Классификация сицилианского гамбита (1994)

Основная идея классификации - подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Общее свойство всех препаратов данного класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки. В результате этого происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замедление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости. ААП I класса влияют также на процесс восстановления натриевых каналов и, как следствие, удлиняют эффективный рефрактерный период (ЭРП). Препараты класса IA умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют потенциал действия (ПД) и ЭРП. Препараты класса IB незначительно влияют на эти показатели. Препараты класса IC значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность потенциала действия и ЭРП.

Подгруппа хинидина. ХИНИДИН. Фармакодинамика. Уменьшение длительности ПД, холинолитический эффект. Хинидин смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря тому, что он удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случаев предотвращать фибрилляцию.

Применяется для купирования и профилактики приступов мерцания, менее активен при трепетании предсердий.

Пролонгированные препараты хинидина: ХИНИДИН-ДУРУЛЕС, КИНЕЛЕНТИН. Применяются для профилактики нарушений ритма (по 1-2 табл. 2-3 раза в сутки).

Побочные эффекты: угнетение сердечной деятельности, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Для определения переносимости хинидина пациенту назначают его в количестве 200 мг и наблюдают за ним в течение нескольких часов - до суток. При хорошей переносимости используют хинидин сульфат в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1,2-1,6 г в сутки реже до 2 г. Существует много схем применения хинидина, например, по 0,2 через каждые 3-4 часа в первые сутки. Далее назначают поддерживающие дозы по 0,1- 0,3 г 3-5 раз в день.

НОВОКАИНАМИД. Фармакодинамика. Уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсердий и желудочков, угнетает проведение по ДП и, особенно, по внутрижелудочковым путям. Обладает отрицательным инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим действием.

Ограничено пероральное применение в связи с низкой биодоступностью.

Применение: при пароксизмальных (наджелудочковых и желудочковых) тахикардиях (ПНЖТ, ЖТ), мерцании предсердий, в том числе при предвозбуждении желудочков.

Побочные эффекты: кардиодепрессивное действие, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД.

В неотложных случаях новокаинамид вводят внутривенно струйно, со скоростью не более 100мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарно доза препарата не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения раствора важно ориентироваться на ощущения больного, эпизодически контролировать АД, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. При исходной тенденции к артериальной гипотонии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% раствора норадреналина. Важно учитывать, что антиаритмический эффект (ААЭ) препарата может развиваться уже после введения 1-2 мл новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.

ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан). Фармакодинамика. Такая же, как у новокаинамида. Применение при экстрасистолии, ПНЖТ, особенно при синдроме предвозбуждения.

Побочные эффекты: снижение АД, сухость во рту, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, затруднение мочеиспускания.

В неотложных случаях ритмилен вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем - по 100-200 мг через 4-6 ч до 1200-1600 мг/сут. При почечной недостаточности дозу препарата снижают в 2 раза.

АЙМАЛИН(гилуритмал). Особенности фармакодинамики и фармакокинетики: снижает возбудимость предсердий и желудочков, проведение в АВ-узле, в желудочках и, особенно, по дополнительным путям.

Применение при нарушениях ритма, связанных с синдромом WPW, в том числе для диагностики этого синдрома (ЭКГ-признаки синдрома временно исчезают после введения гилуритмала); при экстрасистолии или пароксизмальных тахикардиях (ПНЖТ).

В неотложных случаях аймалин вводят внутривенно капельно в общей дозе до 1 мг/кг, либо внутривенно струйно в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания инъекции. Для поддерживающей терапии препарат назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.

ЭТМОЗИН. Фармакодинамика: замедляет ток в клетку, как натрия, так и кальция, угнетает проведение в СА-узле, предсердиях, системе Гиса-Пуркинье, ретроградную проводимость в АВ-узле и дополнительных путях.

Применение при различных видах экстрасистолий (особенно желудочковых) и тахикардиях, в том числе и при предвозбуждении желудочков.

В неотложных случаях препарат вводят внутривенно в дозе 2 мг/кг, в среднем 150 мг (6 мл 2,5% р-ра) в течение 3-5 мин. Действие наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания введения. Для поддерживающей терапии назначают внутрь на первый прием 400 мг препарата, в дальнейшем - по 200-300 мг через 8 ч (до 1г/сут).

Короткий эффект при внутривенном введении, возможность развития головокружения, диплопии, потемнения в глазах.

