Развитие в фило- и онтогенезе.

Филогенез венозной системы.

Гемолимфатическая система (кольчатые черви)

Венозные сосуды открываются несколькими отверстиями в предсердия (моллюски)

Замкнутая система кровообращения - передние и задние кардинальные вены (ланцетник)

Формирование венозной пазухи, кювьерова протока, воротной системы почек и печени (рыбы)

Формирование венозного синуса и системы задней полой вены (амфибии)

Обособление венозной системы, преобладание системы задней полой вены (рептилии)

Развитие магистралей, формирование системного венозного оттока, поперечных анастомозов (млекопитающие).

Онтогенез венозной системы.

Развивается из мезенхимы

Характерна билатеральная симметрия системных вен

Формирование кардинальных вен

Все вены впадают в венозный синус

Формирование незамкнутых венозных магистралей

Вены тела зародыша закладываются на 4-й неделе в виде парных, расположенных по бокам тела стволов (вентральнее дорсальных аорт). В передней области тела вены называются прекардинальными (передние кардинальные), а в задней - посткардинальными (задние кардинальные). Те и другие вены каждой стороны впадают в правую и левую общие кардинальные вены (кюверовы протоки), а последние - в венозный синус сердца. Дальнейшие превращения, которые претерпевают вены тела зародыша, тесно связаны с развитием сердца, редукцией его венозного синуса, а также с формированием внутренних органов и конечностей. На пути желточно-брыжеечных вен развивается печень, поэтому эти вены становятся составной частью ее воротной системы. Из общей выносящей вены печени, которая образуется по выходе из печени вследствие слияния проксимальных отделов желточно-брыжеечных вен, развивается печеночная часть нижней полой вены.

Левая пупочная вена (правая быстро редуцируется) большим количеством анастомозов соединяется с воротной системой печени. Один из таких анастомозов превращается в широкий венозный (аранциев) проток, связывающий пупочную вену непосредственно с печеночными венами в месте их впадения в нижнюю полую вену. После рождения остатком этого протока является венозная связка печени.

Главные вены тела человека - верхняя и нижняя полые вены развиваются в результате перестройки пре- и посткардинальных вен и образования новых вен. Из анастомоза между прекардинальными венами формируется левая плечеголовная вена, которая несет венозную кровь в правую прекардинальную вену. Последняя кзади от этого анастомоза вместе с правой общей кардинальной веной превращается в верхнюю полую вену. Развитие нижней полой вены тесно связано с развитием средней (первичной) почки и кардинальных вен, а также анастомозов между ними. Наличие анастомозов приводит к значительному расширению вен правой стороны задней части тела зародыша и редукции вен левой стороны. В результате этого нижняя полая вена развивается из различных отделов вен правой стороны задней части тела зародыша: ее печеночная часть (от устья до места впадения в нее надпочечниковой вены) - из общей выносящей вены печени, предпочечная часть - из правой субкардинальной вены, почечная часть - из анастомоза между правым суб- и супракардинальными венами, позадипочечная часть - из поясничного отдела правой супракардинальной вены. Большая часть вен, впадающих в нижнюю полую вену, также развивается за счет различных отделов кардинальных вен. Остатками кардинальных вен являются справа - непарная и слева - полунепарная вены.

Возрастные особенности.

Кровеносные сосуды претерпевают существенные изменения в течение онтогенеза человека. У новорожденного артерии сформированы полностью. После рождения их просвет и толщина стенок увеличиваются, достигая окончательных размеров к 12-14 годам. С 40-45 лет внутренняя оболочка артерий постепенно утолщается, изменяется строение эндотелиоцитов, появляются атеросклеротические бляшки, стенки склерозируются, просвет сосудов уменьшается. Эти изменения в значительной степени зависят от характера питания и образа жизни. Так, гиподинамия, потребление большого количества животных жиров, углеводов и поваренной соли способствуют развитию склеротических изменений. Правильное питание, систематические занятия физкультурой замедляют этот процесс. У новорожденного венозная система дифференцирована

не полностью. Вены тонкие, прямые, их клапаны недоразвиты. В связи с ростом и развитием организма происходит дифференцировка вен.

С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая вена в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8-12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены возрастают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличение ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного короткая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25-28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые подкожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не контурируются. К 1-2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности - латеральная и медиальная подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверхностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: большой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены в 2,5 раза.

Варианты строения.

Подключичная вена иногда проходит вместе с подключичной артерией в межлестничном промежутке. Непостоянными притоками подключичной вены являются поверхностная вертикальная (продольная) вена шеи и правая верхняя межреберная вена. Редко подключичная вена двойная.

Изредка встречаются две подмышечные вены - медиальная и латеральная, идущие параллельно, местами соединяющиеся между собой анастомозами. Количество плечевых вен может колебаться от одной до четырех. Выраженность их топографии очень изменчива.

Латеральная подкожная вена руки может отсутствовать, иногда удвоена. Медиальная подкожная вена руки иногда идет непосредственно под фасцией предплечья и плеча, может впадать в подмышечную вену. Топография соединений между латеральной и медиальной подкожными венами крайне изменчива. Описаны следующие наиболее частые формы межвенозных связей поверхностных вен предплечья.

1. Латеральная подкожная вена руки идет косо вверх через локтевую ямку, впадает на уровне нижней трети плеча в медиальную подкожную вену руки. Промежуточная вена локтя при этом отсутствует, промежуточная вена предплечья впадает в место слияния латеральной и медиальной подкожных вен или в одну из них.

2. Иногда имеется значительно развитая промежуточная вена предплечья. Она может раздваиваться, впадает двумя частями по отдельности в латеральную и медиальную подкожные вены руки или, не разделяясь, открывается в одну из них. Возможно впадение промежуточной вены предплечья непосредственно в одну из плечевых вен. Диаметр и количество глубоких вен предплечья изменчивы.

Заболевания вен.

Флебитический сидром - симптомокомплекс, развивающийся при развитииболезни вен.

Варикозное расширение венозных сосудов – все болезни вен, характеризующиеся неравномерным увеличением их просвета, искаженным ходом сосудов с развитием узлообразований и выпячиваний истонченных стенок, их функциональной недостаточностью и порочным кровотоком.

В процесс могут вовлекаться поверхностные, перфорантные и глубокие вены. На этом принципе строится классификация варикозной болезни вен.

1. Варикозное расширение только поверхностных;

2. Варикозное расширение поверхностных и перфоративных;

3. Варикозное расширение поверхностных, перфоративных и глубоких:

1. без хронической венозной недостаточности;

2. с хронической венозной недостаточностью:

1. без явлений декомпенсации;

2. с явлениями декомпенсации.

Диагностика варикозной болезни вен не представляет трудности, так как расширенные и извитые поверхностные венозные сосуды видны на глаз, они увеличиваются при физической нагрузке, длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа и могут вообще: исчезать при поднятой конечности. Беспокоит чувство усталости в ногах, к вечеру, появляются отеки.

Флебиты - острые или подострые воспалительные болезни вен до момента образования тромба и перехода процесса в тромбофлебит или флебосклероза. По локализации различают:

Эндофлебиты - болезни вен, основной причиной которых являются травмы венозной стенки или длительное нахождение игл, катетеров, введение склерозирующих препаратов, заканчиваются, как правило, склерозированием вены; перифлебит развивается в основном при переходе воспаления на вену с окружающих тканей, чаще с гнойников, преимущественно процесс переходит в флеботромбоз; панфлебит имеет различную этимологию, но чаще является начальной стадией развития тромбофлебита.

Клинику болезни вен можно наблюдать только в начальные стадии процесса: остроразвивающиеся боли по ходу вены, кожа над ними гиперемирована, вена пальпируется в виде плотного и болезненного тяжа, при перифлебите по ходу вены выявляется болезненный инфильтрат.

Тромбофлебиты - болезни вен, характеризующиеся воспалением стенок вен и тромбозом сосуда. В зависимости от того, что первично, различают: тромбофлебит, когда вначале развивается воспаление, а затем тромбоз и флеботромбозу когда первичен тромбоз, а затем присоединяется воспаление. Но в основном это принципиально только на начальных стадиях развития болезни вен, так как в последующем процесс идет однотипно.

Причины развития тромбофлебита разнообразны: состояние реактивности организма, эндокринные, аутоиммунные и нейротрофические нарушения, повреждения сосудов, замедление тока крови и венозный стаз, воздействие инфекции и др. Часто развивается при варикозной болезни вен. Наиболее часто поражаются вены нижних конечностей и малого таза, но может развиваться тромбофлебит вен верхних конечностей, головного мозга, воротной вены и др.

Педжета-Шреттера синдром - тромбоз подключичной вены, связанный с травмированием и сдавливанием ее в области реберно-ключичного промежутка. Синдром Педжета-Шреттера следует отличать от тромбофлебитов подключичной вены другого генеза: катетеризация, восходящий тромбоз верхней конечности, прорастание и сдавливание опухолью и др.

Эти болезни вен чаще развиваются у мужчин молодого возраста с развитой мускулатурой, чаще имеет правостороннюю локализацию. Патогенетически заболевания связаны с физической нагрузкой на плечевой пояс, резкой и одномоментной, когда происходит непосредственное травмирование внутренней ее оболочки с развитием спазма и тромбозом, либо при многократных однообразных движениях, связанных с работой или cтрессом. Заболевание начинается остро. Наиболее ранний симптом болезни вен - появление выраженного отека всей верхней; конечности, который достигает максимума уже к концу первых суток, но интенсивность его нарастания не такая, как при газовой гангрене: вся рука резкое утолщение ткани напряжены, при надавливании пальцем углубления не образуется, так как отек определяется не выпотеванием плазмы в ткани, а переполнением венозных и лимфатических сосудов. Цианоз конечности наиболее ярко выражен в дистальных отделах верхней конечности, вены значительно расширены и напряжены, выявляется коллатеральная сеть. В первые часы после тромбоза боль резкая, иногда жгучая, в последующем несколько стихает и усиливается при физической нагрузке и движениях. Продолжительность острого периода 3 недели, после чего все явления стихают, но обострения явно связаны с физической нагрузкой. Диагноз болезни вен подтверждают флебографией.

