Основной: Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIА стадия.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Бахметьева А.Н.

618 группа

.

г. Благовещенск, 2016г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (PRAEFATIO):

Фамилия: Маковей Имя: Валентина Отчество: Михайловна Год рождения: 13.08.1948 Национальность: Русский Место работы: Пенсионер Место жительства: Амурская обл., г.Свободный, ул. Островского 6 Дата поступления: 28.09.2016 г.

Жалобы. На момент поступления. На слабость, утомляемость, умеренные боли в стопах.

В день курации:слабость, тошнота, рвота.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI):

Пациентка считает себя больной с февраля 2015 года, когда впервые возникли боли в стопах, заставившие обратится в поликлинику. При обследовании – единичный очаг деструкции в черепе, в миелограмме количество плазматических клеток 22,4%. Проводилась ХТ по протоколу VelDexa, проведено 3 курса по данному протоколу. В апреле 2015г.- клиника ПС, в мае- явления выраженной токсической полинейропатии, в ноябре- болевой синдром в позвоночнике, вызванный протрузией м\п диска. Переведена на поддерживающию ХТ бортезомибом 1 раз в 3 месяца.

Данная госпитализация плановая на очередной курс ХТ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE):

Родилась 13 августа 1948 года. Место рождения Амурская область, с.Великокнязевка. В раннем детском возрасте росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала. Условия жизни, материальное обеспечение и питание хорошее. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузий не было. Хирургических операции- аппендэктомия в 2000 году. Аллергологический анамнез: не отягощен. Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет, месячные скудные по 5 дней, через 28 дней, 2 беременности, закончились физиологическими родами без осложнений. Последние месячные в 50 лет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS):

Состояние больной удовлетворительное. Поведение адекватное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; речь правильная, внятная. Телосложение нормостеническое. Рост – 162 см., вес – 60кг, ИМТ=22,9. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Высыпаний нет. Язык обычных размеров, влажный чистый, сосочки выражены, зубы без изменений. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Мышечный рельеф развит умеренно, тонус мышц – умеренный. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа без особенностей. Отеков нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (SYSTEMA RESPIRATORIUM):

Осмотр

Дыхание свободное через нос, глубокое, ритмичное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Положение ключиц косое. Ход ребер умеренно косой. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких проводится одинаково.

Перкуссия легких:Верхние границы лёгких

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: справа-3,5 см Сзади: справа- на уровне VII шейного позвонка

слева-4 см слева- на уровне VII шейного позвонка

Верхние границы лёгких

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии	Справа	Слева
L. parasternalis	V м/р	-
L. medioclavicularis	VI м/р	-
L. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	На уровне остистого отростка Th11	На уровне остистого отростка Th11

Активная подвижность нижнего лёгочного края (по l.scapularis):

Справа: вверх-3 см. Слева: вверх-3 см

вниз-3 см вниз-3 см

итого-6 см итого-6 см

Гамма звучности:

передняя поверхность задняя поверхность

справа слева справа слева

2 м/р под углом лопатки

1 м/р нижняя 1/3

над ключицей верхняя 1/3

FossaMorenheimi по лопатке

под остью лопатки

Сравнительная перкуссия легких:

Точка перкуссии	Справа	Слева
Над ключицей	Ясный легочный (тише и короче, чем слева)	Ясный легочный
Ключица	Ясный легочный	Ясный легочный
I м/р по l. parasternalis	Ясный легочный	Ясный легочный
II м/р междуl.parasternalis и l. medioclavicularis	Ясный легочный	Ясный легочный (тише и короче, чем справа)
III м/р по l. medioclavicularis	Ясный легочный	Ясный легочный (тише и короче, чем справа)
Моренгеймовская ямка	Ясный легочный	Ясный легочный
Вершина подмышечной впадины	Ясный легочный	Ясный легочный
IV м/р по l. axillaris media	Ясный легочный	Ясный легочный
V м/р по l. axillaris media	Ясный легочный (короче и тише, чем слева)	Ясный легочный
Над остью лопатки	Ясный легочный	Ясный легочный
Верхняя 1/3 межлопаточного пространства	Ясный легочный	Ясный легочный
Нижняя 1/3 межлопаточного пространства	Ясный легочный	Ясный легочный
Под углом лопатки	Ясный легочный	Ясный легочный
По лопатке	Ясный легочный	Ясный легочный

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: во всех точках аускультации выслушивается одинаковый звук.

Заключение: патологии со стороны дыхательной системы не выявлено.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

(SYSTEMA CARDIOVASCULARIA)

Общий осмотр:Область сердца без деформаций. Эпигастральная пульсация не определяется. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания вен шеи нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно в V м/р на 1 см кнаружи от L. medioclavicularis sin.: разлитой, высокий, сильный и резистентный. Сердечный толчок и толчок правого желудочка не определяются. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются.

Перкуссия:

1)границы относительной тупости сердца:

Правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя граница – середина III ребра

Левая граница – в V межреберье на 1 см кнаружи от от l. medioclavicularissinistra (совпадает с верхушечным толчком)

2)границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница – по левому краю грудины

Верхняя граница – нижний край IV ребра

Левая граница – в V межреберье на 1 см кнаружи от от L. medioclavicularissinistra

3)конфигурация сердца - размеры сердца:

Поперечник:12см (истинный)

12,2 см (должный по Курлову)

Длинник:13 см (истинный)

13,2 см (должный по Курлову)

4)ширина сосудистого пучка:4 см

Аускультация:

Тоны приглушены, ритмичные. Акцент II тона на аортой.

Пульс на лучевых артериях: 68 уд/мин , синхронный, ритмичный, твёрдый, полный,

ЧСС =68 уд/мин.

