Ампутації кінцівок. реабілітація та протезування інвалідів з дефектами кінцівок. лікування травматологічних та ортопедичних хворих в амбулаторних умовах
1. Хворий Т., 28 років, переходив залізничну колію і права нога попала під колесо поїзда. Поступив в травматологічне відділення ЦРЛ з накладеним джгутом на верхню третину правого стегна. Об’єктивно: загальний стан важкий, хворий в свідомості, але загальмований. Шкірні покрови бліді, покриті холодним липким потом. Скаржиться на сильний біль в нозі, спрагу. Відмічається відрив нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна. АТ 90/60 мм рт. ст., пульс 110 за 1 хв.
А. Сформулюйте повний діагноз?
Б. Який спосіб ампутації оберете?
В. На якому рівні виконаєте ампутацію?
Г. Яким способом сформуєте шкірно-фасціальні клапті шкіри?
Д. Яким інструментом і на якому рівні пересічете стегнову кістку?
2. Хворий Д., 31 рік, переходив залізничну колію і ліва нога попала під колесо поїзда. Поступив в травматологічне відділення з накладеним джгутом на гомілку. Об’єктивно: травматична кукса на рівні заплесна. П’яткова кістка залишилась не ушкодженою. Пульс 110 за 1 хв, АТ 90/60 мм рт.ст.
А. Сформулюйте діагноз?
Б. Чи слід провести кістково-пластичну ампутацію стопи за М.І.Піроговим, за яких умов?
В. Після стабілізації стану хворого, який спосіб ампутації оберете?
Г. Який тип загоєння рани можна прогнозувати?
Д. Які нитки (лігатури) слід використовувати для прошивання та перев’язки судин?
3. У хворого Ж., 43 роки, при роботі в цеху, права кисть попала під прес. Об’єктивно: кисть висить на клапті шкіри, кровопостачаючі судини та нерви розчавлені зі значними дефектами. Рентгенологічно визначаються множинні переломи зап’ясткових та п’ясткових кісток. Пульс 120 за 1 хв, АТ 90/60 мм рт.ст.
А. Сформулюйте діагноз.
Б. Який спосіб операції оберете?
В. На якому рівні проведете ампутацію?
Г. Який тип загоєння рани можна прогнозувати?
Д. Чи слід забирати суглобовий хрящ з дистального кінця променевої кістки?
4. У хворого П., 21 рік, робітника заводу, ліва рука попала в шестерні передач і наступив повний відрив лівої верхньої кінцівки на межі хірургічної шийки плечової кістки. В відділі реанімації виведений з травматичного шоку. Об’єктивно: травматична кукса на рівні верхньої третини лівого плеча. Два судинних затискачі на артеріях. Рентгенологічно визначається багатоуламковий перелом головки лівої плечової кістки.
А. Сформулюйте повний діагноз?
Б. Який спосіб операції оберете?
В. Чи слід зберігати головку плечової кістки та коротку куксу плеча?
Г. Як обробити нерви?
Д. Чим і як перев’язати судини?
5. Хворому Т., 51 рік, через праву гомілку переїхало колесо вантажного автомобіля. Об’єктивно: середня третина гомілки повністю розчавлена. Чутливість на стопі відсутня. Активні рухи пальців стопи відсутні. Розчавлення судин і нервів протягом 10 см. Рентгенологічно визначається багатоуламковий перелом кісток правої гомілки. Рана значно забруднена. Пульс 130 за хв, АТ 70/50 мм рт.ст.
А. Сформулюйте діагноз.
Б. Який тип ампутації гомілки оберете?
В. Коли і на якому рівні проведете ампутацію?
Г. Як правильно обробити великогомілкову кістку?
Д. Як обробити малогомілкову кістку?
6. Хворий Р., 66 років, при падінні з мотоциклу отримав суттєве зміщення правої гомілки назад. Виникли симптоми пошкодження підколінної артерії. За ургентними показаннями судинним хірургом проведено втручання на підколінній артерії, але на другий день після операції пульсація на стопі зникла. Через 4 дні, гомілка та стопа нежиттєздатні, прийнято рішення про ампутацію.
А. Сформулюйте діагноз?
Б. Який спосіб лікування виберете?
В. На якому рівні виконаєте втручання?
Г. Як обробите судини?
Д. Як обробите нерви та судини нервів?
7. Протезований інвалід Л., 44 років, звернувся до травматолога поліклініки з приводу нагнійного процесу на торці кукси середньої третини лівої гомілки. Проведена перев’язка, рентгенографія. Госпіталізований у відділ ускладненої травми, де виконана фістулографія. Рентгенологічно визначається проникнення контрасту до торця кукси в ділянці якого знаходяться секвестри.
А. Сформулюйте повний діагноз.
Б. Який вид оперативного втручання виберете, за якими показаннями?
