Клиническая классификация ИБС

1.внезапная коронарная смерть (первичная остановка с-ца) 2.стенокардия 2.1.стенок-я напряжения 2.1.1.впервые возникшая ст-я напряжения 2.1.2.стабильная ст-я напр-я(с указанием ф.к.) 2.1.3.прогрессирующая с.н. 2.2.спонтанная стен-я 3.инфаркт миок-да 4.постинфарктный кардиосклероз 5.нарушение сердечного ритма 6.сердечная недостаточность 7.безболевая(немая) ишемия миокарда 8.Синдром Х

С.Н. – возникает во время физ.нагрузки,при интенсив.умственной работе,стрессе,охлаждении,или в покое. Длит-ть приступа не превышает 10-15 мин.более длит-ый – нестабильная СН - инфаркт.

Стабильная СН – стереотипные приступы в течении последних 4-8 недель и более, т.е. приступы одинаковы по условиям возникновения, частоте, длительности, интенсивности и характеру болей. Быстрый эффект (1-3 минуты) от приема нитроглицерина.

Функциональные классы стабильной СН.

I ФК – приступы при высокой нагрузке

II ФК – при ходьбе по ровному месту на расстояние 500 метров, при подъеме более чем на 1 этаж

III ФК – выраженное ограничение физнагрузки при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту (100-500 метров)

IV ФК – стенокардия покоя. Приступы в положении лежа из-за повышенного венозного притока к сердцу.

Нестабильная стенокардия – впервые возникшая СН, прогрессирующая СН, спонтанная С.

Прогрессирующая СН – увеличение числа приступов в 1,5-2 раза, или удлинение приступов до 20-30 минут, увеличение интенсивности болей, изменение локализации и иррадиации болей, снижение интенсивности физнагрузки, повышение дозы нитроглицерина.

Спонтанная С – связана со спазмом каронарных артерий (дисфункция эндотелия). Боли возникают ночью, длительные физнагрузки переносятся хорошо. Приступы обычно длительные, тяжелые, купируются и предупреждаются антикальциевыми препаратами (нифедипин), уменьшение сегмента ST нет, картина аналогична инфаркту.

Диагностика

ЭКГ в покое в 12ти отведениях, проба с физнагрузкой (велоэргометрия) при отсутствии изменений ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, проба с эргоновином при подозрении на спонтанную стенакордию, эхоКГ, стресс – эхоКР, сцинтиография миокарда, каронарная ангиография.

Изменения ЭКГ в момент приступа: косонисходящая депрессия ST, точка j снижена на 2мм и более, длительность депрессии ST 4мм и более.

Лечение стабильной стенокардии амбулаторно, ↓ факторов риска АС (отказ от курения, нормализация АД, борьба с ожирением, гиполепидемическая диета, лечение сах.дабета), показаны подпороговые физнагрузки, решение вопроса о плановой каронароангиопластике или шунтирование, основная группа препаратов для купирования – нитраты Nitroglicerini 0,0005 1т. под язык, короткодействующие В-блокаторы Propranololi 0,01, блокаторы Ca-каналов Nifedipini, нитраты пролонгированные Isosorbidi dinitratis 0,04 1т. 2 раза, В-блокаторы Atenololi 0,025 1т. 2раза, антиагреганты Aspirini 0,01 1т. 1раз, цитопротекторы Trimetazidini 0,02 3 р/д (2-3 мес), рибоксин, милдронат.

Нестабильная ст-я: госпитализация, В-блокаторы per os, нитраты per os или в/в Sol.niroglicirini 0,1% 5мл + Sol.nartii chloridi 0,9% 200мл, в/в, кап., антиагреганты per os, прямые антикоагулянты Heparini 5000 ЕД, цитопротекторы поляризующая смесь в/в, интракаронарные сосудистые протезы, аорто-каронарное шунтирование.

2. Инфаркт миокарда– симптомокомплекс, связанный с развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие нарушения его кровоснабжения.

Патогенез: атеросклероз, тромбоз, спазм каронарных артерий приводят к окклюзии.

