II.Примеры решения ситуационных задач

Половых желез, вилочковой железы).

Учебно-методическая разработка для студентов

Гомель 2011
ТЕМА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИ ЭНДОКРИНОПАТИЙ

(Патофизиология щитовидной, паращитовидной,

Половых желез, вилочковой железы).

Автор:.Вуевская И.В.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Щитовидная железа вместе с гипоталамусом и аденогипофизом представляет единую функциональную систему. Роль щито­видной железы определяется выработкой важных для организма гормоновти­роксина и трийодтиронина. В малых (физиологических) дозах тиреоидные гормоны усиливают выработку энергии в организме. При их избытке про­цесс разобщения и фосфорилирования достигает высокой степени и энерго­образование в организме снижается. Тироксин и трийодтиронин оказывают существенное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен. Они по­вышают потребность тканей в глюкозе, активируют гликолиз, усиливают процессы липолиза и высвобождают свободные жирные кислоты из митохонд­риальных мембран. Тиреоидные гормоны, в целом, обладают выраженным анаболическим и ростовым эффектом. Тироксин и трийодтиронин влияют также на обмен воды и электролитов. Таким образом, можно сказать, что тиреоидные гормоны являются одними из ключевых регуляторов метаболизма организма в целом, что в значительной степени определяет и многообра­зие клинической картины болезней, возникающих при изменении концентра­ции этих гормонов.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию и патогенез нарушений функций щитовидной, паращитовидной, вилочковой и половых желез.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

1. Знать этиологические факторы, вызывающие нарушения функции щи­товидной железы.

2. Уметь охарактеризовать основные проявления гипер- и гипотирео­зов.

3. Объяснить механизмы развития гипер- и гипотиреозов и их основ­ные проявления.

4. Уметь раскрыть роль аутоиммунных механизмов в развитии эндок­ринных нарушений.

5. Назвать этиологические факторы и основные клинические проявле­ния нарушения функции околощитовидных желез.

6. Объяснить механизмы развития гипо-и гипергонадизм у женщин и мужчин.

Основные учебные вопросы (план)

1. Патология щитовидной железы. Биосинтез гормонов щитовидной же­лезы, физиологические и метаболические эффекты тиреоидных гормонов.

2. Этиология, патогенез, клинические проявления гипотиреозов.

3. Этиология и патогенез гипертиреоидных состояний. Диффузный токсический зоб.

4. Роль аутоиммунных механизмов в развитии эндокринных нарушений. Аутоиммунный тиреоидит: этиология, патогенез, морфофункциональные про­явления, исходы.

5. Гиперпродукция тиреокальцитонина. Регуляция секреции. Этиоло­гия и патогенез нарушения функции околощитовидных желез.

6. Патология половых желез. Гипо-и гипергонадизм у женщин и муж­чин.

При подготовке к теме повторить следующие вопросы с целью наибо­лее полного усвоения материала.

1. Строение и функции щитовидной железы. Биосинтез гормонов щито­видной железы, физиологические и метаболические эффекты тиреоидных гормонов.

2. Строение и функции паращитовидной железы.

3. Строение и функции половых желез.

4. Строение и функции вилочковой железы.

5. Вспомогательные материалы по теме:

Гипотиреозы

По этиологии различают:

- первичные (периферические)

- вторичные (центральные гипофизарные)

- третичные (центрально-гипоталамические)

Патогенез связан с недостатком в организме тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена, накоплению гликогена, сниже­нию интенсивности липолиза и синтеза белков, к общему снижению уровня биоэнергетики организма.

Характерные признаки гипотериозов:

- выраженная отечность, связанная с избыточным депонированием кислых гликозоаминогликанов (ГАГ) во всех слоях кожи, а так же в серд­це, легких, почках, серозных полостях. Преимущественно накапливается гиалуроновая кислота, в меньшей степени- хондроитинсерная. Избыток ГЛГ меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидро­фильность и связывает натрий, в условиях затрудненного лимфооттока формируя микседему. Отек имеет своеобразный характер слизистого пропи­тывания тканей (отсутствие ямки при надавливании).

