Сучасні аспекти лікування інфекційних загострень ХОЗЛ

До препаратів першої лінії в лікуванні загострень ХОЗЛ відносяться етіотропні засоби (антибіотики або противірусні засоби), системні кортикостероїди і бронхолітіки короткої дії (в2-агоністи, холінолітіки) .Валивою умовою ефективного лікування загострення ХОЗЛ є раннє призначення етіотропних препаратів. Відсутність або пізнє призначення цих лікарських засобів асоціюється з тривалішим перебігом загострення і підвищенням риски розвитку ускладнень. Антибіотикотерапія при загостренні ХОЗЛ показана в тих випадках, коли підтверджена його бактерійна природа. Оскільки провести лабораторну ідентифікацію бактерійного збудника загострення ХОЗЛ досить складно і не завжди можливо, вірогідність бактерійної етіології загострення оцінюють за допомогою клінічних критеріїв, запропонованих Anthonisen. Свідченням до призначення антибіотиків є наявність як мінімум два з трьох основних критеріїв загострення ХОЗЛ, таких як посилення задишки, збільшення об'єму і ступеня гнійного характеру мокротиння, при цьому наявність гнійної мокроти є обов'язковою ознакою для призначення антибіотикотерапії. Також антибіотики рекомендують призначати при дуже важкому перебігу загострення. [40].

Всі пацієнти з інфекційним загостренням ХОЗЛ, що потребують антибактеріальної терапії, згідно рекомендаціям GOLD (2010), підрозділяються на три групи. Групу А складають хворі з легким загостренням без чинників ризику летального результату. У цій групі збудниками можуть бути: гемофільна паличка, пневмокок, моракселла катараліс, хламідя пневмонії і віруси.

У групу В входять хворі з среднєтяжким загостренням за наявності одного або декількох чинників ризику летального результату. У них збудниками є ті ж мікроорганізми, що і в групі А + пеніциллінорезистентний пневмокок і представники сімейства ентеробактерій.

Групу С складають пацієнти з важким загостренням за наявності чинника ризику синєгнійної інфекції. У цій групі збудниками є ті ж мікроорганізми, що і в групі В + синєгнійна паличка.

В групі А препаратами вибору є: в-лактами (амоксициллін), тетрациклін, тріметопрім/сульфаметоксазол. Як альтернативні засоби використовуються захищені амінопеніцилліни, макроліди, цефалоспоріни II-III поколінь, кетоліди. У хворих В группи приміняються захищені амінопеніцилліни (амоксициллін/клавуланат), а як альтернатива - респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин). У пацієнтів з ризиком синєгнойної інфекції використовуються ципрофлоксацин або лєвофлоксацин у високих дозах. Парентерально також можуть застосовуватися _-лактамы з антисинєгнойною активністю (цефтазідім, цефепім, карбапенеми).

Тривалість антибактеріальної терапії складає, як правило, не менше 7 днів. Шлях введення антибіотиків вибирається виходячи із ступеня тяжкості загострення. Для амбулаторних пацієнтів переважним є пероральний прийом препаратів, у разі важкого загострення можливе призначення парентеральних антибіотиків. При клінічній неефективності або виникненні чергового загострення ХОЗЛ протягом 3 мес після проведення курсу антибактеріальної терапії доцільно призначати препарат, що володіє клінічною і мікробіологічною ефективністю відносно потенційного загострення, але відноситься до іншого класу антибіотиків. [41].

За відсутності вказаних вище критеріїв слід припустити вірусну етіологію загострення. Для ідентифікації збудника вірусного загострення ХОЗЛ можна використовувати класичні вірусологічні методи, серологічні методи, молекулярно-біологічні (полімеразна ланцюгова реакція) і експрес-методи (швидкі тести) .Перші два методи малопридатні для рутинного клінічного застосування, оскільки дають результат не раніше ніж через 2 тижні. Полімеразна ланцюгова реакція дозволяє провести ідентифікацію збудника загострення протягом декількох годинників. Також цей метод перспективний для виявлення атипових мікроорганізмів - Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniaе.

