Схема 8. Специфическая профилактика брюшного тифа
При выявлении больного брюшным тифом и паратифами или при подозрении на эти болезни госпитализация обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений - перфоративного перитонита и кишечного кровотечения.
Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больной легкой формой, реконвалесцент, хронический бактерионоситель), защиту людей, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода для выявления новых случаев заболевания.
Ранний метод лабораторной диагностики - бактериологическое исследование крови (получение гемокультуры), которое проводят при выявлении лихорадящих в эпидемических очагах. Предварительный ответ о наличии роста сальмонелл в среде Рапопорт может быть получен через 1-2 дня, окончательный ответ - через 4-5 дней. При посеве кала или мочи результат исследования получают из лаборатории через 3-4 дня. Все выделенные культуры сальмонелл (гемо-, копро-, урино-, биликультура) в лаборатории типируют. Определение фаготипа возбудителя имеет большое значение для эпидемиологов - выявление возможного источника инфекции и расшифровка путей и факторов передачи возбудителя. Контактировавших с источником инфекции обследуют серологически (реакция прямой гемагглютинации (РПГА) с Vi-антигеном), что позволяет выявить недавно переболевших легкими формами и оставшихся недиагностированными реконвалесцентов, предположить хроническое бактерионосительство. В настоящее время для серологического исследования используют также иммуноферментный анализ (ИФА).
Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют от момента выявления больного и до его госпитализации, после выписки реконвалесцента из стационара в течение 3 мес (поскольку возможны рецидив и острое бактерионосительство), а также постоянно в квартире хронического бактерионосителя. Эту дезинфекцию организует врач (фельдшер) лечебного учреждения, осуществляют ее ухаживающие за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель. Заключительную дезинфекцию проводят организации, осуществляющие дезинфекционную деятельность. В городах она должна быть проведена не позднее 6 ч, а в сельской местности - не позднее 12 ч после госпитализации больного.
Шигеллезы
К шигеллезам относят группу антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая занимает ведущее место в структуре ОКИ с установленной этиологией. Разнообразие клинических форм, трудности диагностики, низкое лабораторное подтверждение клинического диагноза определяют актуальность шигеллезов в практике здравоохранения.
Основные вопросы темы
1. Этиологическая структура шигеллезов.
2. Источник инфекции.
3. Пути передачи возбудителя, их особенности при разных этиологических формах шигеллеза.
4. Направленность и содержание профилактической работы.
5. Противоэпидемическая работа в очагах шигеллеза.
Возбудитель- группа микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, рода Shigella. Это грамотрицательные неподвижные бактерии, включающие 4 вида:
• группа А - Shigella dysenteriae (12 сероваров), в том числе Shigella dysenteriae 1 - Григорьева-Шиги,Shigella dysenteriae2 – Штуцера-Шмитца и Shigella dysenteriae 3-7 - Ларджа-Сакса;
• группа В - Shigella flexneri (8 сероваров) с подвидом Shigella flexneri 6 - Ньюкасл;
• группа С - Shigella boydii (18 сероваров);
• группа D - Shigella sonnei.
Шигеллы отличаются неодинаковой ферментативной активностью, патогенностью и вирулентностью.
Шигеллы Григорьева-Шиги (Shigella dysenteriae 1) отличаются высокой вирулентностью, содержат эндотоксин и продуцируют экзотоксин (шиготоксин). У шигелл Флекснера, особенно у серовара 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличает большая ферментативная активность, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах, при этом время их выживания оказывается даже больше, чем сроки реализации продуктов. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова: наименее устойчивы шигеллы Григорьева-Шиги, наиболее - Зонне, Бойда. При нагревании шигеллы быстро погибают: при температуре 60 °С - в течение 10 мин, при кипячении - мгновенно. Губительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обычных концентрациях.
Источник возбудителя инфекции- зараженный человек (больной острой или хронической формой шигеллеза, а также носитель - реконвалесцент или транзиторный). Выделение шигелл начинается при первых проявлениях болезни, продолжается в течение 7-10 дней болезни и в стадии реконвалесценции. В среднем период заразительности составляет 2-3 нед. В редких случаях при хронических формах болезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм болезни, включающем типичные, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные стертыми, трудно диагностируемыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или не обращаются за медицинской помощью.