Подгруппа лидокаина. ЛИДОКАИН (ксикаин) - местный анестетик с выраженным, но кратковременным ААЭ. Особенности фармакодинамики

- укорочение продолжительности ПД волокон Пуркинье. Препарат особенно эффективен при реципрокных (re-entry) ЖТ ишемической природы.

Преимущественная эффективность при желудочковых формах нарушения ритма. Применение при нарушениях ритма, связанных с инфарктом миокарда, а также при передозировке сердечных гликозидов. Низкая биодоступность, короткий период полувыведения.

При желудочковой тахикардии лидокаин вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или общей дозы 3 мг/кг. Так как действие лидокаина кратковременно, для получения длительного терапевтического эффекта прибегают к внутривенному капельному введению препарата первые 30 мин - со скоростью 4 мг/мин, затем в течение 2 ч - со скоростью 2 мг/мин и далее - со скоростью 1 мг/мин. С профилактической целью можно после струйной внутривенной инъекции 80-120 мг лидокаина сразу назначить препарат внутримышечно в дозе 300-400 мг (5 мг/кг), повторяя внутримышечные инъекции в этой же дозе каждые 3-4 ч.

ТРИМЕКАИН. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Сходство с лидокаином. Умеренная антиаритмическая активность.

МЕКСИЛЕТИН(мекситил). Фармакодинамика. Близок по механизму действия к лидокаину, но более токсичен. Возможность энтерального приема, высокая активность при вентрикулярных формах нарушений ритма, продолжительный эффект при внутривенном введении. Побочные эффекты: выраженные диспептические явления, галлюциногенное действие, головокружение, брадикардия и нарушение внутрижелудочковой проводимости.

В неотложных случаях первые 150-200 мг мекситила вводят внутривенно струйно в течение 5 мин, затем для продления эффекта осуществляют капельное вливание препарата, при этом первые 250 мг вводят за 30 мин, следующие 250 мг за 2,5-3 ч, а далее - 500 мг за 8-10 ч. Первая доза мекситила при приеме внутрь составляет 400-600 мг, затем назначают по 250 мг препарата через 4-6 ч, после чего переходят на поддерживающие дозы по 250 мг через 8 ч.

ДИФЕНИН(фенотоин, диланин) - противосудорожный препарат с антиаритмической активностью. Фармакодинамика. Дифенин не меняет или ускоряет АВ-проведение, укорачивает интервал QT, подавляет эктопический автоматизм и постдеполяризации, вызванные сердечными гликозидами. Сохранение эффекта в условиях гипокалиемии.

Применение при нарушениях ритма, связанных с гликозидной интоксикацией. С осторожностью следует использовать дифенин у пожилых больных с выраженной сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией.

В неотложных случаях 250 мг дифенина вводят внутривенно за 3-5 мин. При необходимости инъекцию повторяют через 10 мин в той же дозе. Действие препарата проявляется в течение 5-10 мин после окончания введения. При приеме внутрь терапевтическая концентрация дифенина нарастает медленно, только к 3 - 5-м суткам лечения. Для ускорения эффекта в 1-е сутки назначают препарат по 0,2 г 5 раз, во 2-е и 3-и - по 0,1 г 5 раз, с 4-х суток - по 0,1 г 2-4 раза. (Мазур Н.А., 1985).

Подгруппа IC. ЭТАЦИЗИН. Фармакодинамика. Применяют по тем же показаниям, что и этмозин, но его ААЭ и токсичность значительно выше. Особенно резко выражено угнетающее действие этацизина на внутрижелудочковую проводимость и сократительную способность сердца.

Применение: при различные виды экстрасистолии, тахикардии. Побочные эффекты: выраженное угнетение синоаурикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Необходимо строгое соблюдение скорости внутривенной инфузии.

В неотложных случаях вводят внутривенно капельно, в дозе 0,5 мг/кг, в среднем 50 мг, обычно со скоростью 2-3 мг/мин, но не более 5 мг/мин. Для продления эффекта назначают внутрь по 50 мг через 8 ч (до 200 мг/сут).