Що стосується етіотропної терапії, то на сьогоднішній день на фармацевтичному ринку представлені тільки противірусні препарати, активні відносно вірусу грипу (озельтамівір, занамівір). Хороший клінічний ефект в лікуванні загострень ХОЗЛ грипозної етіології може бути досягнутий при призначенні даних препаратів в першу добу від початку захворювання. У разі пізнішого призначення їх ефективність значно знижується. При загостреннях ХОЗЛ, викликаних іншими вірусами, деякі автори пропонують призначати інтерферони або індуктори інтерферонів, проте широке застосування цих препаратів в клінічній практиці обмежене зважаючи на недостатню на сьогоднішній день доказову базу їх ефективності.

Слід нагадати, що бронхообструкція при ХОЗЛ має оборотний (набряк слизистої оболонки, гипер- і дискринія, спазм гладких м'язів бронхів) і необоротний (емфізема, перібронхіальний фіброз) характер. Медикаментозній корекції піддається оборотний компонент, на який і повинна бути направлена симптоматична терапія.У основі симптоматичної терапії загострення ХОЗЛ лежить дія на тонус гладкої мускулатури бронхів. Відомо, що велику роль в забезпеченні тонусу бронхів грає парасимпатична іннервація, яка здійснює свою дію шляхом впливу на три типи холінорецепторов. М1-холінорецептори розташовуються на парасимпатичних гангліях. Їх активація приводить до прискорення передачі нервового імпульсу. М2-холінорецептори знаходяться в парасимпатичних постгангліонарних волокнах, і при їх активації припиняється вивільнення ацетилхоліну. При стимуляції М3-холінорецепторов, які розташовані на поверхні м'язових кліток бронхів, відбувається скорочення м'язового шару бронхів і звуження їх просвіту. [42].

З бронхолітічеських препаратів використовуються в2-агоністи, антихолінергічні засоби (АХС) і теофілліни. Перевагу слід віддавати комбінації бронхолітиків короткої дії, оскільки вона ефективніша, ніж монотерапія кожним з цих препаратів. Не виключається можливість використання і теофіллінов, проте слід враховувати досить вузький діапазон їх терапевтичної дії, можливі кардіотоксичні впливи і сумісність з іншими препаратами, що призначаються.

Інтенсифікація бронходелятаційної терапії сама по собі не завжди дає відчутний лікувальний ефект і покращує бронхіальну прохідність при загостренні ХОЗЛ. У таких випадках безперечну допомогу надає призначення системних глюкокортикостероїдів. Експертами ВОЗ з високим ступенем довідності рекомендується при зниженні Офв1 нижче 50 % належних величин використовувати системні ГКС впродовж періоду загострення (в середньому 10 днів) в добовій дозі, що не перевершує 40 міліграм по преднізолону.

Застосування ГКС діє практично на всі ланки запалення, що посилюють обструкцію: зменшує надходження нейтрофілів у вогнище запалення; знижує судинну проникність і зменшує гіперсекрецію і набряк слизової оболонки; тормозить вироблення прозапальних медіаторів, що володіють бронхоконстріктивною дією. [41].

1.Фещенко Ю.И. Хроническое обструктивное заболевание легких – актуальная медико‑социальная проблема / Ю.И. Фещенко // Український пульмоноло‑ гічний журнал – 2011. – № 2. – С. 6.

2 Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A., Badamgarav E., Buist A.S., Mannino D.M. Glo‑ bal burden of COPD: systematic review and meta‑analysis // The European respira‑ tory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physio‑ logy 2006, 28 (3): 523‑532.

3 Talamo C., de Oca M.M., Halbert R., Perez‑Padilla R., Jardim J.R., Muino A., Lo‑ pez M.V., Valdivia G., Pertuze J., Moreno D. et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities // Chest 2007, 131 (1): 60‑67

4. Tinkelman D.G., Price D.B., Nordyke R.J., Halbert R.J. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over // The Journal of asthma : of‑ ficial journal of the Association for the Care of Asthma 2006, 43 (1): 75‑80.

5. Soriano J.B., Rigo F., Guerrero D., Yanez A., Forteza J.F., Frontera G., Togores B., Agusti A. High prevalence of undiagnosed airflow limitation in patients with cardio‑ vascular disease // Chest 2010, 137 (2): 333‑340.

