Инструментальные методы диагностики

Клинические проявления с учётом анамнеза и жалоб больных позволяют нетолько диагностировать портальную гипертензию, но и с достаточной долей вероятности определить её форму. Однако окончательная верификация диагно­за и выбор метода операции возможны только с помощью эндоскопического и ультразвукового методов исследования. Каждый метод обследования решает определённые задачи.

Эзофагогастроскопия - самый простой и надёжный метод диагностики пор­тальной гипертензии, так как обнаружение варикозного расширения вен в пищеводе и желудке- абсолютный признак данного заболевания. Эндоскопическое иссле­дование позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен. но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и угрозы кровотечения. При определении размеров варикозно-расширенных вен в практической работе наиболее удобна трёхстепенная классификация А.Г. Шерцингера (1986):

• I степень — вены диаметром до 3 мм;

• II степень — от 3 до 5 мм;

• III степень — свыше 5 мм.

Эту классификацию можно использовать как для пищеводных, так и для желу­дочных вен.

Определение локализации варикозных вен во многом обусловливает выбор способа лечения. В этой связи по локализации выделяют:

• изолированный варикоз пищевода;

• варикозное расширение вен пищевода с распространением на кардиальный исубкардиальный отделы желудка;

• изолированное варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.

Эндоскопическое исследование позволяет подтвердить диагноз портальной гипертензии и выявить признаки угрозы пищеводно-желудочного кровотечения. Предвестники предстоящей геморрагии:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени;

• напряжение узлов;

• истончение стенки варикозных вен;

• васкулопатии — "красные маркёры" на слизистой оболочке;

• дилатация пищевода.

Во время эндоскопии необходимо обращать внимание на напряжение вари­козных вен: они могут полностью или частично опорожняться при инсуфляции воздуха и при перистальтике или быть напряжёнными и стойко выбухать в про­свет пищевода. Наиболее значимые диагностические эндоскопические критерии предстоящей геморрагии — "красные маркёры" стенки пищевода, известные как васкулопатия слизистой оболочки. Среди них выделяют: пятна "красной вишни", гематоцистные пятна и телеангиэктазии.

Пятна "красной вишни" — расширенные интра- и субэпителиальные венулы, выглядят как красные пятна на вершинах варикозных вен. Гематоцистные пятна представляют расширенные интраэпителиальные венозные узлы. Они выгля­дят как пузырьки, заполненные кровью. Их прикрывает тонкий слой эпителия. Именно эти сосудистые образования считаются местом наиболее частого разви­тия кровотечения. Телеангиэктазии — субэпителиально расположенные сосуды микроциркуляторного русла, выглядят как сеть мелких извитых сосудов преиму­щественно в нижней трети пищевода.

Один из диагностических критериев угрозы кровотечения из варикозных вен — дилатация пищевода. Следует обращать внимание также на аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Распространение варикозных вен в полость грыжи ограничивает возможности их эндоскопического лечения.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить гастропатию, ассоциирован­ную с портальной гипертензией. Портальная гастропатия включает макроскопиче­ские изменения слизистой оболочки желудка, связанные с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоя, без значительных воспалительных изме­нений. Согласно классификации Североитальянского эндоскопического клуба (NIEC), опубликованной в 2005 г., выделяют две степени гастропатии:

• I степень (лёгкая) проявляется мозаичным рисунком слизистой оболочки желудка;

• II степень (тяжёлая) характеризуется возникновением вишнёвых или черно-коричневых пятен, обусловленных кровоизлияниями в слизистую оболочку.

Выявление варикозных вен проксимального отдела желудка при распознавании сегментарной внепечёночной гипертензии требует обязательной инверсии эндоскопа.

Ультразвуковые методы подтверждают предполагаемую форму портальной гипертензии и позволяют оценить возможности выполнения шунтирующей операции Ультразвуковое сканирование в сочетании с допплеровским исследованием предоставляет информацию о диаметре селезёночной и воротной вен, проходимости кровотока в этих сосудах, помогая тем самым осуществить выбор метода операции

При сегментарной внепечёночной портальной гипертензии при УЗИ селезёночная вена не определяется, так как она тромбирована, кровоток же в воротной вене, как правило, не изменён. В таких случаях всегда обнаруживают спленомегалию. В качестве причины сегментарной гипертензии во время УЗИ может быт обнаружена киста в области хвоста поджелудочной железы или опухолевидное образование.

У больных с запечёночной формой портальной гипертензии при проведении УЗИ обязательно оценивают диаметр и проходимость нижней полой вены ниже уровня печёночных вен: если она проходима — говорят о болезни Киари, если нет — диагностируют синдром Бадда-Киари.

Ангиографигеское исследование в некоторых случаях портальной гипертензии необходимо, несмотря на высокую информативность современных методов УЗИ. Это, например, относится к больным с внепечёночной портальной гипертензией, которым ранее была удалена селезёнка. При решении вопроса о пригодности для портокавальных шунтов сосудов мезентериального бассейна выполняют возвратную мезентерикопортографию. При сохранности ствола верхней брыжеечной вены и хорошем состоянии её ветвей можно планировать наложение мезентерококавального анастомоза. Одновременно уточняют и форму гипертензии, так как всегда контрастируют сосуды печёночно-двенадцатиперстной связки. Во время операции возможно выполнение прямой мезентерикопортографии через катетер, введённый в веточку верхней брыжеечной вены. Одновременно измеряют портальное давление аппаратом Вальдмана, что важно для оценки функции наложенного портокавального анастомоза. Снижение портального давления на 25-30% свидетельствует о его полноценности.

У больных с болезнью Киари целесообразно выполнение кавографии, вовремя которой обязательно измеряют давление крови в ней. Контрастирование нижней полой вены позволяет выявить её сдавление резко увеличенной печенью, а следовательно, поставить под сомнение возможность выполнения портокавального шунтирования. Измерение величины давления крови в нижней полой вене даёт возможность сделать окончательное заключение о возможности этой операции. В норме давление крови в этом сосуде 80-100 мм вод.ст., если нижняя полая вена сдавлена, то давление в ней возрастает свыше 200 мм вод.ст, что исключает выполнение шунтирующей операции. Другие инвазивные методы контрастирования сосудов портальной системы (прямую спленопортографию, прямую чрескожную чреспечёночную портографию) в настоящее время не при­меняют.

Наиболее безопасный путь получения информации о состоянии сосудов пор­тальной системы — компьютерная спиральная томограмма с внутривенным болюсным усилением. К сожалению, данным методом исследования располагает очень ограниченное число лечебных учреждений, что ограничивает его широкое внедрение в практику.