Стабильное течение ХОБЛ
Немедикаментозное лечение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ1; в дальнейшем снижение ОФВ1 происходит такими же темпами, как у некурящих больных.
Медикаментозное лечение
Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
1. При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4-6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
2. При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
3. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или м-холинолитики короткого действия.
4. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение глюкокортикоидами.
5. При недоступности ингаляционных бронходилататоров могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
6. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II - IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.
7. М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета-агонистами короткого действия.
8. Тиотропия бромид относится к длительно действующим антихолинергическим ЛС. По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора "HandiHaler", примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид и вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект: более 24 часов.
9. Если на фоне лечения антихолинергическими ЛС у больных ХОБЛ со стадиями II - IV симптомы заболевания контролируются недостаточно, необходимо дополнительно регулярное лечение ингаляционными β2-агонистами длительного действия (салметерол или формотерол).
10. При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или длительного действия более эффективна, чем каждый из препаратов в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитиками проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (III и IV стадии заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходимы мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя ПСВ.
11. Кроме антихолинергических ЛС короткого или длительного действия или при их индивидуальной непереносимости больным со среднетяжёлой, тяжёлой или крайне тяжёлой ХОБЛ назначают ингаляционные β2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании c пролонгированными теофиллинами.
12. Регулярное лечение ингаляционными ГКС показано больным с тяжёлым и крайне тяжёлым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года. Лечение ингаляционными ГКС (особенно в сочетании с β2-агонистами длительного действия) может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни больных ХОБЛ.
13. Эффективность лечения оценивают по данным спирометрии через 6 - 12 недель применения ингаляционных ГКС. Прирост ОФВ1 более 15% или более 200 мл к исходной величине по результатам постбронходилататорной пробы является основанием для продолжения назначенного лечения. Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ГКС. Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
14. Мукоактивные препараты при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение ацетилцистеина в течение от 3 до 6 месяцев.
15. Ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида - 2 дозы.
16. Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях
17. При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС.
18. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинациям бронходилататоров (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия).
19. При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
20. При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков: амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
21. При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с усилением бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксим) либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.
22. Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 < 50% от должного в суточной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
23. Оксигенотерапия 2-5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 минут.
24. Бронхолитическая терапия.
25. Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия бромида 0,5 мг (2 мл – 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл – 10-20 капель) через 6 часов.
26. Фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5-2 мл (30-40 капель) через 6 часов в течение суток.
27. В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ.
28. Системные ГКС (в/в введение или пероральный приём). Системные ГКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10-14 дней); при невозможности приёма внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. После 10-14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.
29. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или в/в).
Осложнённое обострение ХОБЛ - усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты, частые обострения (> 4 в год), возраст > 65 лет, ОФВ1 < 50%. Возбудители инфекции: H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или в/в в течение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксима 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.
Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ:
1. потребность в ингаляционных β2-агонистах короткого действия не более чем через 4-6 часов;
2. стабильное состояние больного в последние 24 часа;
3. стабильные показатели газов крови или насыщения крови кислородом в последние 24 часа;
4. пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;
5. пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии;
6. обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.
Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения.
Обучение пациента
Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
Правильное пользование ингаляционными ЛС; навыки по самоведению [пикфлоуметрия] и принятию решений во время обострения.