- со стороны ССС: брадикардия, снижение АД, уменьшение пульсового давления (в основном, за счет падения систалического) и ударного, а также минутного объема сердца.

- со стороны пищеварительной системы: тошнота, запоры, метеоризм, что свидетельствует об уменьшении двигательной активности кишечника, а также секреторной и моторной функции желудка.

- со стороны ЦНС: вялость, апатия, сонливость, снижение интеллек­та. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угне­тает высшую нервную деятельность (что особенно ощутимо в детском воз­расте). У взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, которая характеризуется снижением психической активности и интеллекта, ослаб­лением условной и безусловной рефлекторной деятельности. Эти изменения связаны с нарушениями биоэнергетики в нервной ткани и с ее микседема­тозным пропитываем.

- больные зябнут (низкий основной обмен, нарушение терморегуляции с преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией снижет толерантность к холоду).

Клинические формы периферических гипотиреозов.

1. микседема (врожденная микседема или спорадический кретинизм, микседема взрослых)

2. эндемический и спорадический зоб.

Патогенез микседемы:

- врожденная гипо- или аплазия железы

- повреждение железы различными патогенными факторами.

Патогенез эндемического и спорадического зоба связан с тем, что в условиях снижения синтеза тиреоидных гормонов (ТГ) усиливается продук­ция кортикотропина передней долей гипофиза, что взывает гиперплазию ткани щитовидной железы и ее значительное увеличение в объеме (зоб).

При эндемическом зобе снижение синтеза тиреоидных гормонов проис­ходит в результате недостаточного поступления в организм иода, а при спорадическом зобе- вследствие наследственной ферментопатии, приводя­щей к уменьшению поглощения и усвоения иода щитовидной железой.

Выраженность клинической картины заболевания зависит от того, как компенсируется недостаточность тиреоидных гормонов за счет гиперплазии щитовидной железы.

Классической формой вторичной тиреоидной недостаточности является гипотиреоз у больных с послеродовым пангипопитуитаризмом ( синдром Ши­хена).Тиреоидная недостаточность при различных гипоталамо-гипофизарных заболеваниях (гипофизарный нанизм, акромегалия, адипозогенитальная дистрофия) сочетается с нарушением роста, полового развития, патологи­ей жирового обмена, несахарным диабетом.

Гипертиреозы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ).

Этиология и патогенез.

В настоящее время рассматривают как генетическое аутоиммунное за­болевание.

Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом, вероятно, дефи­цитом Т₃, в результате чего не происходит подавление "запрещенных" клонов Т- лимфоцитов, которые пролиферируют и взаимодействуя с орга­носпецифическими АГ щитовидной железы вовлекают в процесс В-лимфоци­ты, которые начинают продуцировать тиреоидстимулирующие антитела (TSI), принадлежащие к классу IgG. Эти антитела взаимодействуют с ре­цепторами эпителия фолликулов, оказывая на них действие, подобное вли­янию тиротропина. Следствием этого является гиперфункция щитовидной железы и гиперпродукция тиреоидных гормонов. Наиболее изученным явля­ется длительно действующий стимулятор щитовидной железы LATS (Long Ac­ting Thyroid Stimulator).

Ведущими признаками ДТЗ является триада симптомов, описанная Ба­зедовым: струма, тахикардия, экзофтальм.

Струма (зоб) является результатом гиперплазии элементов щитовид­ной железы.

Тахикардия (синусовая) обусловлена повышением чувствительности ткани сердца к катехоламинам (ТГ подавляют монаминооксидазную актив­ность) и прямым воздействием избытка тироксина на миокард.

Экзофтальм, обусловленный постоянным повышением тонуса глазодви­гательных мышц, имеющих симпатическую иннервацию.