6)Конопльова Л.Ф. Хронічне легеневе серце / Л.Ф. Конопльова, Ю.В. Руденко // Внутрішня меди- цина: Підручник: у 3 т. – Т. 2 / За ред. К.М. Амо сової. – К.: Медицина, 2009. – С. 158–178.

7. Свинтицкий А.С. Смертельная угроза – хроничес- кая обструктивная болезнь легких / А.С. Свинтиц- кий // Участковый врач. – 2012. – №7. – С. 12–13

8)Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания и табако- курение /А.Г. Чучалин // Терапевт. архив. – 2009. – №3. – С. 5–9.

9. Бабанов С.А., Аверина О.М. ХОБЛ. История болезни / С.А. Бабанов., О.М. Аверина // Consilium medicum Ukraina. – 2013. – Т. 7, №11. – С. 25–28.

10. Дзюблик Я.Д. Журнал Здоровье Украины №4(28) листопад 2014р Дзюблик Я.Д. Бронхиальная астма и ХОЗЛ в свете новых рекомендаций. стор 4.

11.М. М. Островський Український пульмонологічний журнал. 2014, № 2 СИБРІ БРИЗХАЛЕР — НОВІ МОЖЛИВОСТІ ТА ШЛЯХИ ПОКРАЩАННЯ КОНТРОЛЮ СИМПТОМІВ ТА ЗАГОСТРЕНЬ ХОЗЛ – стор 32

12. А.І. Ячник. Терапія тяжкого загострення ХОЗЛ. Медична газета «Здоров‘я України» – 2011. – № 4. – С. 32.

13 . Eriksen N. et al. Ugeskr Laeger 2003; 165: 34993502. 2. Groenewegen K.H. et al. Chest 2003; 124: 459467. 3. Almagro P. et al. Chest 2002; 121: 14411448. 4. Connors A.F., et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959967. 5. Thom T. et al. Circulation 2006. 6. Heart and Stroke Foundation of Canada.

14 Ю. М. Мостовой, А. В. Демчук Український пульмонологічний журнал. 2011, № ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОЗЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ НА ОСНОВАНИИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА стор 18

15. Vestbo J., Hurd S.S., Agusti A.G., Jones P.W., Vogelmeier C., Anzueto A., Barnes P.J., Fabbri L.M., Martinez F.J., Nishimura M. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary // American journal of respiratory and critical care medicine 2012.

16 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. — 96 с., стр 29

17Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A., Badamgarav E., Buist A.S., Mannino D.M. Global burden of COPD: systematic review and meta­analysis // The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. — 2006. — 28(3). — 523­32. doi: 10.1183/09031936.06.00124605[published Online First: Epub Date]. 2.

18Lindberg A., Jonsson A.C., Ronmark E., Lundgren R., Larsson L.G., Lundback B. Ten­year cumulative incidence of COPD and risk factors for incident disease in a symptomatic cohort // Chest. — 2005. — 127(5). — 1544­52 doi: 10.1378/chest.127.5.1544[published Online First: Epub Date]. 4.

19. Barbera JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary hypertension ichronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(5):892905.

20. Burgel PR, Nadel JA. Roles of epidermal growth factor receptoractivation in epithelial cell repair and mucin production in airway epithelium. Thorax 2004;59(11):9926.

21. Saetta M, Turato G, Maestrelli P, Mapp CE, Fabbri LM. Cellular anstructural bases of chronic obstructive pulmonary disease. Am Respir Crit Care Med 2001;163(6):13049.

22. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L, et aThe nature of smallairway obstruction in chronic obstructive pumonary disease. N Engl J Med 2004;350(26):264553.

23. Cosio MG, Majo J. Inflammation of the airways and lung parenchyma in COPD: role of T cells. Chest 2002;121 (5 Suppl):160S5S.

24. Wright JL, Levy RD, Churg A. Pulmonary hypertension in chroniobstructive pulmonary disease: current theories of pathogenesand their implications for treatment. Thorax 2005;60(7):6059.

