Менингиальные симптомы

Менингеальные симптомымогут указывать на субарахноидальное кровоизлияние или инфекцию ЦНС. Симптомы можно проверить, лишь, будучи уверенным в отсутствии перелома шейного отдела позвоночника и в отсутствие признаков вклинения или объемного образования задней черепной ямки.

Если причина комы остается неизвестной, то анализ результатов осмотра позволяет, по крайней мере, отнести ее к одной из 4 групп и тем самым наметить план последующего обследования:

1. Отсутствие односторонней или асимметричной неврологической симптоматики сохранность зрачковых реакций и других стволовых рефлексов обычно указывает не метаболическую или токсическую природу комы.

Но аналогично могут проявляться и некоторые неврологические заболевания вызывающие диффузное симметричное поражение полушарий: субарахноидальное кровоизлияние, менингит, энцефалит, острая гидроцефалия, послеприпадочное состояние при эпилепсии острая гипертоническая энцефалопатия, двусторонняя субдуральная гематома и диффузное аксональное повреждение при ЧМТ. При этом варианте комы возможны двусторонние изменения тонуса, рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского. При дальнейшем обследовании могут быть необходимы ЛП (при выявлении менингеальных знаков), подробное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, определение содержания в крови глюкозы, электролитов (натрия, калия, хлоридов, кальция), мочевины и креатинина, печеночные пробы, общий анализ мочи, определение уровня в крови токсических средств (алкоголя).

2. Асимметричные неврологические симптомы при сохранности стволовых рефлексов (за исключением признаков поражения глазодвигательного нерва: одностороннего расширения зрачка с ослаблением его реакции на свет) указывают на одностороннее (асимметричное) поражение полушарий. Самые частые причины: внутримозговое кровоизлияние, травматическая внутричерепная гематома, обширный полушарный инфаркт, опухоль и абсцесс мозга. Одностороннее поражение полушария может вызывать угнетение сознания лишь при развитии выраженной внутричерепной гипертензии, приводящей к сдавлению другого полушария или ствола мозга.

Вначале в этом случае появляются односторонние симптомы (гемипарез, отклонение глазных яблок в сторону от гемипареза, гемигипестезия, афазия, гемианопсия, парциальные припадки). По мере нарастания ВЧД, о чем могут свидетельствовать усиливающаяся головная боль, повторная рвота, оглушение, появляются признаки вклинения, симптоматика становится двусторонней, хотя и остается асимметричной, быстро нарастает угнетение сознания.

Иногда сходная картина наблюдается при герпетическом энцефалите, церебральном васкулите, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Изредка асимметричной симптоматикой (асимметричными парезами или фокальными припадками) проявляются и метаболические расстройства (например, гипогликемия, некетотическая гипергликемия, гипо- или гипернатриемия, печеночная или постгипоксическая энцефалопатия).

3. Третий, наиболее редкий вариант комы связан с первичным повреждением ствола. Для него характерно раннее появление стволовых симптомов: анизокории, изменения зрачковых реакций, паралитического косоглазия, нарушения содружественных движений глаз (при окулоцефалической пробе), нарушения ритма дыхания, выпадения роговичного рефлекса. Основные причины: стволовой инфаркт (обычно вследствие тромбоза или тромбоэмболии базилярной артерии), кровоизлияние в мост или средний мозг, мозжечковое кровоизлияние, инфаркт или абсцесс. Более редкие причины — опухоль или субдуральная гематома задней черепной ямки, стволовой энцефалит, рассеянный склероз, контузионное повреждение ствола при ЧМТ, базилярная мигрень. При непосредственном поражении верхней части ствола кома может развиться с самого начала. В этих случаях уже на ранней стадии часто выявляется тетрапарез с диффузной гипотонией, угнетением глубоких рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского. В других случаях, когда угнетение сознания вызвано вторичным сдавлением ствола, коме могут предшествовать боль в затылке, головокружение, двоение, тошнота, рвота, нистагм, дизартрия, атаксия. При симптомах поражения задней черепной ямки ЛП противопоказана, так как может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

4. Крайне редко причиной комы является бессудорожный эпилептический статус. В его пользу свидетельствуют: миоклония век, подергивания глазных яблок, указание на эпилептические припадки в анамнезе, эпилептическая активность на ЭЭГ. В сомнительных случаях возможно пробное в/в введение Диазепама (Реланиума).

Кому могут имитировать 3 состояния:

Синдром изоляции

Синдром изоляцииобычно возникает при двустороннем обширном поражении моста, вовлекающем кортикоспинальные и кортикобульбарные связи. В результате утрачиваются почти все произвольные движения, поэтому больной неподвижен, не издает звуков и не реагирует на окружающее.

Сохранными остаются лишь вертикальные движения глаз и движения век, с помощью которых больной может постепенно научиться общаться с окружающими. Основные причины — инфаркт ствола (часто в результате поражения позвоночных артерий или тромбоза базилярной артерии, центральный понтинный миелинолиз в результате излишне агрессивной коррекции гипонатриемии.

Картина, напоминающая синдром изоляции, может возникать при тяжелой полиневропатии (Гийена—Барре), когда развивается вялый паралич конечностей, глазодвигательной и бульбарной мускулатуры. В отличие от стволового синдрома, при периферическом варианте синдрома изоляции не сохраняются вертикальные движения глаз.

Акинетический мутизм

Акинетический мутизмхарактеризуется отсутствием спонтанных движений и речи у больного, находящегося в состоянии бодрствования.

Больной не выполняет команды, однако реакции на боль вполне целенаправленны, иногда от него можно добиться односложного ответа или жеста.

Акинетический мутизм возникает при двустороннем поражении медиальных отделов лобных долей, а также верхней части покрышки среднего мозга и нижнедиэнцефальных отделов, при гидроцефалии и опухолях III желудочка. Более легкий вариант акинетического мутизма — абулия — характеризуется гипокинезией, аспонтанностью, замедленным выполнением команд, медленными и односложными, но правильными ответами.