Расстройства деятельности органов и систем:

ССС:

1) возрастание минутного объема, который сохраняется при развитии сердечной недостаточности. Механизмы развития сердечной недостаточнос­ти:

- некротические поражения миокарда при повышении потребности тка­ни в кислороде при избытке ТГ (механизм, сходный с катехоламиновыми некрозами)

- тахикардия вызывает энергетическое истощение миокарда

- отсутствие гипертрофии сердца вследствие торможения синтеза белка.

2) артериальная гипертензия (вследствие увеличения сердечного выброса)

3) мерцательная аритмия предсердий в результате возникновения в них очагов эктопического возбуждения вследствие нарушения их биоэнер­гетики.

Пищеварительная система:снижение секреторной активности желудка (развитие ахолии), выделение панкреатического сока, повышение перис­тальтики кишечника, ведущие к развитию поносов.

Эндокринная система: под влиянием тиреоидных гормонов ускоряется метаболизм кортизола, возникает усиление продукции кортикотропина пе­редней долей гипофиза, вызывая усиление функции н/п с постепенным их истощением.

У больных отмечается резко выраженный тремор, наблюдается выра­женная мышечная слабость, нередко сопровождающаяся периодическими мы­шечными параличами.

Психический статус: вначале отмечается повышенная психическая возбудимость и раздражительность, сменяющаяся на поздних стадиях забо­левания заторможенностью, апатией, угнетением психической деятельнос­ти. На фоне выраженного гипертиреоза могут возникать психозы. Эти про­явления связаны с тем, что ТГ являются мощными стимуляторами нервной деятельности, их избыток в течении длительного времени приводит к ис­тощению нервных клеток и развитию в центральной нервной системе состо­яния глубокого торможения.

Патология околощитовидных желез

Основной функцией паратгормона (ПТГ) является поддержание гомеос­таза кальция. В условиях гипокальциемии усиливается превращение проПТГ в ПТГ. ПТГ способствует росту остеокластов и их активности, что сопро­вождается усиленным остеолитическим действием и увеличением резобции кости. При этом растворяются кристаллы гидроксиапатита с выделением в кровь кальция и фосфора. В проксимальных отделах почечных канальцев ПТГ подавляется реабсорбцию неорганического фосфора, понижая его со­держание в крови.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (ГПТ), болезнь Реклингаузена или генерализованная фиброзно- кистозная остеодисторофия. Этиология: аденома или гиперпла­зия ПЩЖ.

Патогенез: избыточная продукция ПТГ активирует остеокласты, кото­рые начинают усиленно выделять лимонную кислоту, возникает местный ацидоз, который способствует переходу кальция и фосфора в кровь. Кост­ная ткань обедняется кальцием и фосфором, что приводит к возникновению в ней кистозных изменений и замещению косной ткани фиброзной. В ре­зультате этого костная ткань размягчается, возникают искривления и пе­реломы костей. Кроме того, избыточное количество ПТГ подавляет реаб­сорбцию фосфора, что приводит к гипофосфатемии. Это ведет за собой компенсаторный выход неорганического фосфора из костей в кровь.

Проявления:

- общая мышечная слабость, быстрая утомляемость (гиперкальциемия ведет к снижению нервно-мышечной возбудимости и возникновению гипото­нии мышц)

- полиурия (с гипоизостенурией) и полидипсия (нарушение почечной реабсорбции воды в связи с нечувствительностью почечных канальцев к АДГ из-за повреждения канальцев массивной кальциурией)

- остеопороз

- нефрокальциноз- импрегнация почечной паренхимы солями кальция (конгламераты кальциевых солей блокируют просвет дистальных отделов почечных канальцев). Возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией

- камнеообразование

- развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенад­цатипертсной кишки (генез не установлен). Вероятно, играет роль гипер­кальциемия с атеросклерозом и кальцификацией сосудов с нарушением кро­воснабжения и трофики слизистой оболочки

- изменения ЭКГ- укорочение интервала ST

- гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, высокая ак­тивность щелочной фосфатазы (отражает активность остеобластических процессов в костях склелета), увеличение ПТГ.