В. Який метод втручання виберете, його межі?
Г. Тактика стосовно кісток гомілки. Як обробите торець кісток кукси?
Д. Які антибіотики призначите в післяопераційному періоді, де хворий продовжить і закінчить курс лікування та реабілітації?
8. Хворий Б., 45 років поступив у відділення травматології з приводу остеогенної саркоми правої великогомілкової кістки. Об’єктивно: припухлість, пастозність гомілки, шкіра напружена. Рентгенологічно визначаються спікули, «з’їдженість» контурів метафізу великогомілкової кістки. Проведена біопсія, діагноз підтверджений гістологічно. Ознаки метастазування додатковими методами не виявлені.
А. У якого спеціаліста слід обов’язково проконсультувати хворого?
Б. Який вид лікування виберете?
В. У випадку проведення ампутації, який вид ампутації оберете?
Г. На якому рівні проведете ампутацію?
Д. Яке лікування доцільно призначити в післяопераційному періоді?
9. Хворий Т., 58 років, отримав відкритий перелом середньої фаланги V пальця лівої кисті. Лікувався амбулаторно у хірурга. Виник хронічний остеомієліт, який протягом року немає стійкої тенденції до виліковування, оперований тричі в поліклініці. Об’єктивно: нориця в ділянці середньої фаланги, виражені контрактури міжфалангових суглобів V пальця. У лікаря травматолога поліклініки, до якого вперше звернувся хворий, виникла думка про необхідність ампутації V пальця. Хворий відмовляється від цього оперативного лікування в поліклінічних умовах.
А. Яке найбільш вірне тактичне рішення слід прийняти травматологу поліклініки (детально)?
Б. Який оптимальний спосіб лікування слід обрати?
В. Який спосіб знеболення виберете?
Г. Чи слід призначити антибіотики, якої групи?
Д. Чи лікар-хірург поліклініки припустився тактичних помилок і яких?
10. Хворий К., 40 років, після падіння з висоти 1 м на відведену праву руку, відчув сильний біль в правому плечовому суглобі. Кінцівка знаходиться у вимушеному відведеному положенні на 30°. При огляді травматологом поліклініки, через годину після травми, визначається западіння під акроміальним відростком, позитивний симптом пружнього опору, головка плечової кістки пальпується спереду.
А. Для якого можливого пошкодження характерний вказаний механізм травми та симптоматика?
Б. Яке додаткове обстеження слід виконати хворому?
В. Де може бути проведено кваліфіковане лікування хворого?
Г. В чому полягає суть лікування хворого, основна умова досягнення безпосереднього позитивного результату?
Д. Чим слід завершити лікування при наданні допомоги потерпілому?
11. Потерпілого К., 12 років, після травми на залізничній колії доставили в ЦРЛ з травматичним відривом лівої гомілки на рівні середньої третини з розчавленням та дефектом м’яких тканин. Пульс 120 за хв, АТ 75/50 мм рт.ст.
А. Сформулюйте повний попередній діагноз.
Б. За якої основної умови можливо виконання оперативного лікування?
В. На якому рівні слід виконати ампутацію, на що слід першочергово орієнтуватися при її виконанні?
Г. Чим зумовлений рівень ампутації у потерпілого?
Д. З протезів якого типу доцільно розпочати протезування у цьому випадку?
12. У хворого М., віком 23 роки, після травматичного перелому великогомілкової кістки, ускладненого «компартмент» синдромом, на фоні лікування скелетним витягом, виникли явища розладу кровообігу в стопі, які, незважаючи на консервативне лікування, привели до формування некрозу дистального відділу стопи.
А. Яка подальша тактика?
Б. Некректомія проводиться на межі здорових та життєздатних тканин чи в межах здорових тканин?
В. Який метод ампутації має перевагу при некрозі в цього потерпілого?
Г. Який варіант оперативного втручання слід виконати наступним етапом?
Д. Який оптимальний строк від операції до виконання протезування?
13. У хворого К., віком 25 років, в результаті травми, отриманої 30 хвилин тому, відбулося гільйотиноподібне відсічення правої кінцівки в нижній третині передпліччя. Краї кукси та ампутованої частини різано-рублені, без розчавлення.
А. Яка раціональна тактика лікування в спеціалізованому відділі?
Б. Який метод збереження життєздатності ампутованої частини кінцівки слід застосувати відразу ж на місці травми?
В. Яку хірургічну тактику бажано застосувати при відсутності спеціалістів- мікрохірургів протягом наступних 2-3 годин?
Г. Який тип протезу є оптимальним у випадку неефективності спроби реплантації кінцівки?
Д. Де проводиться освоєння навичок оволодіння протезом?