Учитывая угрозу острого тромбофлебита по отрыву тромба и развитию тромбоэмболии артериальных стволов, особенно часто легочной артерии, все пациенты, хотя бы на первые 2 недели, должны быть госпитализированы в хирургический стационар.

Посттромбофлебитический синдром - развивается у больных, перенесших тромбофлебит глубоких сосудов, но с невосстановленным кровотоком в венах и недостаточным коллатеральным кровообращением. Развивается картина хронической венозной недостаточности, большей частью обусловленная несостоятельностью клапанов перфоративных сосудов и развитием рефлюкса из глубоких сосудов в подкожные, с формированием вторичной варикозной болезни вен. Дисфункция мышечно-венозного насоса сопровождается венозным и лимфостазом, повышением венозного давления, что приводит к открытию артерио-венозных шунтов, запустеванию капилляров, ишемии тканей с атрофическими изменениями в них.

Клиническая картина болезни вен зависит от состояния компенсации кровотока. Беспокоят распирающие боли, чувство усталости, тяжести в голени, отек стопы и голени, усиливающиеся к вечеру, варикозное расширение подкожных вен. В стадию декомпенсации болезни вен появляется пигментация коричневого цвета и индурация кожи, расположенная в нижней трети голени, вначале по медиальной поверхности, затем все более приобретает кольцевидную форму, захватывающую всю поверхность голени: кожа истончена, неподвижна, не собирается в складку, лишена волос. После небольшой травмы, расчесов образуется язва, вначале небольших размеров на медиальной поверхности голени, поддающаяся консервативному лечению. По мере нарастания венозной недостаточности трофическая язва приобретает хронический характер, расширяется, приобретая кольцевидную форму; трудно поддаётся консервативному лечению, после заживления быстро рецидивирует, часто нагнаивается, дает эрозивные кровотечения. Тактика: лечение болезни вен длительное, консервативное, амбулаторно, хирургом общего профиля или ангиохирургом.

Диагностика заболеваний.

Проба Троянова-Тренделенбурга - лежа на спине больной поднимает конечность вверх для опорожнения венозных сосудов. У устья поверхностную вену прижимают пальцем и просят больного сделать усилие на конечность. Резко отнимают палец и наблюдают за наполнением сосудов, может быть три картины:

1. сосуды заполняются с дистальной стороны более 2 с - клапанная система сохранена;

2. сосуды заполняются с дистальной стороны менее 2 с - имеет место недостаточность клапанов коллатеральных сосудов;

3. заполнение сосудов происходит сверху - имеет место клапанная недостаточность.

Проба Берроу-Шейниса (трехжгутовая, можно провести пятижгутовую) - позволяет выявить клапанную недостаточность не только поверхностных венозных сосудов, но и перфоративных - в положении лежа с поднятой конечностью и опорожненными сосудами накладывают 3 венозных жгута (на верхнюю, нижнюю треть бедра, среднюю треть голени). Больной встает. Быстрое заполнение сосудов до снятия жгута на каком-то из этих участков свидетельствует о клапанной недостаточности. При поэтапном снятии жгутов, по ретроградному току крови, определяют участки поверхностного венозного сосуда с клапанной недостаточностью. Проба Тальмана - в положении на спине с поднятой ногой, производят бинтование конечности резиновой трубкой сверху вниз до стопы, оставляя расстояние между турами 5-6 см. Больной встает, появление участков варикоза между турами жгута указывает на участки с перфоративными венами, имеющими клапанную недостаточность.

Нерешенные проблеммы.

Травматичность выполняемых сосудистых операций, частота послеоперационных осложнений, длительная нетрудоспособность, недоучет эстетических аспектов, а также послеоперационные рецидивы болезни - это нерешенные проблемы хирургического лечения. В связи с этим особый интерес вызывает появление ряда малоинвазивных методик, не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих требованиям стандартов лечения, позволяющих достичь хороших функциональных и клинических результатов. Стремительное развитие медицинских технологий затронуло все разделы медицины и заставляет по-новому взглянуть на некоторые принципиальные вопросы
флебологии и флебохирургии. Применение щадящих технологий оказывается актуальным как с позиций "эстетической хирургии" в ранних стадиях варикоза, так и с точки зрения профилактики осложнений после операций у больных с выраженными трофическими расстройствами на фоне ХВН.

Литература:

1. "Анатомия человека: учебник в 3 томах - 3-е изд. 2 том." Сапин М. Р., Билич Г. Л. Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа" 2012 год.

2. http://vmede.org/sait/?page=5&id=Anatomija_sapin_2&menu=Anatomija_sapin_2007

3. http://botan0.ru/?cat=1&id=2

4. http://medbookaide.ru/books/fold9001/book2016/p18.php

5. http://ilive.com.ua/health/razvitie-ven_2991i330.html

6. Лекция "