Профессиональная задача 38

Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной клетки. При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха инспираторного характера, объективно – состояние средней тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область справа, ЧДД=18-20, поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по средне-подмышечной линии, здесь же осаднение неправильной формы на участке до 2 х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем легочным полям, тимпанический перкуторный звук, ЧСС=90.

Вопросы:

1. Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование ?
2. Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести больному ?
3. Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования болевого синдрома в грудной клетке ?
4. Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести ?

Ответы:

1. Закрытый перелом 7-8-9 ребер справа, болевой синдром. Разрыв и коллабирование правого легкого, эмфизема мягкиз тканей грудной клетки справа, ДН 0-1. Обширная гематома грудной стенки справа с переходом на поясничную область. Ссадины грудной клетки справа.

2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), исследование мочи (алкоголь, осадок мочи), обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости , паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) на предмет свободной жидкости и очагов контузии.

3. Спирт-новокаиновая межреберная блокада по общепринятой методике.

4. Столбняк.

Профессиональная задача 39

К приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие раны грудной клетки слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически отрицает. Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, окраска покровов и слизистых физиологическая, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, эмфиземы тканей невыявлено, дыхание везикулярное по всем легочным полям. Рана в 5 межреберье по задне-подмышечной линии размерами 3,0 х 0,5 см с ровными краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения, визуально инородных тел не выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, легкие без очаговых и инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации, диафрагма не изменена.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз при поступлении больного.
2. Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении больного в стационар ?
3. Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.
4. Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в данной ситуации ?

Ответы:

1. Непроникающее ранение грудной клетки слева.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ плевральных синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.
3. Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого пневоторакса, отказ от пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие визуально определяемых инородных тел, кровтеения и прочих условий, в виду высокого риска повреждения париетальной плевры с переходом ранения из разряда непроникающих в разряд проникающих.
4. Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилатика столбняка, антибатериальная монотерапия профилактически дозами.

Профессиональная задача 40

Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха, невозможность нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки категорически отрицает. Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой физической нагрузки.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз ?
2. Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения подобных состояний.
3. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
4. Какова тактика ведения больного ?

Ответы:

1. Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс справа.
2. Наиболее частыми предасполагающими факторами являются буллезная болезнь легких, туберкулез легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие факторы – факторы, обусловливающие внезапный подъем давления в трахеобронхиальном дереве при закрытой голосовой щели (тяжелая физическая нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с упорным кашлем).
3. Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться провоцирующим фактором развития спонтанного пневмоторакса.
4. Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма - постановка дренажа в правую плевральную полость. При неэффективности данной процедуры – видеоторакоскопическая ревизия правой плевральной полости и правого легкого.

Профессиональная задача 41

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была диагностирована правосторонняя нжнедолевая пневмония, подтвержденная данными рентгенографии грудной клетки в соответствующих проекциях. В связи с поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные препараты, лечился в основном физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился приступ кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с прожилками крови темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной клетке практически разрешился.

Вопросы:

1. Как следует сформулировать диагноз при поступлении ?
2. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
3. Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.
4. Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.

Ответы:

1. Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной интоксикации, 2 ст., гнойно-резорбтивная лихорадка.
2. Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения).
3. Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, анализ мокроты на атипичные клетки, специфическую и неспецифическую микрофлору, ВК, общий анализ, бронхоскопия.
4. Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в полости абсцесса антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки и эндоскопические санации, эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией.

Профессиональная задача 42

Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная с детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического деформирующего бронхита с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки, увеличения количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения отметила появление прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре состояние ближе к удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность проведения каждого из исследований.
3. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения ?
4. Существуют ли хирургические способы коррекции ?

Ответы:

1. Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия, анализы мокроты.
3. Преимущественная локализация патологического процесса, источник кровопотери.
4. В качестве меры хирургической коррекции следует рассматривать удаление ткани легкого с преимущественной локализацией патологического процесса.

Профессиональная задача 43

У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения отмечено появление лихорадки с гектическими размахами и проливными потами, ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях справа. С целью дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема, наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле диаметром до 6,5-7,0 см.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование ?
2. Каков наиболее вероятный генез данного образования ?
3. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
4. Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения больного ?

Ответы:

1. Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса справа.
2. Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого легкого.
3. Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при расправлении легкого – попытка дренирования полости абсцесса.
4. Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации, метаболической поддержки, назначить комбинированную неспецифическую антимикробную полихимиотерапию.

Профессиональная задача 44

При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой фермы у мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.

Вопросы:

1. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз ?
3. Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации ?
4. Какое лечение следует рекомендовать пациенту ?

Ответы:

1. Паразитарная киста легкого.
2. Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
3. Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.
4. Оперативное лечение в объеме удаления кисты легкого.

Профессиональная задача 45

К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что около 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно, однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38,4° С, присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера. Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине, покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи справа на уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана размерами 1,5 х 0,5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см, переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь эе эмфизема тканей, поколачивание по грудине резко болезненно.

Вопросы:

1. Установите диагноз и дайте его обоснование.
2. Укажите возможные причины эмфизема тканей шеи у данного больного.
3. Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в какое лечебное учреждение?
4. Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для данного больного.

Ответы:

1. Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый контактный передне-верхний медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез требует уточнения).

2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел пищевода), апикального сегмента правого легкого и/или эмфизема как маркер инфицирования клетчаточных пространств анаэробной микрофлорой.

3. Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический стационар (отделения торакальной хирургии, оториноларингологии).

4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия), клинико-лабораторный минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с последующим оперативным вмешательством в объеме вскрытия, ревизии и дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных пространств шеи и средостения.

Профессиональная задача 46

Слов родственников, мужчина 70 лет заболел около 2 месяцев назад, когда впервые пожаловался на умеренные постоянные боли в грудной клетке слева, кашель со скудной мокротой с прожилками крови алого цвета, нарастание одышки при незначительной физической нагрузке. В течение последних двух дней кашель сопровождается отхаркиванием сгустков крови темного цвета в количестве до 100,0 мл в сутки. В анамнезе около 25 лет назад находился на лечении по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого, снят с диспансерного учета, в течение последних 2 лет флюорографические исследования не проходил. При объективном исследовании состояние тяжелое, резко истощен, покровы бледные, дыхание с участием вспомогательных мышц, справа дыхание жесткое с сухими свистящими хрипами, слева - не выслушивается, ЧДД=28, ЧСС-100/1 мин., живот спокоен, отправления сохранены. При обзорной рентгенографии грудной клетки ателектаз левого легкого, симптом «ампутации» левого главного бронха, девиация трахеи дугой влево, лимфаденопатия передне-верхнего и передне-среднего средостения, множественные разновеликие инфильтративные тени по всем полям правого легкого.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование ?
2. Что явилось предрасполагающим фоном для развития заболевания ? Приведите примеры других возможных предрасполагающих факторов.
3. Считаете ли Вы данный случай запущенным ? Прокомментируйте свое мнение.
4. Какое лечение следует назначить пациенту ?

Ответы:

1. Центральный рак левого легкого, осложенный ателектазом и синдромом смещения органов средостения.
2. Патоморфологические изменения в легочной ткани на фоне инфильтративного туберкулеза. Прочие факторы: курение, инородные тела трахеи-бронхов-легких, детренированность, хронические обструктивные заболевания легких и др.
3. Случай следует признать запущенным в виду местной распространенности процесса и наличием метастазов в противополодном легком.
4. Симптоматическая терапия, на момент данного обращения – гемостатическая терапия.