14. У хворого В., після травматичного відриву правої гомілки у в/3, виникло запалення ампутаційної кукси, яке протягом 1,5 місяці намагались усунути в ЦРЛ, не приділяючи належної уваги підготовці до наступного протезування. Рана розміром 2х2 см по центру торця кукси вкрита грануляціями, наявний норицевий хід з незначними гнійними виділеннями. Зонд, введений на глибину 1,5 см, дотикається кістки.
А. Сформулюйте діагноз?
Б. Який план лікування та реабілітації хворого?
В. Де проводити відновне лікування?
Г. Чи слід видаляти головку малогомілкової кістки при реампутації кукси гомілки у в/3?
Д. Які типи протезів можливо застосувати у цього хворого?
15. У хворого К., 36 років, після виробничої травми: розчавлення стопи та нижньої третини гомілки, проведена двоклаптева ампутація на рівні середньої третини гомілки. Загоєння рани первинним натягом.
А. Яке місце займає протезування в реабілітації цього хворого?
Б. Які основні етапи виготовлення протезу гомілки для цього хворого?
В. Хто фінансує реалізацію процесів реабілітації (включаючи виготовлення протеза) у цього хворого?
Г. Який тип протеза є оптимальний?
Д. Який вид та сутність втрати працездатності передбачається?
16. Чоловікові 34 років на виробництві на ліву стопу і нижню третину лівої гомілки впала плита перекриття і розчавила м’які тканини і кістки. Була проведена гільйотина ампутація. Рана загоїлась вторинним натягом. При огляді через 2,5 місяці: м’які тканини торця кукси вкриті рубцевими тканинами спаяними з торцем великогомілкової кістки, яка виступає підшкірно на 0,5 см.
А. Який діагноз?
Б. Який план реабілітації хворого?
В. Коли хворий повинен вчитися ходити на протезі?
Г. Який тип протезу в цьому випадку є оптимальний?
Д. Яку групу інвалідності встановите хворому після реампутації та функціонального протезування?
17. Після травми на залізничній колії у потерпілого К. стався травматичний відрив на рівні верхньої третини обох гомілок. В процесі ПХО сформовано дві кукси довжиною 14 см та 9 см, які загоїлись первинним натягом. Хворіє 2,5 міс. Знаходиться в депресії, відмовлявся від реабілітаційної програми, поводить себе пасивно. Коли згодився на протезування, у хворого виявлені згинальні контрактури в кульшових та колінних суглобах.
А. Чи можливе протезування без попередньої підготовки?
Б. В якому відділі проводиться підготовка таких інвалідів до протезування?
В. Яка програма реабілітації?
Г. Чи потрібні будь-які хірургічні втручання у цього хворого?
Д. Яку групу інвалідності можна встановити у потерпілого при відсутності інших ускладнень?
18. У потерпілого столяра М., 35 років, під час роботи з циркулярною пилою, відбулося травматичне відсічення правої кисті на рівні променево-зап’ясткового суглоба. При наданні хірургічної допомоги проведена клаптева ампутація кукси в межах здорових тканин на рівні нижньої третини передпліччя. Після загоєння рани постало питання про протезування.
А. Які види протезів можна рекомендувати хворому?
Б. Які фактори слід враховувати при виборі типу протезу?
В. Який тип протезу оптимальний для цього хворого?
Г. Які перешкоди існують для застосування сучасного типу протезу?
Д. Який оптимальний строк протезування?
19. У хворого Н., віком 15 років, після перенесеного в дитинстві поліомієліту виникло ураження нижньої кінцівки з паралічем м’язів стегна, рухи в гомілково-ступневому суглобі та стопі збережені частково, виражена нестабільність.
А. Який план відновлення опірності нижніх кінцівок на час огляду?
Б. Які протезні вироби можуть бути перспективними у цього хворого?
В. Який підготовчий курс лікування перед використанням ортопедичних апаратів?
Г. Які необхідні додаткові засоби для ходьби за допомогою ортопедичного апарату?
Д. Чи є перспективи використання біоелектричних виробів при цій патології?
20. Лижник, 26 років, під час спуску з гори після різкого об’їзду перешкоди при повороті відчув сильний біль в правому колінному суглобі, з приводу чого через годину доставлений в поліклініку ЦРЛ. Під час огляду травматологом встановлено: суглоб фіксований в напівзігнутому положенні, чотирьохголовий м’яз стегна різко напружений. Наколінок контурується та пальпується по зовнішній поверхні суглоба. При спробі активного чи пасивного розгинання біль посилюється. Завороти не напружені.
А. Сформулюйте попередній діагноз?
Б. Який додатковий метод обстеження слід застосувати?
В. При підтвердженні попереднього діагнозу, яку тактику лікування слід обрати травматологу поліклініки?
Г. Як і де технічно слід її здійснити, можливі варіанти?
Д. Чим слід завершити прийом цього хворого?
Ситуаційні задачі кінцевого рівня знань студентів 5 курсу до теми №4: