Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. 404. Криоаппликатор гортанный

36S*

Набор криозондов.

404. Криоаппликатор гортанный.

охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника.

Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка нако­нечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса.

Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тка­ней, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной по­верхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в про­свете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последую­щем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки.

Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождает­ся отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубу­са в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к раз­витию значительного послеоперационного отека окружающих минда­лину тканей.

С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндали­ной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-

мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения замораживания остаются неизменными.

Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта меж­ду миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное за­мораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глу­бокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «за­хвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляе­мой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой, температуры, что приводит к развитию значительных реактивных явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции мо­гут быть сильные боли в горле, значительное повышение температу­ры тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительно­сти к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фикса­ция тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к минда­лине, а также к распространению зоны замораживания на ткани, окружающие миндалину.

По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндали­не (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная ту­бусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова-

24 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава VII

405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.

телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция заморажива­ния в каждом цикле 2—3 мин.

В отличие от указанной методики при проведении криовоздейст­вия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумирован-ную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник ин­струмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздейст-вие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, од­нако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургическо­го криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом.

В отдельных случаях локальное замораживание можно произво­дить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов-

Т

406. Вид замороженной миндалины. 407. Вид небных миндалин после от­таивания.

под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки.

В результате криовоздействия на небные миндалины сразу воз­никают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после¹ оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле¹ криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина при­обретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; гра­ница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза, тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблю­даться незначительное кровотечение, не требующее проведения спе­циальных мероприятий.

Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — по­верхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разруше­нию приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный ру­бец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном раз­рушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криа-воздействия и добиться разрушения большей части миндалины,

24»

Глава VII