Классификация ИМ: 1.Крупноочаговый или трансмуральный с патологическими Q на ЭКГ 2.Мелкоочаговый (динамика ST и Т) по локализации: 1.Перегородочная обл.(патологический Q в V1 и V2) 2.Передняя стенка (патологический Q в I, V2-V4) 3.Боковая стенка (патологический Q в AVL, V5 и V6) 4.Нижняя стенка (пат. Q в II, III, AVF) 5.ИМ задней стенки можно определить по наличию реципрокных изменений – высокий R в V1 и V5.

Стадии: 1.Острейшая (ишемическая) 4-6ч до формирования некроза 2.Острая – до 3-5 дней (асептическое воспаление, некробиоз) 3.Подострая – от 5ого дня до 5-6нед (отложение коллагена, образование рыхлой соединительной ткани в зоне некроза) 4.Рубцовая – формирование соединительной ткани 5-6мес

Клинические формы (Образцов-Стражеско):1.Satus angiosus 2.Status astmaticus 3.Абдоминальная

4.астматическая форма нач-ся с прступа серд.астмы. 5.аритмическая ф-ма:нарушение серд ритма 6.коллаптоидная ф-ма нач-ся сразвития коллапса, 7.церебральная ф-ма нач-ся с очаговой неврологической симптоматики 8.бессимптомное начало

Клиника:болевой синдром. Локализуется в проекции основания сердца – за грудиной в ее нижне-средней части слева от нее. Давящие и жгучие боли. В отличии от стенокардии приступ более интенсивный, часто встречается атипичная иррадиация болей вправо, живот, шею. Не помогают нитраты.

Астматическая форма – в основе острая левожелудочковая недостаточность.

Абдоминальная форма – симптомы со стороны ЖКТ: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос. В крови – лейкоцитоз. Аритмия, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Неотложная помощь: 1.Нейролептаналгизия:Sol.Droperidoli 0,25% 2мл, Sol.Phentanyli 0,005% 2мл в/в. 2.Наркотические анальгетики Sol.Promedoli 2% 2мл Sol.Morphini 1% 1мл в/в 3.Прямые антикоагулянты Heparini 10-15тыс

Лабораторная диагностика:в остром пер-де: лейкоцитоз(до4-5дня),↑ СОЭ(с5го дня),t 37-38.повреждение миок-да:на 5-6 сут↑АСТ в 3 раза,↓к7дню,КФК ↑ в 1ые часы (мах 1-2 сут.) →на 3-4ые сут ↓. Тропонин Т(тропониновый тест)положительный через 1-2 ч и до 10-14 дня.,ЛДГ1,КФК-МВ

Тромболитическая терапия при наличии отчётливой элевации ST: тканевой активатор плазминогенав комбинации с гепариноми аспирином(у б-ыхсред.и мол.возраста,в теч.первых 4-ёх ч.,при передних инфарктах,при сист давлении меньше140.в других случаях исп-ют СТРЕПТОКИНАЗУ

Осложнения ИМ:нарушение ритма и проводимости,о. серд.нед-ть,кардиогенный шок,о.аневризма сердца,разрыв миокарда с тампонадой,перикардит,тромбоэмболии,острые язвы жкт.

Постынфарктный с-м Дресслера- аутоиммунная реакция:асептическое воспаление серозных оболочек(плеврит,перикардит,артрит) или легочной ткани(пневмония)

Принципы лечения: купирование болевого приступа(нейролептаналгезия),попытка экстренной реваскуляризации миокарда(троммболизис или каронаропластика),антикоагулянтная и дезагрегантная терапия,антиангинальная,терапия ингибиторами АПФ,симптоматическая терапия.

Лечение кардиогенного шока оксигенотер-я,прямые антикоаг-ты(гепарин 10-15тыс ЕД) ,инфузионная терапия(под контролем ЦВД)(Sol.Glukosi 10% 500ml + Sol KCl 4%40ml +Sol/MgSO4 25% 10ml+ Insulini 10 ЕД.если сист АД↓60мм.рт.ст. Дофамин