Артериальное давление:dex. = 130/90 мм.рт.ст. sin. = 130/90 мм.рт.ст.

Заключение:Левая граница относительной тупости сердца смещена влево. Акцент II тона над аортой. Приглушение тонов.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ (SYSTEMA DIGESTORII):

Осмотр:Слизистая полости рта чистая, розовая, без высыпаний. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Десны без особенностей, миндалины не увеличены. Живот не увеличен в объеме, левая и правая половины живота симметричны, активно и равномерно участвуют в акте дыхания, пупок сглажен, кожа чистая, венозная сеть не выражена. Видимой перистальтики нет.

Ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка – располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра, диаметр 2см. 2. Слепая кишка- располагается в правой подвздошной области. Эластичная, в виде цилиндра, диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть легкое урчание. 3. Конечный отрезок подвздошной кишки – в правой подвздошной области. В виде цилиндра, 1,5 см в диаметре, безболезненный, без урчания. 4. Нижняя граница желудка: Методом поверхностной перкуссии - на 3см выше пупка по L. parasternalis sin. Метод аускультативно-пальпаторный – шуршание исчезает на 3см. выше пупка. Метод пальпации – большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 3см. выше пупка. 5. Восходящий отдел ободочной кишки – пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2 см., безболезненный, без урчания, с гладкой поверхностью. 6. Поперечно-ободочная кишка – пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра диаметром 2смю, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая. 7. Нисходящий отдел ободочной кишки – пальпируется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2 см, безболезненный, без урчания, поверхность гладкая. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия печени:Верхняя граница на 2 см медиальнее l.medioclavicularis dextra: на уровне 5 ребра;

Нижняя граница по l.medioclavicularis dextra: на 1 см выходит из-под реберной дуги;

Нижняя граница по l.mediana anterior: занимает менее 1/3 расстояния от основания мечевидного отростка до пупка;

Граница печени по левой реберной дуге не выступает за l.parasternalis sinistra.

Пальпация печени: не выступает из-под реберной дуги. Край печени закруглен, плотной консистенции, поверхность гладкая , безболезненная.

Размеры печени по Курлову:по правой среднеключичной линии 9см, по передней срединной линии 8см, по левой реберной дуге 7см.

Заключение: При исследовании органов пищеварения патологии не выявлено.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Селезенка

Осмотр: выбухания в левом подреберье не определяется.

Селезенка пальпаторно не определяется. Размеры по Курлову: поперечник 5 см., длинник 7см..

Заключение: При исследовании органов кроветворения патологии не выявлено

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA UROPOETICUM):

Мочеиспускание свободное, безболезненное, болей в области поясницы нет.

Пальпация: при пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.

Заключение: При исследовании органов мочевыделения патологий не выявлено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА (SYSTEMA NERVOSUM):

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Жалоб на головные боли нет. Тремор в конечностях отсутствует. Очаговые неврологические симптомы не выявлены.

Заключение:при исследовании нервной системы патологий не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIА стадия.

Осложнения: остаточные явления токсической полинейропатии.

Сопутствующий: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. ХСН IIA, ФК II. Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия риск 3 степени. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и дорсальная протрузия м\п диска на уровне L5-S1.

ПЛАН ОБСЛЕДВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови

2. ЭКГ

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Анализ мочи

5. Биохимический анализ крови: Холестерин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, коагулограмма, кальций, фосфор.

6. Проба Реберга, Зимницкого

7. Рентгенограмма стоп

8. Рентгенограмма черепа

9. Рентгенограмма позвоночника

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛОНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови

· Leu 5,0*10⁹/L(Neu 59%, Lym 39,6%, Mon 8,3%, Eos 0,7%, Bas 0,1%)

· Er 4,09*10¹²/L

· Тr 300*10⁹ g/L

· ЦП=0,9

· СОЭ= 7 мм/час

Заключение: без изменений

2. Анализ мочи

· Удельный вес 1010

· Белок: отрицательный

· Сахар: отрицательный

· Leu: единичные

· Er: отрицательно

Заключение: анализ мочи в норме

3. Биохимический анализ крови

· Общий белок - 66,34 г/л

· Глюкоза – 5,6 ммоль/л

· Мочевина – 5,66 мколь/л

· Креатинин - 105 мколь/л

· Билирубин:

· Общий – 12,54 мкмоль/л

· Прямой – 2,97 мкмоль/л

· Непрямой – 9,57 мкмоль/л

· Холестерин – 4,53 ммоль/л

· Триглицериды – 1,09 ммоль/л

· АСТ – 48,49 Е/л

· АЛТ – 70,51 Е/л

· Фибриноген – 2,74 г/л

· ПТИ – 87%

· АЧТВ – 16,20 сек

Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня трансаминаз.

4. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов

Заключение: АТ не обнаружены.

5. Анализ крови на ВИЧ

Заключение: АТ к ВИЧ не выявлены.

6. Анализ крови на сифилис:

Заключение: отрицательный.

7. Рентгенограмма ППН от 4.10.2016:

Заключение: рентген признаки остеомы правой лобной пазухи.

8. ЭКГ от 28.09.2016

Заключение: синусовая нормокардия 66 ударов в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Обменные нарушения в миокарде.

9. Рентгенограмма черепа в прямой и левой боковой проекциях.

Заключение: патологии не выявлено.

10. Рентгенография таза и т/бедренных суставов в прямой проекции.

Заключение: деформирующий остеоартроз т/бедренных суставов 2 степени.

11. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2х проекциях.

Заключение: деформирующий остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

12. Рентгенография ребер.

Заключение: костно-деструктивные изменения не выявлены.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIА стадия.