эффективные противовирусные химиопрепара-ты. Целесообразность назначения человеческого лейкоцитарного интерферона проблематична.

В связи с этим основная роль принадлежит грамотно организо­ванной патогенетической терапии.

Поскольку тяжесть течения коррелирует с выраженностью ге­моррагического синдрома, кровь для срочных гемотрансфузий всег­да должна находиться в отделении. Может возникнуть также необ­ходимость во введении плазмы, альбумина.

Детоксикацию осуществляют 5 % раствором глюкозы, солевыми растворами (особенно на фоне дегидратации, обусловленной выра­женной диареей). Предлагается раствор Лабори (1,2 г калия хлорида, 0,8 г магния сульфата, 0,4 г кальция хлорида, 100 г глюкозы в 1000 мл дважды дистиллированной воды). Растворы вводят под строгим кон­тролем водного баланса, учитывая легкость возникновения таких ос­ложнений, как отек легких, мозга, острая сердечная слабость.

На фоне выраженного ДВС-синдрома может потребоваться введе­ние викасола, при развитии ИТШ — преднизолона, а также средств, улучшающих микроциркуляцию, — допамина (особенно при гипо-тензии), пентоксифиллина.

При появлении признаков отека мозга можно, ограничив по воз­можности введение солевых растворов, назначить 20 % раствор ман-нитола, при необходимости осуществлять форсированный диурез раствором фуросемида (лазикса).

Учитывая выраженный геморрагический синдром, появление об­ширных гематом в местах инъекций и даже наложения жгута, целе­сообразно сразу при поступлении больного осуществить катетери­зацию подключичной вены.

При наличии вторичной инфекции может возникнуть необходи­мость в назначении антибиотиков.

К рекомендациям промывать желудок и кишечник 2 % раствором натрия гидрокарбоната следует относиться с осторожностью, осо­бенно на фоне выраженных диареи, рвоты и геморрагического син­дрома.

Таким образом, лечение таких больных— очень динамичный процесс, объем лечебных мероприятий и их характер определяются особенностями возникших нарушений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в строжайшем соблюдении всех мер безопасности при работе в лабораториях с зе­леными мартышками — церкопитеками и в отделениях при уходе за

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₅

больными (изоляция больных в специальных боксах, работа персо­нала в защитных костюмах I типа, как при легочной чуме). Строгой изоляции на 21 день (максимальный инкубационный период) подле­жат лица, находившиеся в непосредственном контакте с больным.

О всех случаях заболевания лихорадками Эбола и Марбург (цер-копитековыми лихорадками) необходимо сообщать в ВОЗ и сосед­ние страны.

Территория, где возникли случаи заболевания лихорадкой Эбола, может считаться «чистой», если за период наблюдения (карантина) на ней не зарегистрированы новые случаи заболевания в течение 42 дней (т.е. двух максимальных инкубационных периодов) с момента изоляции последнего больного (ВОЗ, 2000), при лихорадке Марбург этот период может быть сокращен до 30 дней.

Специфическая профилактика не разработана. В настоящее вре­мя идет работа над созданием нетоксичной формы растворимого протеина вируса Эбола, которая, сохраняя иммуногенные свойства, теряла бы способность разрушать кровеносные сосуды. Продолжа­ются и поиски вакцины против вируса Марбург.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

56-------------------------------------------------------------------------------------

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание, основ­ными проявлениями которого являются выраженная интокси­кация, поражение почек и геморрагический синдром.

Синонимы: острый инфекционный нефрозонефрит, эпиде­мическая нефропатия, дальневосточная, корейская, маньчжур­ская, уральская, тульская, ярославская геморрагическая лихо­радка, скандинавская нефропатия и др.

Лат. — nephrosonephritis haemorragica.

Англ. — hemorrhagic fever with renal syndrome.

Краткие исторические сведения.ГЛПС относится к числу срав­нительно новых инфекционных заболеваний. Впервые патология, которую в последующем сочли возможным этиологически связать с ГЛПС, была описана под названием «маньчжурский гастрит» еще в 1913 г. В дальнейшем периодически появлялись новые сообщения о лихорадочных заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением почек, — в 1928 г. об этом писали врачи Приморья, в 1930 г. подобные заболевания регистрировались в Тульской области под названием «тульская лихорадка», обнаруживались они и в неко­торых европейских странах. Однако в каждом случае речь шла как бы о самостоятельной нозологической форме, об этом свидетельс­твует множество названий болезни. Первое детальное клиническое описание болезни с «необычным» поражением почек появилось лишь в 1935 г. в трудах Дальневосточного (ныне Хабаровского) мед­института (В. А. Тар ганская).