ПРОПАФЕНОН (ритмонорм). Фармакодинамика: увеличивает время проведения электрического импульса в предсердиях, желудочках, атриовентрикулярном узле и добавочных пучках. Однако он еще и блокирует бета-адренергические рецепторы и медленные кальциевые каналы. По этой причине пропафенон нельзя считать типичным представителем класса IC, но его нельзя также полностью отнести к группе бета-адреноблокаторов. Применение: при различных видах экстрасистолии, тахикардии, в том числе и при синдроме WPW. Пропафенон достаточно близок к идеальному антиаритмическому препарату и его применение оправдано при нарушениях ритма у больных ИБС. Побочные эффекты: возникают нечасто и включают такие явления, как тошнота, рвота, головокружение, изменение вкусовых ощущений, усталость, головная боль, нарушение зрения.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Особенности фармакодинамики, лежащие в основе их антиаритмического действия: торможение спонтанной деполяризации, снижение автоматизма в синусом узле, а также в различных гетеротопных очагах возбуждения. Одновременно блокада b-рецепторов тормозит проводимость через атриовентрикулярный узел. Кроме того, определенное значение имеет их нормализующее влияние на метаболизм миокарда (восстановление ионного баланса, улучшение кислородного обеспечения) и, в больших дозах, мембраностабилизирующее действие. Однако основная противоаритмическая активность этих препаратов связана с присущим им свойством блокировать бета-адренергические рецепторы, то есть с защитой сердца от избыточных нервно-симпатических стимулов.

Наибольшей антиаритмической активностью среди БАБ, применяемых в настоящее время, обладают АНАПРИЛИН (обзидан, пропранолол),

Одновременная блокада b1 и b2-адренорецепторов позволяет примененять его при различных экстрасистолиях, тахикардиях, синдроме предвозбуждения, электрической нестабильности миокарда, мерцании и трепетании предсердий, возникших вследствие гиперкатехоламинемии или острого нарушения коронарного кровообращения, желудочковой тахикардии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Побочные эффекты: бронхоспастические реакции, снижение сократительной способности миокарда, замедление атриовентрикулярной проводимости, брадикардия, нарушение периферического кровообращения, повышение тонуса миометрия, "синдром отмены".

В неотложных случаях пропранолол вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05- 0,1 мг/кг или струйно, медленно, дробно по 1 мг через 5 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 6 мг. При опасности брадикардии рекомендуют предварительно внутривенно ввести 1 мг атропина. По возможности пропранолол назначают сублингвально в дозе 20-40 мг, так как при внутривенном введении препарата побочные эффекты развиваются чаще, чем при назначении сублингвально или внутрь. При поддерживающей терапии пропранолол применяют внутрь по 20-40 мг через 6 ч.

Пиндолол(вискен) отличается от пропранолола клинически значимой внутренней симпатомиметической активностью и высокой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте и биодоступностью. По бета-адреноблокирующему эффекту 2 мг пиндолола равны 40 мг пропранолола. В неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 1 мг или струйно, дробно по 0,4 мг (2 мл 0,02 % раствора) через 15 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 1,2 мг. Эффективно сублингвальное назначение в дозе 10 мг через 8 ч.

ЛС, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ

АМИОДАРОН (кордарон) - йодсодержащее соединение, по структуре близкое к тироксину. Фармакодинамика. Ослабляет адренергические влияния на сердце. Главные эффекты: удлинение ПД и ЭРП в клетках СА-узла, в предсердиях, в АВ-узле (после 2 нед. лечения), в системе Гиса-Пуркинье, желудках и ДП (к 10 нед. лечения), то есть кордарон угнетает проведение в предсердиях, АВ-узле, дополнительных и в меньшей степени - внутрижелудочковых проводящих путях; снижает автоматизм СА-узла, потребность миокарда в кислороде. Улучшает коронарный кровоток, обладает умеренным отрицательным инотропным действием. Таким образом, кордарону свойственны эффекты III класса (ведущие), I и IV классов.

Длительный период полувыведения (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах). Показания к применению: в неотложных случаях применяют при желудочковой тахикардии или мерцании предсердий у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также при тахикардиях, тахиаритмиях - у больных с предвозбуждением желудочков или при неэффективности других ААЛС.

Противопоказан при брадикардии, СА-, АВ-, внутрижелудочковых блокадах, удлинении интервала QT, артериальной гипотонии, бронхиальной астме, беременности.

Побочные эффекты: нарушение функции щитовидной железы, фотосенсибилизация, аллергические реакции, накопление промеланина по краю роговицы, интерстициальная пневмония.