Гипопаратиреоз

Этиологические формы:

- послеоперационная (удаление ПЩЖ при тиреоидэктомии)

- лучевое, сосудистое, инфекционное повреждение

- идиопатическая (при врожденном недоразвитии (синдром Di Geor­ge), отсутствии ПЩЖ или аутоиммунного генеза)

Патогенез: абсолютный или относительный дефицит ПТГ приводит к уменьшению поступления кальция из костной ткани в кровь и к усилению реабсорбции фосфора в почках. Гипокальциемия связана:

- с нарушением всасывания кальция в кишечнике в связи с уменьше­нием синтеза (стимулирует ПТГ) в почках активной формы витамина D₃- 1,25(ОН₂)D₃ (холекальциферола). Это соединение увеличивает реабсорбцию кальция в тонкой кишке, стимулируя в ее стенке активность специфичес­кого кальцийсвязывающего белка

- понижением его мобилизации из костей

- относительным уменьшением его канальцевой реабсорбции в почках.

Отрицательный кальциевый и положительный фосфорный баланс наруша­ет электролитное равновесие, изменяются соотношения кальций/фосфор и натрий/калий. Это ведет к нарушению проницаемости клеточных мембран, в частности, и в нервных клетках, к изменению процессов поляризации в области синапсов. Повышение нервно-мышечной возбудимости и общей веге­тативной реактивности вызывает развитие состояния тетании- приступооб­разно возникающего судорожного симптомокоплекса. нередко развивающийся при этом ларингоспазм может закончиться асфиксией и смертью.

Патофизиология половых желез

Гипофункция яичников

Первичный гипогонадизм проявляется в ослаблении или полном угне­тении половой функции (если первичный гипогонадизм является врожден­ным, то происходит недоразвитие вторичных половых признаков или форми­рование организма девочки по интерсексуальному типу и т.д.)

Этиологические формы гипофункции яичников:

Первичная гипофункция:

- дисгенезия яичников и ее вариант- синдром истощенных яичников (ранний климакс)

- синдром резистентных яичников

- различные поражения яичников (химиотерапия, облучение, воспале­ния, опухоли, кастрация)

Вторичная гипофункция яичников:

- изолированная гипогонадотропная гипофункция яичников

- функциональный характер нарушения гипоталамо-гипофизарной сис­темы (стресс, нервная анорексия, гиперпролактинемия, др. эндокринные и неэндокринные заболевания)

- органический характер поражения гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли гипоталамуса, гипофиза, инфекционно-воспалительные поражения, нарушения кровообращения, травмы, облучение, интоксикация, генетичес­кие факторы- синдром ольфакто-генитальной дисплазии).

Проявлением первичного гипогонадизма, связанного с хромосомными абберциями является синдром Шерешевского-Тернера и синдром трисомии Х.

Синдром истощенных яичников (СИЯ)

У 80% больных выявлено действие неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития, в пре-и пубертатном периодах: токсикозы бе­ременности и экстрагенитальная патология у матери. У большинства боль­ных выявляется нормальный кариотип, редко обнаруживается мозаичный набор хромосом. Одной из причин раннего истощения функции яичников могут быть генные мутации, наследуемые или возникающие de novo. Не исключена возможность аутоиммунных нарушений. Патогенез заболевания связан с пре- и постпубертатной деструкцией герминативных клеток яичников.

Вирилизирующие опухоли- гормонально-активные новообразования, продуцирующие мужские половые гормоны- андрогены.

Гипофункция мужских половых желез

Гипогонадизм, или тестикулярная недостаточность - патологическое состояние, клиническая картина которого обусловлена снижением в орга­низме уровня андрогенов, характеризуется недоразвитием половых орга­нов, вторичных половых признаков, и, как правило, бесплодием.

К первичному гипогонадизму относится синдром Клайнфельтера. Первичный гипогонадизм сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов, при вторичном- снижение их секреции. Вторичный гипогона­дизм возникает вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов и недостаточной стимуляции ими половых желез (может развиться при болез­ни Иценко-Кушинга, микседеме, опухолях коры н/п и др. эндокринных за­болеваниях).