Фекально-оральный механизмпередачи шигелл реализуется водным, пищевым и бытовым путями. Теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм шигеллеза разработали В.И. Покровский и Ю.П. Солодовников. Главным путем передачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение в естественных условиях. Дополнительные пути передачи в большей или меньшей степени способствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от активности главного пути. При шигеллезе Григорьева-Шиги главным является
бытовой путь передачи. Этот путь оказывается достаточным для распространения высоковирулентных штаммов шигелл. При шигеллезе Флекснера главный путь передачи - водный, а при шигеллезе Зонне - пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Уступая по вирулентности шигеллам ГригорьеваШиги и Флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внешней среде, а при благоприятных условиях даже могут размножаться и накапливаться в молоке и молочных продуктах, что значительно повышает их опасность как факторов передачи. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру шигеллезов. В свою очередь, реализация главного пути передачи шигелл зависит от социальной среды и условий жизни людей.
Восприимчивостьк шигеллам высокая. При этом функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и доза возбудителя определяют форму и клинический вариант течения болезни или бактерионосительства. Иммунитет после перенесенной инфекции видо- и типоспецифический, нестойкий, возможна реинфекция.
Эпидемический процесс.Шигеллез - повсеместно распространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошкольных детских учреждениях и коллективах, объединенных общим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их восприимчивость, большие возможности заражения при нарушениях питания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую обращаемость за медицинской помощью и более полное выявление болезни в сравнении со взрослыми.
Таким образом, дети в известной степени составляют своеобразную индикаторную группу населения, которая отражает уровень заболеваемости шигеллезами на конкретной административной территории. Заболеваемость шигеллезами регистрируют в течение всего года, сезонный рост в летне-осеннее время связан с активизацией пищевого пути - главного в передаче шигелл Зонне.
Неодинаковая устойчивость возбудителя во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полиморфизмом клинических форм определила своеобразные клинико-эпидемиологические черты шигеллезов. Этиологическая структура шигеллезов и ее изменения составляют предмет изучения. Согласно имеющимся официальным статистическим данным, в нашей стране в начале XX в. (годы гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки) высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением шигелл Григорьева-Шиги, передаваемых бытовым путем с реализацией мушиного фактора. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40-50-е годы до 90% заболеваний были вызваны шигеллами Флекснера («водная дизентерия»). Эти годы - период роста городов, населенных пунктов и нередкого тогда отставания коммунального благоустройства и централизованного водоснабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способствовали снижению заболеваемости шигеллезом в несколько раз. Тем не менее повсеместное распространение стал получать шигеллез Зонне, что связано с активной работой широкой сети предприятий общественного питания и централизацией переработки сельскохозяйственной продукции. При нарушениях санитарно-гигиенического режима и технологического режима переработки сельскохозяйственной продукции происходит активизация пищевого пути передачи возбудителя. Изменение социально-экономических условий жизни людей приводит к смене ведущего этиологического агента в структуре шигеллезов. Заболеваемость шигеллезом с учетом этиологического агента приведена на рис. 2.
Рис. 2.Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезом с учетом этиологического агента на территории Российской Федерации в 1980-2010 гг.
В конце ХХ в. внимание эпидемиологов и инфекционистов вновь привлек шигеллез Григорьева-Шиги. В мире сформировались три крупных эндемичных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и возросла вероятность завоза ее в Европу. Болезнь отличается высокой летальностью, возбудитель имеет множественную лекарственную устойчивость. Благодаря высокой вирулентности шигелл Григорьева-Шиги заражающая доза низкая; распространение инфекции происходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснабжении - водным.
Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезом на территории РФ приведена на рис. 3.
Рис. 3.Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезом на территории Российской Федерации: А - в 1950-1995 гг.; Б - 1996-2011 гг.
Противоэпидемическая работапри шигеллезах, как и при других антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной задачей устранение путей и факторов передачи возбудителя (схема 9). Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий: коммунальном благоустройстве населенных пунктов; обеспечении населения доброкачественной водой; канализации и очистке территории; на соблюдении санитарно-гигиенического режима предприятиями общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых продуктов, повышении санитарной культуры населения.
