Тема 1. ЭКГ-практикум N1. Нормальная ЭКГ. Гипертрофии отделов сердца, блокады сердца.
Контрольные вопросы:
1. Возможности ЭКГ-метода в распознавании болезней сердца.
2. Основные параметры нормальной ЭКГ. Критерии синусного ритма. Топическая принадлежность ЭКГ-отведений.
3. ЭКГ-синдром гипертрофии отделов сердца.
4. ЭКГ при нарушениях проведения. Остановка синусного узла. Синоатриальные блокады сердца. Атриовентрикулярные блокады. Блокады ножек пучка Гиса. Понятие о дистальных и проксимальных блокадах сердца.
Тема 2. ЭКГ-практикум N2. Экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, мерцательная аритмия. Понятие об ЭФИ сердца
Контрольные вопросы:
1. Дифференциально-диагностические признаки наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
2. Градация желудочковой экстрасистолии. Понятие об аллоритмии и политопности экстрасистол.
3. Пароксизмальные тахикардии с узкими и широкими комплексами QRS (предсердные тахикардии, тахикардии с вовлечением АВ узла, желудочковые тахикардии).
4. ЭКГ-признаки фибрилляции и трепетания желудочков.
5. ЭКГ-признаки фибрилляции и трепетания предсердий. Типы трепетания предсердий.
6. Диагностические возможности электрофизиологического исследования сердца.
Тема 3. ЭКГ-практикум N3: ЭКГ при ИБС.
Контрольные вопросы:
1. Признаки ишемии, повреждения и некроза на ЭКГ. Критерии ишемической депрессии сегмента ST, ишемического изменения зубца T, патологического подъема сегмента ST, патологического зубца Q.
2. Топическая диагностика инфаркта миокарда.
3. Нагрузочные пробы в кардиологии. Физиологическое обоснование. Показания и противопоказания к проведению нагрузочных проб (велоэргометрии, тредмил-тесту). Анализ результатов нагрузочных проб. Критерии положительной и отрицательной пробы.
4. Показания и диагностические возможности холтеровского мониторирования ЭКГ.
Тема 4. Функциональная диагностика в кардиологии (нагрузочные тесты, основы ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ).
Контрольные вопросы:
1. Физические основы ультразвуковой диагностики. Эффект Допплера.
2. Диагностические возможности эхокардиографии.
3. Нормальные показатели ЭхоКГ (размеры левого предсердий, левого желудочка, толщина стенок ЛЖ, масса миокарда ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, показатели трасмитрального диастолического кровотока). Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ.
План расшифровки ЭКГ
1. Определение источника возбуждения сердца
Критерии синусного ритма: - зубец P положительный во II отведении
- за каждым зубцом Р следует комплекс QRS, PQ 120-200 мс
- постоянная форма зубца Р во всех отведениях
- постоянное расстояние R-R или P-P (различия менее 10%)
Если на ЭКГ определяется, что основной ритм несинусный, то указывается нарушение ритма (фибрилляция или трепетание предсердий, предсердный ритм, ритм из АВ соединения, идиовентрикулярный ритм и т.д.).
2. Определение частоты и правильности ритма. В зависимости от частоты и правильности ритма при синусном ритме диагностируется синусная брадикардия (< 60 в мин), синусная тахикардия (> 90 в мин), синусная аритмия (DР-Р более 10% или более 150 мс). При фибрилляции или трепетании предсердий указывается минимальная и максимальная частота сокращения желудочков. К нерегулярности синусного ритма приводит экстрасистолия.
3. Зубец Р: анализируется форма, продолжительность и амплитуда зубца Р (обычно во II отведении). Положительный зубец Р во II отведении и постоянная форма зубца P в каждом отведении являются критериями синусного ритма. Нормальные показатели зубца Р: продолжительность < 100 мс, амплитуда < 2,5 мм. Анализируется форма зубца Р в отведении V1.
4. Интервал PQ: измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q(R). Продолжительность интервала PQ измеряют в отведении, где хорошо выражен зубец P и комплекс QRS (обычно II отведение). Норма 120-200 мс.
5. Анализ комлекса QRS.
В комплексе QRS анализируют продолжительность, амплитуду, форму и электрическую ось. Ширина комплекса QRS измеряется обычно во II отведении. Учитывается наибольшая ширина комплекса QRS. Норма – менее 100 мс.
Определение вольтажа зубцов ЭКГ. Если амплитуда комплекса QRS во всех стандартных отведениях и в отведениях от конечностей < 5 мм или в грудных отведениях < 8 мм, говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ.
Зубец Q. Анализируется ширина, амплитуда и форма зубца q во всех отведениях, где он регистрируется. Зубец q должен быть в отведениях V4-V6. В норме зубец q регистрируется в отведениях I и aVL при горизонтальном расположении ЭОС или в отведениях II, III, aVF при вертикальной оси сердца. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V1-V3 является патологией. Нормальный зубец q по продолжительности менее 30 мс, по амплитуде менее 2 мм и менее ¼ R (в V4-V6 менее 15%R), без зазубрин. Делается вывод, какие зубцы q являются нормальными, а какие патологическими.
Зубец R. Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обусловлена расположением ЭОС. При нормальном расположении ЭОС RII>RI>RIII. Определение ЭОС и угла a проводится по алгебраической сумме зубцов в отведениях I и III. По углу a определяется положение ЭОС (нормальное, горизонтальное, вертикальное, отклонение влево, отклонение вправо).
Проводится анализ динамики зубца R в грудных отведениях. В норме в грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1-V4. В отведениях V5,V6 амплитуда зубца R меньше, чем в V4. В норме зубец r в отведении V1 может отсутствовать (комплекс QS).
Зубец S. Амплитуда зубца S уменьшается от V1,V2 к отведениям V5,V6. Переходная зона (амплитуда зубцов R и S приблизит. равна) отмечается в отведении V3(V4).
6. Сегмент ST. Оценивается положение сегмента ST относительно изолинии (эталоном изолинии является сегмент TP, реже сегмент PQ). При наличии смещения сегмента ST оценивается его форма (вогнутая, выпуклая, горизонтальная). Патологическим считается подъем или депрессия сегмента ST более 1 мм. Подъем сегмента ST оценивается через 40 мс от точки j (точка соединения комплекса QRS c сегментом ST). Депрессия сегмента ST расценивается как патологическая, если превышает 1 мм в точке, расположенной через 80 мс от точки j, носит горизонтальное или косонисходящее направление. В норме сегмент ST может быть расположен выше изолии на 2-3 мм в отведениях V2 и V3, в этом случае он следует за глубоким зубцом S, сочетается с высоким положительным Т и имеет вогнутую форму.
7. Зубец Т. Анализируется форма и амплитуда зубца T во всех отведениях.
8. Интервал QT. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. Норма – 440 (450) мс. Расчет корригированного QT.
9. Анализ других изменений ЭКГ.
10. В заключении указываются:
- ритм синусный (если ритм несинусный, то указать вид нарушения ритма сердца), при синусном ритме указать, правильный или неправильный ритм;
- частота ритма;
- вольтаж;
- ЭОС и угол µ;
- интерпретация патологических изменений ЭКГ.