В неотложных случаях осуществляют внутривенное вливание кордарона в дозе 5 мг/кг, т.е. 300-450 мг (6-9 мл 5% раствора) струйно в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин; суточная доза до 1,2 г. Действие кордарона проявляется в течение 10 мин после окончания инъекции. При переходе на поддерживающую терапию важно учитывать, что при назначении кордарона внутрь терапевтическое действие развивается не ранее, чем через 7-10 суток вследствие свойственного ему эффекта медленного накопления эффективнойдействующей дозы. Обычно первые 2 нед. кордарон назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу на 200 мг каждые 10 дней до поддерживающей (200 мг/сут).

БРЕТИЛИЯ ТОСИЛАТ (орнид). Фармакодинамика. Равномерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность ПД, снижая возбудимость желудочков. Он устраняет разницу в продолжительности ЭРП здорового и пораженного миокарда (антифибрилляторный эффект). Применяется при сочетании нарушений ритма и проводимости, особенно рефрактерных к действию лидокаина и мекситила (особенно лечение фибрилляции желудочков и рецидивирующей желудочковой тахикардии).

Побочные реакции: ортостатические реакции в виде снижения АД, тошнота, рвота, кратковременное ухудшение зрения.

При фибрилляции желудочков вводят внутривенно или внутрисердечно быстро, в дозе 5-10 мг/кг, за 1 мин до нанесения электрического разряда (снижает величину энергии, необходимой для электрической дефибрилляции). При ЖТ производят внутривенное вливание орнида, в дозе 5-10 мг/кг в течение 10 мин, или вводят половину указанной дозы внутривенно, а половину - внутримышечно. Для закрепления эффекта назначают внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг/мин или внутримышечно.

ДРОНЕДАРОН (Dronedarone) – антиаритмическое средство, обладающее свойствами, характерными для препаратов всех четырех классов по классификации Vaughan-Williams, наиболее подобен амиодарону, но без йодного компонента в своей химической формуле. С электрофизиологической точки зрения дронедарон является блокатором токов IKr, IKs, Ito а также быстрых натриевых и кальциевых каналов. Это фармакологическое средство удлиняет предсердный и желудочковый потенциалы действия без значительной реверсивной зависимости. Дронедарон обладает и другими подобными амиодарону свойствами - блокирует альфа, бета и мускариновые рецепторы.

Дронедарона гидрохлорид – белый порошок, практически нерастворимый в воде, Выпускается в виде таблеток по 400 мг. Таблетки хранятся при комнатной температуре.

Дронедарон подвергается интенсивному метаболизму, характеризуется низкой системной биодоступностью (4%), вследствие эффекта первого прохождения через печень. Биодоступность увеличивается при одновременном приеме пищи (до 15%). Время достижения максимальной концентрации – 3-6 часов. При приеме в рекомендованных дозах равновесное состояние достигается через 4-8 дней. Основной активный метаболит – N-дебутиловый метаболит, его фармакодинамические показатели такие же, как и у основного соединения. Связывание с белками плазмы дронедарона и N-дебутилового метаболита составляет 98%. Примерно 6% дронедарона выводится с мочой, в основном, в виде метаболитов. 84% препарата выводится с калом, в основном, в виде метаболитов. Период полувыведения – 13-19 часов.

Показания

*Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии или трепетания предсердий

*Для профилактики рецидива мерцательной аритмии и трепетания предсердий после восстановления синусового ритма или при подготовке к кардиоверсии при наличии факторов сердечно-сосудистого риска (например, возраст старше 70 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, расширение левого предсердия более 50 мм (по данным эхоскопии) и снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%)

Противопоказания

- Сердечная недостаточность ФК IV по NYHA или класса I-II и недавней декомпенсацией, потребовавшей госпитализации;

- АВ-блокада 2 и 3 степени, синдром слабости синусового узла (за исключением пациентов с ЭКС);

- Брадикардия < 50 в минуту;

- Одновременный прием сильных ингибиторов CYP 3A (кетоконазола, тираконазола, вориконазола, циклоспорина, кларитромицина, нефазодона и ритонавира);

- Одновременный прием препаратов, увеличивающих интревал QT (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, некоторых макролидов, антиаритмиков I и III классов);

- Интервал QTb ≥ 500 мс или интервал PR > 280 мс;

- Тяжелое нарушение функции печени;

- Беременность (категория Х);

- Кормление грудью.