С 1935 г. началось активное изучение новой дальневосточной па­тологии — острого геморрагического нефрозонефрита — отечест­венными и зарубежными учеными, чему способствовало появление не только спорадических случаев болезни, но и ее эпидемических вспышек. Одна из таких эпидемий возникла в 1935 г. среди лично­го состава воинских частей, дислоцировавшихся в Северной Мань­чжурии. Сходные заболевания, получившие название «эпидеми­ческая нефропатия», позже были обнаружены и у лесорубов Шве­ции. Но полиморфизм клинических проявлений, отсутствие четких представлений о природе болезни еще довольно долго не позволяли объединить регистрируемые в различных странах под разными на­званиями заболевания («геморрагический тиф», «пятнистая лихо-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₇

радка», «геморрагическая лихорадка», «болезнь Нидого», «болезнь Коньо» и др.) в единую нозологическую форму.

Наиболее весомым уже в первые годы изучения этой патологии был вклад отечественных ученых — М.П.Чумакова, М.И.Дунаевского, Э.Л.Гальперина и многих других. Нашим ученым принадлежит и приоритет в описании морфологических изменений в органах по­гибших людей. Исследования, проведенные в различных регионах, позволяли говорить о природной очаговости заболевания, а работы А.А.Смородинцева с сотрудниками (1940—1944) доказали вирусную природу данной болезни. Эти сведения были подтверждены рабо­тами японских ученых, а также М.П. Чумаковым с соавторами в по­следующие годы.

Интерес к новой болезни, протекающей с почечной патологией, особенно активизировался в 40—60-е годы XX в., когда очаги инфек­ции были обнаружены не только на Дальнем Востоке и в средней по­лосе России, но и во многих странах Восточной Европы — Финлян­дии, Норвегии, а также в Украине, Молдавии и других регионах Со­ветского Союза. А в начале 50-х годов в Южной Корее во время во­енных действий была зарегистрирована крупнейшая из известных эпидемия болезни, во время которой заболели более 2000 человек.

К этому времени уже можно было сделать вывод о том, что описы­ваемые в разных странах заболевания имеют общую природу, сход­ный механизм передачи, а различия в клинике обусловлены главным образом особенностями местного штамма возбудителя.

В 1954 г. М.П. Чумаков предложил общее название болезни — «ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом — ГЛПС», этим термином сейчас и пользуются практически во всех странах.

Актуальность.Как уже было отмечено, заболевание регистриру­ется во многих странах Европейского и Азиатского континентов, а также в Америке. Контролировать очаги инфекции чрезвычайно трудно, поскольку ее резервуаром являются грызуны, обитающие повсеместно. Человек вмешивается в сложившиеся экосистемы в результате своей деятельности (прежде всего, в ходе освоения но­вых территорий), что приводит к неизбежному контакту с обитате­лями этих территорий — носителями инфекции. Нельзя забывать и о легкости проникновения возбудителя в организм человека.

Еще в 1979 г. были приведены доказательства того, что ГЛПС вы­ходит на первое место среди регистрируемых в России природно-очаговых инфекций (Л.М. Иванова). Для Украины в последние годы весьма актуальными становятся лептоспироз, клещевые энцефали­ты, а вот ГЛПС, по нашему мнению, еще не получила того внимания, которого заслуживает, особенно если учесть тяжесть ее течения.

Этиология.Возбудители ГЛПС являются представителями но­вого рода Hantavirus, входящих в семейство Bunyaviridae. Свое на-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

58------------------------------------------------------------------------------------

звание («хантавирусы») они получили по названию реки Хантаан (Корейский полуостров), в районе которой из легких обитающих там грызунов в 1976 г. был выделен один из представителей группы вирусов, вызывающих ГЛПС. В настоящее время известны 4 вариан­та патогенных для человека хантавирусов — возбудителей ГЛПС — Hantaan, Dobrava, Puumala, Seoul. Отличаются они главным образом зоной распространения, т.к. «привязаны» к определенному виду грызунов, а также тяжестью вызываемых ими поражений (так, ва­риант Puumala, встречающийся преимущественно в Скандинавских странах, вызывает значительно более легкие формы болезни, чем дальневосточный вариант Hantaan).

Возбудители ГЛПС имеют сферическую форму, диаметр до 50 нм; как и другие буньявирусы, они содержат 3 негативчувствительных РНК-сегмента, которые кодируют несколько белков. Большой сег­мент РНК (L) кодирует полимеразный ген, средний (М) — 2 гли-копротеиновых (наиболее вариабельных), S— нуклеопротеиновый (наиболее стабильный). Гликопротеины G-1 и G-2, входящие в со­став оболочки, способствуют проникновению вируса в клетку и сти­мулируют развитие в организме реакций вирусной нейтрализации и гемагглютинации. Нуклеокапсидный белок обеспечивает перекрест­ные реакции внутри семейства буньявирусов.