Схема 9. Работа в эпидемическом очаге дизентерии
При шигеллезах, как и при других инфекционных (паразитарных) болезнях проявляется «феномен айсберга», т.е. соотношение официально зарегистрированных заболеваний к возможному числу неучтенных форм болезни. Этот феномен неодинаково выражен при разных этиологических формах шигеллеза, что, в свою очередь, определяет эффективность воздействия на источник инфекции. Так, при манифестных формах шигеллеза Григорьева-Шиги с преобладанием бытового пути передачи меры в отношении источника инфекции (выявление и госпитализация) могут быть действенными, в то время как при шигеллезе Флекснера и особенно Зонне эффективность этой меры не так существенна. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах (например, в сметане) сделали пищевой путь главным в распространении этой инфекции (рис. 4). В связи с этим тактика профилактических и противоэпидемических мероприятий при шигеллезе Зонне направлена на разрыв главного пути передачи возбудителя.
Рис. 4.Продукты как факторы передачи при пищевых вспышках шигеллеза Зонне (по В.И. Покровскому и др.)
Для семейных очагов шигеллезов характерны, как правило, единичные случаи заболевания. Объем работы в очаге зависит от этиологии шигеллеза. Особо выделяют комплекс противоэпидемических мероприятий при выявлении больного шигеллезом Григорьева-Шиги. Эпидемиологическое обследование очага проводит эпидемиолог и обращает внимание на выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жительства и работы людей, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки и др.). За людьми, общавшимися с больными, по месту жительства, работы и учебы, в детских дошкольных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для выявления повторных заболеваний в очаге.
Переболевшие шигеллезом подлежат диспансерному наблюдению. Перечень контингентов и сроки диспансеризации представлены на схеме 10.
Схема 10. Диспансеризация переболевших шигеллезом
Вирусные гастроэнтериты
Вирусные гастроэнтериты составляют значительную часть острых кишечных заболеваний с диарейным синдромом. При расшифровке этиологической структуры ОКИ установлено, что доля вирусных гастроэнтеритов колеблется до 10-20% в годовой заболеваемости кишечными инфекциями на фоне тенденции к росту удельного веса гастроэнтеритов, вызываемых вирусами. Однако в клинических лабораториях имеется низкая этиологическая расшифровка ОКИ, в том числе и вызываемых вирусами. Это препятствует не только качественному лечению больных, но и организации эпидемиологического надзора за ОКИ и противоэпидемических мероприятий с учетом этиологической специфичности отдельных нозологических форм этих заболеваний.
Основные вопросы темы
1. Этиологическая структура вирусных гастроэнтеритов.
2. Источник возбудителя и пути передачи вирусных гастроэнтеритов.
3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Этиологическими агентами вирусных гастроэнтеритов могут быть ротавирусы, астровирусы, вирусы группы Norwalk, аденовирусы 40, 41, энтеровирусы Коксаки и ECHO, коронавирусы, кальцивирусы. Обычно вирусные гастроэнтериты фигурируют в числе так называемых ОКИ с неустановленной этиологией.
Для диарейного заболевания, вызываемого вирусами Norwalk, характерно легкое течение. Инкубационный период продолжается около 2 сут. Обычно болезнь заканчивается через 12-48 ч. Астровирусы вызывают спорадические и групповые заболевания у детей младшего возраста. Коронавирусы выделяют из фекалий у больных и здоровых детей. Энтеральные аденовирусы вызывают тяжелые формы болезни у маленьких детей. Диарейные заболевания могут вызывать вирусы ECHO типов 11, 14, 18, Коксаки А типов 18, 20, 21, 22, 24, Коксаки В типов 2, 3, 4 и др.
Из группы вирусов, вызывающих ОКИ, наиболее изучены ротавирусы.
Ротавирусной инфекциейболеют преимущественно дети в возрасте до 1 года, реже - до 6 лет; у взрослых болезнь встречается в единичных случаях.
Ротавирусы вызывают патологический процесс в слизистой оболочке тонкой кишки, и уже после 18-24 ч инкубационного периода развивается диарейный синдром, продолжающийся 1 -2 сут.
Возбудитель- РНК-содержащий вирус из семейства Reoviridae, рода Rotavirus. Ротавирусы встречаются в виде двукапсидных и однокапсидных частиц. Вирусные частицы по внешнему виду напоминают колесо, от чего и произошло латинское название рода. Известно 14 серотипов ротавирусов, G1-G14. Группоспецифическим антигеном ротавирусов является белок VP6. Выделены 7 групп ротавирусов: A, B, C, D, E, F, G. Выделяемые от людей ротавирусы относят к группам А, В и С. Наибольшее значение имеют ротавирусы группы А.