Патофизиология тимуса

Функции вилочковой железы и синдромы, обусловленные их нарушением

развитие иммунокомпетентности восстановление иммунокомпетентности поддержание иммунокомпетентности регуляция периферической лимфоидной системы продукция фактора, стимулирующий костный мозг продукция гипогликемизирующего ф-ра продукция ф-ра проницаемости продукция ф-ра, ингибирующего нервно- мышечную передачу

синдром иммунной недостаточности аутоиммунные заболевания неоплазии лимфоидная пролиферация тимома, агаммаглобулинемия с эритроцитарной аплазией гипогликемия при лейкозе ГЗТ злокачественная миастения

В настоящее время доказано участие тимуса в развитии двух патоло­гических процессов.

Миастения- заболевание, характеризующееся нарастающей мышечной слабостью и патологической утомляемостью мускулатуры. Механизм участия тимуса в патогенез миастении до сих пор остается неясным ( из нормаль­ного тимуса выделен фактор (тимин), замедляющий передачу нервного им­пульса на мышечные клетки, его гиперсекреция может лежать в основе развития злокачественной миастении).

Stаtus thymico-lymphpaticus. Это состояние связано с увеличением тимуса по сравнению с нормой в прибубертатном периоде и ослаблением его инволюции по достижении половой зрелости. Характерные черты внеш­него облика: тонкие черты лица, бледная кожа, вьющиеся волосы ("лицо ангела"). Наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани, лимфоцитоз, гипоп­лазия н/п. Главной особенностью тимико-лимфатического статуса является чрезвычайная чувствительность больных к воздействию влияний физическо­го, химического и биологического характера.

6. Вопросы для контроля за усвоением темы:

1. Какие гормоны продуцирует щитовидная железа?

2. Какой элемент необходим для синтеза гормонов щитовидной железы?

3. Как гормоны щитовидной железы влияют на обмен веществ?

4. Что такое диффузный токсический зоб?

5. Каковы ведущие симптомы гипертиреоза?

6. Как и в связи с чем изменяется величина щитовидной железы при Базедовой болезни?

7. Как и почему изменяется ритм сердечных сокращений при Базедо­вой болезни?

8. Что такое экзофтальм и почему он возникает при Базедовой бо­лезни?

9. Как изменяется минутный объем при тиреотоксикозе?

10. Каковы механизмы и особенности развития сердечной недостаточ­ности при гипертиреозе?

11. Как изменяется артериальное давление при гипертиреозе?

12. Какие формы гипотериозов Вы знаете?

13. Каковы этиология и патогенез микседемы?

14. Чем отличается отек при микседеме от других видов отеков?

15. Как клинически проявляется эндемический (спорадический) зоб?

16. Какой гормон продуцируют паращитовидные железы?

17. Какие изменения в организме возникают при недостатке и избы­точной продукции паратгормона?

18. Какие гомоны продуцируют женские половые железы?

19. Что такое первичный гипоганадизм и причины его развития?

20. Что такое вторичный гипогонадизм и каковы причины его разви­тия?

21. Какие гормоны секретируют яички?

22. На что влияют гомоны вилочковой железы?

7. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Роль аутоиммунных процессов в развитии заболеваний щитовидной железы.

2. Первичный гипогонадизм.

3. Диффузный токсический зоб.

4. Базедова болезнь.

5. Этиопатогенез микседемы.

8. Ответы на вопросы:

Выборочные тесты

1. Какие из нижеперечисленных лабораторных показателей наиболее характерны для гиперпаратиреоза?

а) снижение содержания калия в плазме крови;

б) повышение содержания кальция в плазме крови;

в) повышение содержания натрия в плазме крови;

г) снижение содержания фосфатов в плазме крови;

д) повышение содержания хлоридов в плазме крови.