25 Е. М. Рекалова ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, Український пульмонологічний журнал. 2012, № 2 стор 35-37

26 Г52 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил. Стр 25

27. Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss JW, Fencl V, Teghtsoonian M, Weinberger SE. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. Am Rev Respir Dis1990;142:100914.

28. Georgopoulas D, Anthonisen NR. Symptoms and signs ofCOPD. In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto: WB Saunders Co; 1991:35763.

29. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputumcolor to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:163845.

30 Ю. І. Фещенко, Л. О. Яшина, О. Я. Дзюблик, В. К. Гаврисюк, М. О. Полянська, В. І. ІгнатьєваС. М. Москаленко, І. В. Зволь, С. Г. Опимах, Н. В. Крамарська ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, ТЕРАПІЯ (ПРОЕКТ НАЦІОНАЛЬНОЇ УГОДИ)Український пульмонологічний журнал. 2013, № 3. Додаток. стор 8

31 Український пульмонологічний журнал. 2013, № 3.Ю. І. Фещенко, Л. О. Яшина, О. Я. Дзюблик, В. К. Гаврисюк, М. О. Полянська, В. І. ІгнатьєваС. М. Москаленко, І. В. Зволь, С. Г. Опимах, Н. В. Крамарська ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, ТЕРАПІЯ (ПРОЕКТ НАЦІОНАЛЬНОЇ УГОДИ). Додаток. стор 8-10

32Журнал Здоров я України 2014р №4 Бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболевание легких в свете новых рекомендаций – стор5

33.Український пульмонологічний журнал. 2012, № 2 А. Я. Дзюблик ВИРУС-ИНДУЦИРОВАННАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОЗЛ: ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ — ХОРОШИЙ РЕЗУЛЬТАТ СТОР 28

34 Український пульмонологічний журнал. 2011, № 2 Ю. М. Мостовой, А. В. Демчук ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОЗЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ НА ОСНОВАНИИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА стор 18

35. Sethi, S. Chronic obstructive pulmonary disease [Text] / S. Sethi, T. Murphy //The New England Jornal of Medicine. — 2000. — Vol. 343. — P. 1969–1970.

36. Pela, R. Airways microbial flora in COPD patients in stable clinical conditions and during exacerbations: a bronchoscopic investigation [Text] / R. Pela, F. Marchesani, C. Agostinelli et al. // Monaldi Arch. Chest Dis. — 1998. — Vol. 53. — P. 262–267.

37. Burge, S. COPD exacerbations: definitions and classifications [Text] / S. Burge, J. Wedzicha // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21 (Suppl. 41). — P.S46–S53.

38.Український пульмонологічний журнал. 2009, № 2 А. Я. Дзюблик, Т. А. Перцева АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ ХОЗЛ ІЗ СУПУТНЬОЮ ПАТОЛОГІЄЮ А. Я. Дзюблик, Т. А. Перцева – стор10

39 Наказ Міністерства охорони здоров'я від 27 червня 2013 року № 555 (зі змінами наказ від 16.04.2014 № 270) стор 86

40 А. Я. Дзюблик ВИРУС-ИНДУЦИРОВАННАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОЗЛ: ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ — ХОРОШИЙ РЕЗУЛЬТАТ -Український пульмонологічний журнал. 2012, № 2 – стор 28

41Український пульмонологічний журнал. 2011, № 2 - А. Я. Дзюблик ОБОСТРЕНИЕ ХОЗЛ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ – стор 9

42 А. Я. Дзюблик ВИРУС-ИНДУЦИРОВАННАЯ БРОНХООБСТРУКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОЗЛ: ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ — ХОРОШИЙ РЕЗУЛЬТАТ -Український пульмонологічний журнал. 2012, № 2 – стор 29

43. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо – легеневої системи: методичні рекомендації / Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович – Чічерельо, О.М. Колошко. Л.В. Распутіна. – Вінниця, 2000. – 36 с.

44. Series ATS/ERS task force: Standardisation of lung function testing / V. Brusasco [ et al.] // European Respiratory Journal/ - 2005. – Vol. 26/ - P/ 319 – 338.