Источник возбудителя инфекции- человек, больной типичной и, что особенно опасно для окружающих, легкой формой болезни. В редких случаях после перенесенного заболевания формируется носительство, которое может продолжаться 2-5 мес.
Вирусы выделяются в окружающую среду с фекалиями, мочой, они обнаруживаются и в слюне больных. Особенно большое содержание вируса в кале в первые дни болезни. Ротавирусы довольно устойчивы во внешней среде, поэтому в окружении больного при несоблюдении санитарного режима создается высокая концентрация возбудителя. Это, в свою очередь, приводит к заражению даже при кратковременном пребывании в эпидемическом очаге и контакте с больным. В связи с высокой обсемененностью предметов быта и устойчивостью возбудителя во внешней среде легко формируются вспышки ротавирусной инфекции в коллективах: детские дошкольные и школьные учреждения, детские инфекционные отделения, родильные дома и семьи, интернаты, общежития. Отмечена высокая заболеваемость определенных профессионально-возрастных групп: педагогов, воспитателей, медицинского персонала специализированных стационаров для больных ротавирусной инфекцией.
Механизм передачивозбудителя - фекально-оральный, пути его реализации - водный, пищевой, бытовой. Загрязненные сточными водами открытые водоемы, водопроводная вода приводят к крупным водным вспышкам. Пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты, контаминированные вирусом при их переработке, хранении и реализации, как правило, вызывают групповые заболевания. Бытовая передача осуществляется при несоблюдении личной гигиены в семьях, общежитиях и других коллективах.
Эпидемиологические наблюдения дают основание считать, что в части случаев возникновение вспышек связано с распространением аэрозоля, содержащего вирусы, т.е. предполагают возможность как воздушно-капельной, так и воздушно-пылевой передачи возбудителя. Однако общепризнанным является фекально-оральный механизм передачи ротавируса, в связи с чем строится вся противоэпидемическая работа.
Восприимчивость.К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп, при этом наибольшая восприимчивость отмечается у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. Взрослые обладают естественным иммунитетом к ротавирусной инфекции.
Эпидемический процесс.Ротавирусная инфекция распространена повсеместно. Заболевания регистрируют в течение всего года, однако свыше 70% больных выявляют в период с декабря по май, что определяет своеобразную сезонность - подъем заболеваемости в зимне-весенний период. По-видимому, это связано с продолжительными контактами
людей, их скученностью в закрытых, плохо проветриваемых помещениях. Снижение заболеваемости и ее прекращение весной, очевидно, происходит потому, что к этому времени уже формируется достаточная иммунная прослойка за счет переболевших. Характерна высокая очаговость в организованных детских дошкольных коллективах. Ротавирусы - один из основных этиологических агентов при внутрибольничных вспышках острого гастроэнтерита в родильных домах и детских медицинских стационарах разного профиля. Уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией за 2000-2010 гг. вырос более чем в 7 раз.
В регионах РФ преобладают в циркуляции различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1 и G4, причем преимущественно доминирует G1. На рис. 5 приведена многолетняя динамика заболеваемости ротавирусной инфекцией на территории РФ.
Рис. 5.Многолетняя динамика заболеваемости ротавирусной инфекцией на территории Российской Федерации в 2000-2010 гг.
Противоэпидемическую работуначинают с выявления больного при обращении к участковым врачам поликлиник с любым неясным заболеванием, сопровождающимся синдромом диареи. У этих больных проводят вирусологические и серологические исследования на ротавирусную инфекцию. Пробы фекалий доставляют в лабораторию в контейнерах со льдом.
Всех больных и подозрительных на заболевание госпитализируют в инфекционный стационар (отделение), при этом важно строгое со-
блюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима: недопущение скученности больных, регулярная влажная уборка с использованием дезинфектантов, частое проветривание палат, работа персонала в защитных марлевых масках.
Профилактика ротавирусной инфекции такая же, как и при других ОКИ с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. В стационарах и детских коллективах необходимо учитывать возможность аэрозольной передачи возбудителя.
Дифференциальный диагноз между ротавирусным гастроэнтеритом и другими вирусными диареями при спорадических заболеваниях сложен, требует вирусологического и серологического доказательства. При эпидемических вспышках ротавирусной инфекции наблюдают моносимптомную клиническую картину, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. Для энтеровирусных инфекций характерен полиморфизм клинической картины с поражением центральной нервной системы, мышц, слизистых оболочек и кожи, а симптомы поражения желудочно-кишечного тракта не являются ведущими. Существуют различия и в сезонном распределении заболевших: зимне-весенняя - при ротавирусном гастроэнтерите, и летне-осенняя - при энтеровирусных заболеваниях.