Размножение вируса происходит внутри клетки, созревшие вири-оны отделяются от комплекса Гольджи и эндоплазматического рети-кулюма в пузырьках. Основной средой для выделения культуры ви­руса является VERO Е-6 или CV-1, а также мыши-сосунки и гербилы.

Вирусы инактивируются в течение 30 мин при температуре 50 °С, они более стабильны при низких температурах (12 ч при температу­ре 0—4 °С), длительно сохраняются при — 60 °С в инфицированных клетках VERO E-6.

В начале 90-х годов были обнаружены представители рода ханта­вирусов, которые у человека вызывают тяжелое, нередко со смер­тельным исходом заболевание, получившее название «хантавирус-ный легочный синдром». Эта патология еще только начинает откры­вать свои «секреты».

Эпидемиология.Источник и резервуар инфекции в природе — различные виды грызунов; прежде всего это лесная и полевая мышь (в степных и лесостепных зонах), крапчатый суслик (в зоне тундры и некоторых степных районах). Инфицированность грызунов в от­дельных регионах может достигать 50 % и более, к тому же у них возможно длительное латентное вирусоносительство. Природные очаги инфекции поддерживаются за счет циркуляции вируса в их популяции. Во внешнюю среду грызуны выделяют вирусы с фека­лиями и мочой. Заражение внутри мышиной популяции происходит главным образом при вдыхании инфицированной пыли (воздушно-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

пылевой путь), хотя не исключается возможность и других спосо­бов — алиментарного и даже трансмиссивного (вирусы удавалось обнаруживать в организме гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах).

Человек заражается, попадая в неблагополучные очаги, где име­ются инфицированные грызуны. Заражение может произойти воз­душно-пылевым путем (наиболее часто реализуемым), а также при прямом контакте с грызунами или объектами окружающей среды, загрязненными мочой или фекалиями больных животных. Не ис­ключается алиментарный путь заражения при употреблении пищи, загрязненной выделениями больных грызунов. Наиболее часто реа­лизуется любой из этих путей при работе в лесу (раскорчевка пней, заготовка дров), в поле (особенно при заготовке сена), при разборке старых домов (особенно в сельской местности). Поэтому сельскохо­зяйственные рабочие и лесорубы — основная группа риска заболе­вания ГЛПС. Обращают внимание на то, что в местностях, где регис­трируется ГЛПС, нередки случаи заболевания горожан, связанные с началом весенних работ на дачных участках и в домах (дачах), так как мыши на время холодов заселяют пустующие помещения, за­грязняя их.

Высказывавшееся ранее предположение о возможности транс­миссивной передачи ГЛПС от грызунов человеку не подтверждает­ся, так как клещи, участвующие в поддержании инфекции в популя­ции грызунов, не нападают на человека. Не доказана также возмож­ность передачи ГЛПС от человека человеку.

ГЛПС чаще регистрируется в виде спорадических случаев, но воз­можны и отдельные эпидемические вспышки, преимущественно не­большие (10—20—50 человек).

Заболевания у людей возникают главным образом в теплое время года (май—октябрь), что связано с наиболее активной деятельнос­тью и размножением грызунов. От количества этих животных зави­сит и заболеваемость людей — она наиболее высока в годы массово­го размножения грызунов.

К ГЛПС восприимчивы все, независимо от пола и возраста. Но мужчины болеют чаще, что связано с особенностями их трудовой деятельности. Максимум заболевших приходится на наиболее ак­тивный возраст (20—50лет).

Классификация.Несмотря на то что заболевания, регистрируе­мые в различных регионах, могут отличаться по своим клиническим признакам, как отдельные клинические формы их не регистрируют, для всех принято единое название — «ГЛПС».

С учетом тяжести заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, что должно быть отражено в диагнозе.

Заболевание может протекать субклинически.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
60------------------------------------------------------------------------------------

Патогенез.Внедрение вирусов в организм происходит через сли­зистую оболочку дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожу и слизистые оболочки; местная реакция при этом отсутствует. Возбудители первично размножаются в клетках макрофагальной системы. Вероятно, этим объясняется очень ран­нее развитие иммунного ответа — еще в инкубационный период у больных выявляется повышенное содержание IgE в крови, с первых дней болезни обнаруживаются и специфические антитела. В следу­ющую фазу болезни — фазу вирусемии— наряду с вирусами и IgE в крови обнаруживаются активированные макрофаги и тромбоциты, воспалительные цитокины. Все эти факторы оказывают действие на эндотелий кровеносных капилляров, вызывая резкое повышение их проницаемости, следствием чего являются экстравазация жидкости и белков, отек окружающих тканей, развитие сосудистого коллапса. Из кровяного русла выходят и эритроциты, но этот процесс выра­жен значительно слабее, чем белковое пропитывание. Повреждение структуры эндотелия сосудов практически отсутствует даже в тех случаях, если в клетках обнаруживают вирус.