2. Гипофункция щитовидной железы в детском возрасте может прояв­ляться:

а) задержкой умственного развития;

б) выраженным исхуданием;

в) ослаблением мышечного тонуса;

г) ослаблением иммунитета;

д) гипохолестеринемией;

е) отставанием в росте.

3. Укажите основные эффекты тиреоидных гормонов:

а) усиление белкового анаболизма (в физиологических концентра­циях);

б) пермиссивное действие в отношении катехоламинов;

в) увеличение потребления кислорода тканями;

г) мобилизация жира из депо;

д) усиление липогенеза;

е) усиление гликогеногенеза;

д) брадикардия;

з) усиление термогенеза.

4. Укажите возможные причины гипертиреоза:

а) интенсивное превращение Т₄ в Т₃ в клетках "мишенях";

б) слабая транспортная связь с белками крови;

в) избыток тиреостимулирующих иммуноглобулинов;

г) увеличение количества рецепторов Т₃, Т₄;

д) аденома паращитовидных желез;

е) недостаток тиреолиберина;

ж) избыток ТТГ;

з) тиреоидит.

5. Укажите возможные причины гипотиреоидных состояний:

а) токсическая блокада захвата йода и соединения его с тирози­ном;

б) врожденный дефицит пероксидазы;

в) дефицит йода в пище и воде;

г) дефицит иммуноглобулинов;

д) дефицит рецепторов Т₃, Т₄;

е) аутоиммунный тиреоидит;

ж) избыток тиреолиберина;

з) избыток АКТГ.

Ответы на выборочные тесты:

1. б,г.

2. а,в,г,е.

3. а,б,в,г,з.

4. а,б,в,г,ж,з.

5. а,б,в,д,е.

II.Примеры решения ситуационных задач

Задача 1.

Длительное введение антитиреоидного препарата тиоурацила подопыт­ным крысам приводит к значительному увеличению размеров щитовидной же­лезы и повышению ее способности поглощать неорганический йод.

Будут ли наблюдаться эти эффекты, если тиоурацил вводить гипо­физэктомированным крысам? Объяснить почему.

Ответ

Тиоурацил препятствует превращению иона неорганического йодида в органический связанный йод, что приводит к нарушению биосинтеза и сек­реции адекватных количеств тиреоидных гормонов. Передняя доля гипофиза отвечает на этот дефицит выработкой большого количества тиреотропина, избыток которого вызывает увеличение щитовидной железы и повышение её способности накапливать йодид. Следовательно, у гипофизэктомированных животных эти эффекты наблюдаться не будут.

Задача 2

У подопытной собаки с эндокринной патологией при исследовании об­мена веществ было выявлено: уменьшение потребления кислорода в покое, снижение толлерантности к глюкозе, повышение содержания в сыворотке крови жирных кислот, фосфолипидов и холестерина, отрицательный азотис­тый баланс.

Избыток или недостаток каких гормонов обуславливает выявленные изменения обмена веществ?

Ответ

Выявленные изменения обмена веществ характерны для недостаточнос­ти продукции тиреоидных гормонов.

ЛИТЕРАТУРА.

Основная литература:

1. Лекция.

2. Патологическая физиология . Под ред. А.Д.Адо.- Томск, изда­тельство Томского университета.- 1994 г.- С.С.402-412.

3. Патофизиология. Курс лекций. Под ред. П.Ф.Литвицкого. М.- "Ме­дицины".- 1995.- С.593-654.

4. Патологическая физиология. Под ред. Зайко Н.Н.-Киев.1985 г.-С.512-523;539-542; 530-536.

Дополнительная литература:

1. Клиническая эндокринология. Под ред. Старковой /Руководство для врачей.- М., Медицина, 1980.

2. Эндокринология и метаболизм. Под ред. Ф.Фелинга.- М., Медици­на, 1985.

3. Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин. - Варшава, Медициское государственное издательство, 1968.

4. Бабичев В.И. Нейроэндокринология пола. - М., Наука, 1981.

5. Голубева И.В. Гермафродитизм (клиника, диагностика и лечение). - М.: Медицина, 1980.