Эшерихиозы
Эшерихиозы - группа антропонозных и зоонозных бактериальных кишечных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемых некоторыми типами кишечных палочек и протекающие с синдромом гастроэнтерита и энтероколита.
Основные вопросы темы
1. Клинико-эпидемиологическая характеристика четырех групп эшерихиозов.
2. Пути и факторы передачи различных серологических групп эшерихий.
3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
В семействе Enterobacteriaceae в обширном роде Escherichia выделяют разные группы Escherichia coli, ответственных за диареи у детей и взрослых, протекающих по типу острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита различной степени тяжести. Различают пять категорий диареегенных эшерихий:
• энтеротоксигенные;
• энтероинвазивные;
• энтеропатогенные;
• энтерогеморрагические;
• энтероадгезивные.
В каждую категорию диареегенных эшерихий входит множество сероваров, а некоторые из них встречаются довольно часто. Эшерихии обладают соматическим (О), капсульным (К) и жгутиковым (Н) антигенами.
Диареегенные штаммы E. coli устойчивы в окружающей среде, сохраняют жизнеспособность в молоке до 34 дней, в детских питательных смесях - до 92 дней, на игрушках и предметах обихода - до 3-5 мес.
Источник возбудителя инфекции- человек, больной эшерихиозом или носитель. Больные имеют более высокую эпидемиологическую значимость, чем носители.
Механизм передачи возбудителяфекально-оральный; путь передачи - пищевой, водный, бытовой (через загрязненные руки, игрушки и др.).
Восприимчивостьвысокая, особенно выраженная среди новорожденных и ослабленных детей. Около 30% детей, общавшихся с источником возбудителя инфекции, становятся носителями.
Эпидемический процесс.Эшерихиозы распространены повсеместно. Проявления эпидемического процесса различны при эшерихиозах, обусловленных разными возбудителями. Эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными штаммами E. coli, выявляют главным образом в развивающихся странах тропических и субтропических регионов. Регистрируют спорадические, реже групповые заболевания среди детей 1 -3 лет. Во всех климатических зонах, с преобладанием в развивающихся странах, выявляют эшерихиозы, вызванные энтероинвазивными штаммами Е. coli с летне-осенней сезонностью. Нередко они распространяются как ВБИ. Эшерихиозы, обусловленные энтеропатогенными штаммами, вызывают спорадическую заболеваемость, регистрируемую во всех климатических зонах, преимущественно среди детей в возрасте до 1 года, в основном среди находящихся на искусственном вскармливании. Многолетняя динамика заболеваемости эшерихиозом, вызванным энтеропатогенными кишечными палочками, представлена на рис. 6.
Рис. 6.Многолетняя динамика заболеваемости эшерихиозом, вызванным энтеропатогенными кишечными палочками, на территории Российской Федерации в 2000-2011 гг.
Эшерихиоз, этиологическим агентом которого выступают энтерогеморрагические штаммы кишечной палочки, встречается практически повсеместно. Спорадические случаи и вспышки данной инфекцией зарегистрированы во многих странах мира (США, Канада, Великобритания, Япония, РФ и др.). В отношении эшерихиозов, вызванных энтероадгезивными штаммами, эпидемиологических наблюдений мало: заболевания, выявленные в странах Северной Америки и Европы среди детей старше 1 года и взрослых; характерна летне-осенняя сезонность, отмечены вспышки в домах для престарелых.
Энтеропатогенные кишечные палочки - возбудители колиэнтерита у детей раннего возраста, главным образом до 1 года; к ним относят серогруппы О26, О55, О111, О125, О142 и др. Они вызывают 15-20% ОКИ. Заболевание продолжается 10-14 дней, возбудитель выделяется с фекалиями и передается, как правило, бытовым путем - руками взрослых (родильницы и персонал) и через различные предметы (шпатели, термометры и др.). Помимо больных, опасным источником возбудителя могут быть носители. Соотношение разных категорий источников (больные и носители) неодинаково при эшерихиозах, обусловленных различными серологическими вариантами возбудителя. Более вирулентные возбудители вызывают у инфицированных большее количество манифестных форм, а маловирулентные - носительство. Заболеваемость колиэнтеритами обычно регистрируют в виде вспышек в дошкольных детских учреждениях, в детских больницах.