На фоне плазматического пропитывания тканей и геморрагии в различных органах возникают ишемические инфаркты. Изменения состава крови (прежде всего потеря белков) сопровождаются пот­реблением прокоагулянтов и тромбоцитов, а затем и активировани­ем фибринолиза, следствием чего является развитие ДВС-синдрома, еще более усугубляющего возникшие сосудистые нарушения.

Дальнейшие нарушения, формирующиеся при ГЛПС, обусловле­ны не только белковым пропитыванием и сосудистым коллапсом, но и возникающими на этом фоне повреждениями различных органов и систем, которые усугубляются развитием аутоиммунных реакций и ДВС-синдрома.

Почки— главный «плацдарм», где «разыгрывается» патологичес­кий процесс при ГЛПС. Основные нарушения обусловлены пораже­нием почечных сосудов, что в свою очередь сопровождается отеком ткани почек с развитием в дальнейшем двустороннего интерстици-ального серозно-геморрагического нефрита. Нарушение клубочко-вой фильтрации и канальцевой реабсорбции сопровождается мас­сивной протеинурией на фоне олигурии. В последующем при про-грессировании болезни возможно развитие ОПН, анурии, уремии, резко отягощающих течение заболевания. Способствуют нарушению функции почек и фибриновые тромбы, образующиеся в канальцах и обтурирующие их. При ГЛПС не приходится говорить об истинном нефрозе, поскольку отсутствуют прежде всего такие показатели, ха­рактеризующие нефроз, как периферические отеки, гипертензия.

Отек ткани почек, сопровождающийся их увеличением, может привести к разрыву почки, а растяжение капсулы — к ее надрыву.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Следствием этого бывают массивные кровотечения, приводящие к гибели больного.

В период реконвалесценции длительно сохраняется изогипосте-нурия, так как восстановление канальцевой реабсорбции происхо­дит медленно; длительно сохраняющееся снижение способности ка-нальцевого эпителия реабсорбировать первичную мочу поддержи­вается к тому же стойкими эндокринными расстройствами, форми­рующимися в процессе болезни.

В легочной ткани сосудистые нарушения могут быть причиной развития легочного дистресс-синдрома взрослых, а затем и отека легких. Возникающая на этом фоне гипоксия усугубляет возникшие органные нарушения.

В сердечной мышце нарушения кровоснабжения могут приводить к миолизу отдельных мышечных волокон, субэндокардиальным кро­воизлияниям.

Отек и кровоизлияния в железы внутренней секреции могут быть причиной эндокринопатий, нарушения гормональной регуляции.

Основной локализацией повреждений в ЦНС являются оболочки мозга (преимущественно мягкая). Но возможно развитие отека и ве­щества мозга (головного и спинного) с зонами кровоизлияний (глав­ным образом диапедезных).

Печень также увеличена, отечна, но функция ее страдает мало, яв­ления печеночной недостаточности не характерны.

Таким образом, практически не остается органов и систем, кото­рые не вовлекались бы в патологический процесс при ГЛПС. Одна­ко больше всего страдают все-таки почки, нарушение их функции (особенно при развитии ОПН и уремии) приводит к резкому утяже­лению процесса.

Рис. 1 дает общее представление об основных патогенетических механизмах, участвующих в развитии ГЛПС.

Безусловно, ни эта схема, ни табл. 2 (см.) не могут отразить роль всех патогенетических механизмов в развитии нарушений, возника­ющих при ГЛПС. Главное — развивается каскад взаимосвязанных реакций, в основе которых лежат:

— интенсивное плазматическое пропитывание периваскулярной ткани;

— гемоконцентрация;

— гиповолемия;

— гипоперфузия органов.

Как видно из табл. 2, нарушения функции всех органов обуслов­лены в основном сосудистым отеком, геморрагиями, очаговыми не­крозами. Способствует нарушению микроциркуляции и развиваю­щаяся гемоконцентрация, создающая условия для образования со­судистых тромбов.

62-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Внедрение

Размножение в

клетках мак-

рофагальной

системы

Вирусемия

Стимуляция неспецифических и специфических реакций

Защитные антитела

Повреждающие (IgE, биологи­чески активные вещества)

Интоксикация

Сосудистый коллапс

Повышение

проницаемости

сосудов

Изменение состава крови

Плазматическое

пропитывание

тканей

Повышенная кровоточивость

две-

синдром

Повреждение органов

Аутоанти-тела

Освобождение организма от вирусов

Рис.1

Основные звенья патогенеза ГЛПС