Энтероинвазивные кишечные палочки (серогруппы О124, О143, О151, О164 и др.) - возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей старше 1 года и у взрослых. Патологический процесс, вызываемый энтероинвазивными кишечными палочками в эпителии толстой кишки, неотличим от поражения его шигеллами. Клинические проявления болезни также напоминают шигеллез, а дифференциальная диагностика возможна только при проведении бактериологических исследований. Выделение возбудителя у больных обычно продолжается в течение 1 нед, его передача происходит водным и пищевым путями, но главный путь - пищевой. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихиозов протекает, как правило, в виде групповых заболеваний и вспышек при употреблении инфицированных пищевых продуктов или воды.
Энтеротоксигенные кишечные палочки (серогруппы О6, О8, О20, О128, О148 и др.) - возбудители холероподобных заболеваний в основном у детей в возрасте 1 -3 лет, у взрослых болезнь получила наименование «диареи путешественников». Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями. Их обнаруживают у 20-30% детей и взрослых, больных ОКИ. Длительность выделения возбудителя от больных - 7-10 дней, заражение происходит при употреблении контаминированной эшерихиями воды и пищи. Бытовая передача возбудителя маловероятна, так как на предметах обихода недостаточна концентрация возбудителя (заражающая доза) для инфицирования восприимчивых людей.
Энтерогеморрагические кишечные палочки (серогруппы О157, О145 и др.) продуцируют цитотоксин, обладают фактором адгезии и вызывают дизентериеподобное заболевание у детей и взрослых, схожее с шигеллезом Григорьева-Шиги. Наиболее тяжелыми осложнениями эшерихиоза О157:Н7 признаны гемолитико-уремический синдром и тромбоцитопеническая пурпура. Резервуаром и источником E. coliО157:Н7 выступают сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, индейки, куры-несушки). Больной человек и носитель также представляют опасность как источник возбудителя инфекции. Инфицирование людей чаще всего происходит при употреблении недостаточно термически обработанных пищевых продуктов, в первую очередь изделий из мяса, сырого молока и молочных продуктов.
Для профилактики эшерихиозов, вызванных энтеропатогенными, энтероинвазивными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, комплекс санитарно-гигиенических мероприятий должен строго соблюдаться в родильных домах, детских стационарах и дошкольных детских учреждениях. Для предупреждения заболеваний, вызванных энтероинвазивными, энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, основная роль в комплексе профилактических мер направлена на предотвращение инфицирования питьевой воды и пищевых продуктов.
Больных эшерихиозами и носителей госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям. Текущую и заключительную дезинфекцию в очаге проводят члены семьи больных, персонал больниц или детских учреждений. Обычно это стирка и кипячение пеленок, белья, посуды, использование при уборке растворов дезинфектантов.
В связи с тем, что эшерихиозы нередко приобретают характер ВБИ, под постоянным санитарно-эпидемиологическим надзором должны находиться родовспомогательные, педиатрические, инфекционные ЛПО, детские комбинаты, пионерские лагеря, школы и другие детские учреждения.
Сальмонеллезы
Сальмонеллез - зоонозная антропоургическая бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, которая характеризуется преимущественным поражением желудочнокишечного тракта и клиническим полиморфизмом. В структуре ОКИ сальмонеллез занимает одно из ведущих мест, что определяет его актуальность для практического здравоохранения.
Основные вопросы темы
1. Эпидемиология сальмонеллеза.
2. Источники возбудителя сальмонеллеза.
3. Пути и факторы передачи сальмонелл.
4. Профилактика сальмонеллеза среди населения и в стационарах.
5. Противоэпидемическая работа в очаге сальмонеллеза.
Возбудитель- бактерии из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, грамотрицательные палочки, хорошо растущие на обычных питательных средах. В пределах рода различают более 2500 серологических вариантов, объединенные в группы (А, В, С, Д, Е и др.) на основе общности серологических свойств О-соматического антигена. Патогенность различных серологических вариантов для человека неодинакова. Устойчивость сальмонелл вне организма человека или животного довольно хорошо изучена. Доказано, что бактерии выдерживают прогревание, губительное действие высокой температуры проявляется лишь начиная с 70 °С. Сальмонеллы устойчивы к низкой температуре, выживают в замороженной почве, овощах и мясе. Они резистентны к высушиванию - от нескольких недель в пыли до 3-6 мес в сухом навозе, в помете и фекалиях - от 80 дней до 4 лет. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются (масло, сыр, хлеб и др.), но и размножаются (молоко, мясо и др.). Длительность сохранения бактерий в продуктах в зависимости от температуры и кислотности может составлять от нескольких дней до 2-3 мес. В то же время в продуктах, содержащих лимонный сок, уксусную кислоту, и в вине сальмонеллы быстро погибают. Отмечено, что устойчивость бактерий вне организма зависит от сочетания таких факторов, как температура, влажность, рН среды. Известны так называемые резидентные (госпитальные) штаммы сальмонелл, отличающиеся множественной устойчивостью к антибиотикам и дезинфектантам.
Источником возбудителя инфекцииможет быть широкий круг животных, в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, утки, индюшки, грызуны, перелетные птицы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют сельскохозяйственные животные и птицы. Скученность животных в помещениях ферм, нарушения режима уборки, использование необеззараженной воды, контаминированных сальмонеллами комбикормов, способствуют инфицированию животных в животноводческих комплексах и птицефабриках.
Сальмонеллез у животных протекает преимущественно в виде носительства, но возможно развитие и манифестных форм болезни, что нередко приводит к их гибели. Животные-бактерионосители наиболее опасны для людей. Заражение от них происходит при уходе, забое на мясокомбинатах и употреблении инфицированного мяса, молока и молочных продуктов. Инфицированность сальмонеллами домашних птиц может быть значительной, у них возможна трансовариальная передача возбудителя.
Сальмонеллы широко циркулируют среди диких птиц (голуби, скворцы, воробьи, чайки и др.). При этом помет птиц, содержащий сальмонеллы, может выступать фактором контаминации предметов быта и пищевых продуктов.
Зараженность собак и кошек колеблется в разных районах в широких пределах от 1 до 10-18%. Также неодинакова инфицированность синантропных грызунов на различных территориях.
Своеобразная черта эпидемического процесса сальмонеллеза - его антропонозный характер. Это отчетливо было показано при расследовании внутрибольничных вспышек, причиной которых были ранее не выявленные источники - носители или больные легкими формами сальмонеллеза среди медицинского персонала и матерей, ухаживающих за больными детьми.
Длительность заразного периода у больных определяется сроком и характером развития болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2-3 нед. Реконвалесцентное носительство сальмонелл длится обычно 1 -2 мес, редко дольше. Выделение сальмонелл от больных людей и носителей происходит с калом и мочой (при генерализованной форме).
Основной путь передачи сальмонелл - пищевой, главным образом через продукты животного происхождения. Из числа зарегистрированных в РФ за ряд лет вспышек сальмонеллеза 47,1% было связано с употреблением мяса крупного рогатого скота, 8,5% - мяса свиней, 8,5% - мяса кур, 4,6% - уток. Факторы передачи сальмонелл могут быть многообразными, но наиболее значимы в эпидемиологическом отношении мясные блюда, приготовленные из фарша, и мясные салаты. При выяснении эпидемиологического анамнеза следует обращать внимание на соблюдение технологии приготовления и хранения готовых блюд. Определенную роль как фактор передачи выполняют куриные и утиные яйца. Кроме этого в качестве факторов передачи были выявлены продукты растительного происхождения, обсемененные сальмонеллами при выращивании. Водный путь передачи важен в заражении животных в животноводческих комплексах и птицефабриках. В заражении людей роль воды несущественна. Бытовой путь передачи (через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленальные столики, манежи, руки медицинского персонала и матерей) наиболее вероятен в стационарах при внутрибольничных вспышках, т.е. среди ослабленного контингента, особенно в отделениях для недоношенных детей. Факторами передачи могут оказаться кроме этого катетеры, эндоскопы и другая медицинская аппаратура при нарушении условий предстерилизационной обработки и стерилизации.
Имеются наблюдения о возможности воздушно-пылевого пути распространения сальмонелл. Эти редкие ситуации связаны с обитающими в городах голубями, частыми носителями сальмонелл.
Восприимчивостьк сальмонеллезу определяется преморбидным фоном. Чаще и в более тяжелых формах болезнь возникает у людей с нарушениями работы пищеварительного тракта (например, у больных гипоацидными гастритами и др.).
Возрастной состав болеющих сальмонеллезом различен; заболевания возникают во всех группах, а преимущественное поражение детей до 1 года связано с их большей восприимчивостью даже при заражении малыми дозами не только пищевым, но и бытовым путем через зараженные предметы.
Эпидемический процесс.Сальмонеллез широко распространен. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом на территории РФ представлена на рис. 7.
Рис. 7.Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом на территории Российской Федерации: А - в 1959-2007 гг.; Б - 1992-2011 гг.
Высокие показатели заболеваемости в отдельные годы связывают с изменениями социально-экономических условий жизни, в том числе с ростом международной торговли продуктами животного и растительного происхождения, интенсификацией и централизацией производства комбикормов, выращиванием животных в условиях животноводческих комплексов, развитием предприятий общественного питания и возникновением внутрибольничных вспышек.
Заболеваемость сальмонеллезом больше среди городского населения, что связано с возрастающей централизацией и интенсификацией производства продуктов питания, расширением производства различных полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговую сеть и предприятия общественного питания.
Примечательно, что сальмонеллез диагностируют чаще всего в виде спорадических заболеваний, которые, однако, при тщательном эпидемиологическом расследовании оказываются нерасшифрованными вспышками. Выявление таких вспышек затруднено в крупных городах вследствие интенсивного перемещения жителей, широкой сети магазинов и предприятий общественного питания с меняющимся контингентом посетителей.
Заболеваемость сальмонеллезами регистрируют на протяжении всего года, но закономерный рост числа выявленных случаев заболеваний отмечают преимущественно в теплое время (с мая по октябрь), что связывают с более благоприятными возможностями для реализации механизма передачи сальмонелл. В частности, в теплое время года происходит быстрое накопление возбудителя в пищевых продуктах, инфицированных сальмонеллами.
Особенность сальмонеллеза - большая частота формирования носительства, обнаруживаемого при обследовании различных групп населения по самым разным показаниям.
Количество серологических вариантов, выделяемых от людей, животных и из окружающей среды, достигает нескольких сотен, но основную массу заболеваний у людей ежегодно вызывают 10-12 вариантов, причем наибольшее эпидемиологическое значение имеют Salmonella enteritidis, Salmonella infantis, Salmonella haifa, Salmonella typhimurium.
Salmonella enteritidis и Salmonella infantis чаще вызывают взрывообразные пищевые вспышки. Источник возбудителя инфекции - зараженные птицы. Фактор передачи - птичье мясо, яйца, а также приготовленные из них салаты, меланж и др.
Salmonella typhimurium и Salmonella haifa вызывали растянутые во времени внутрибольничные вспышки, в которых преимущественно реализовался бытовой путь передачи. Возможен воздушно-пылевой путь распространения сальмонелл; в этом случае источник возбудителя - зараженные птицы (в городах - голуби), фактор передачи - высохший помет. Для возбудителя внутрибольничных вспышек сальмонеллеза характерна множественная устойчивость к химиотерапевтическим средствам, особенно к антибиотикам, а также к дезинфектантам, т.е. речь идет о госпитальных штаммах сальмонелл.
Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезах основана на соблюдении ветеринарно-санитарных правил содержания и убоя животных, соблюдении гигиенических норм технологического процесса приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов и блюд животного и растительного происхождения.
Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемических показаний. Мероприятия в эпидемическом очаге сальмонеллеза, проводимые медицинской службой, направлены на ограничение опасности источника инфекции и устранение путей передачи возбудителя (схема 11).
Схема 11. Противоэпидемические мероприятия в очаге сальмонеллеза
В эпизоотическом очаге комплекс мероприятий проводит ветеринарная служба.
Правила выписки и диспансерного наблюдения переболевших сальмонеллезом, представлены на схеме 12.
Схема 12. Выписка и диспансерное наблюдение переболевших сальмонеллезом. Категории переболевших, сроки и содержание мероприятий
Эпидемиологический надзор за сальмонеллезом состоит в динамическом наблюдении за эпидемическим процессом и включает слежение за заболеваемостью с мониторингом биологических свойств возбудителей, выделяемых от людей (больных и бактерионосителей), животных, в сырье и продуктах питания, в воде и других объектах окружающей среды. Выявляют риски заражения сальмонеллезом, связанные с безопасностью пищевых продуктов, воды и других объектов окружающей среды, проводят прогнозирование и оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.