На першому етапі –перша медична, долікарська, перша лікарська. Кваліфікована і спеціалізована – на другому етапі

28. Обсяг медичної допомоги — це сукупність лікувально-профілактичних заходів у межах конкретного виду медичної допомоги

Обсяг медичної допомоги може змінюватись в залежності від багатьох факторів, основними з яких є завантаженість ЕМЕ ураженими і пораненими, зміни обстановки в осередку НС, втрати серед медичного персоналу та ін.

До надання медичної допомоги та лікування потерпілих згідно із сучасною системою лікувально-евакуаційних заходів висуваються такі основні вимоги:

1. Спадкоємністьу наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих. Вона досягається:

- єдиним розумінням усіма медичними працівниками, які беруть участь у наданні медичної допомоги, патологічних процесів, що відбуваються в організмі людини в результаті впливу на нього відомих чинників ураження під час катастрофи;

- знанням єдиних методів профілактики і лікування різних уражень.

2. Послідовністьу наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих досягається якісним заповненням документації.

3. Своєчасністьмедичної допомоги потерпілим. Передбачає надання різних видів медичної допомоги в оптимальні терміни стосовно врятування життя потерпілих та наступного відновлення (відтворення) їх здоров’я.

Повний обсяг медичної допомоги містить невідкладні заходи, та заходи, проведення яких може бути вимушено відкладено.

Скороченй обсяг медичної допомоги передбачає проведення тільки невідкладних заходів, тобто за життєвими показаннями.

У певних ситуаціях скорочення обсягу допомоги здійснюється за рахунок заходів другої групи. Справа в тому, що в разі виникнення масових санітарних втрат, як правило, складаються такі обставини, коли кількість потерпілих, що потребують тієї чи іншої медичної допомоги, істотно перевищує можливості її надання наявними силами і засобами. Тому сучасна система ЛЕЗ передбачає групування заходів першої лікарської і кваліфікованої медичної допомоги за терміновістю їх надання. На його зміну можуть впливати багато причин (чинників): масштаби самої катастрофи, розмір і структура санітарних втрат, характер патології, наявність лікарсь-кого й іншого медичного складу в конкретному ЛПЗ (етапі медичної евакуації), наявність конкретного комплектно-табельного медичного майна, умови роботи ЛПЗ, що склалися, можливості старшого медичного начальника посилити різноманітними силами і засобами ЛПЗ і багато інших причин.

29. Медичне сортування – метод розподілу потерпілих на групи, за принципом потреби в однорідних лікувально-профілактичних і евакуаційних заходах залежно від медичних показань та конкретних обставин НС.

Мета медичного сортування полягає в тому, щоб забезпечити потерпілим своєчасне надання необхідної допомоги та раціональну евакуацію.

Медичне сортування проводиться, починаючи з моменту надання першої медичної допомоги на місці ураження і продовжується під час надання усіх догоспітальних і госпітальних видів медичної допомоги.

В осередку ураження на місці отримання ушкодження (травми) виконуються найпростіші елементи медичного сортування, під час надання медичної допомоги. В міру прибуття в осередок ураження медичного персоналу (бригад швидкої медичної допомоги, лікарсько-сестринських бригад тощо) сортування продовжується та поглиблюється.

Залежно від завдань, які вирішуються, розрізняють два види медичного сортування:

1. Внутрішньопунктове сортування визначає порядок проходження потерпілого у середині лікувально-профілактичного закладу (пункту надання медичної допомоги) залежно:

— від ступеня небезпеки ураженого для оточуючих,

— від характеру і важкості ураження,

— для встановлення необхідності надання медичної допомоги,

— її черговості,

— визначення функціонального підрозділу ЕМЕ де слід надати медичну допомогу.

2. Евакуаційно-транспортне сортування, що проводиться з метою розподілу уражених на однорідні групи:

— за черговістю евакуації (1-шу чи 2-гу черги);

— евакуаційним призначенням (пунктом спрямування).

— видами евакотранспорту (авіаційний, автомобільний санітарний, транспорт підвозу та ін.);

— положенням потерпілого (сидячи, лежачи);

— місцем в транспортному засобі;

Основою медичного сортування є три головні сортувальні ознаки: небезпека для оточуючих, лікувальна ознака, евакуаційна ознака.

За ознакою небезпечності для оточуючих потерпілих ділять на такі групи:

% особи, які потребують санітарної або спеціальної обробки;

% особи, які підлягають тимчасовій ізоляції;

% особи, які не потребують спеціальної (санітарної) обробки.

Лікувальна ознака – ступінь потреби потерпілих у медичній допомозі, черговість та місце її надання. За ступенем потреби у медичній допомозі виділяють такі групи потерпілих:

% особи, яким необхідна невідкладна медична допомога;

% особи, яким допомога може бути відстрочена;

% особи, які перебувають у термінальному стані і потребують симптоматичної медичної допомоги.

Евакуаційна ознака визначається необхідністю евакуації, чергою евакуації, видом транспорту та положенням потерпілого у транспорті. Виходячи з цього, потерпілих поділяють на такі групи:

% особи, які підлягають евакуації в інші територіальні, регіональні ЛПЗ з урахуванням евакуаційного призначення, черги, способу евакуації (сидячи, лежачи), виду транспорту;

% особи, які можуть залишатися у цьому ЛПЗ (за важкістю стану) тимчасово або до кінцевого результату лікування;

% особи, які підлягають поверненню за місцем проживання (розселення) для амбулаторно-поліклінічного лікування або медичного нагляду.

30. В основі сортування на першому етапі медичної евакуації лежать три головні сортувальні ознаки:

- лікувальна;

- небезпечність для оточуючих;

- евакуаційна.

За лікувальною ознакою визначають ступінь потреби в медичній допомозі, черговість та місце її надання. За цією ознакою постраждалі поділяються на три групи:

- постраждалі, що потребують невідкладної медичної допомоги на даному етапі медичної евакуації;

- постраждалі, що не потребують невідкладної медичної допомоги на даному етапі медичної евакуації (допомога може бути відкладена);

- постраждалі з термінальними станами та з травмами, несумісними з життям (агонуючі).

За ознакою небезпечності для оточуючих постраждалі поділяються на три групи:

- ті, що потребують тимчасової ізоляції;

- ті, що потребують спеціальної (санітарної) обробки;

- ті, що потребують ізоляції та спеціальної (санітарної) обробки;

Евакуаційна ознака – це необхідність та черговість евакуації, вид транспорту, спосіб евакуації (лежачи, сидячи). За цією ознакою постраждалі також поділяються на три групи:

- ті, що потребують подальшої евакуації з урахуванням евакуаційного призначення, черговості, способу евакуації, виду транспорту;

- ті, що потребують залишення на даному етапі медичної евакуації;

- ті, що потребують повернення до місця розселення ( проживання ).

Для проведення медичного сортування найбільш доцільним є створення сортувальних бригад. Їх кількість та склад визначаються в залежності від величини та структури санітарних втрат та складу медичних сил та засобів.

До складу сортувальної бригади повинні входити: лікар, 2 фельдшери (медичні сестри), два реєстратори, ланка санітарів-носіїв. Спочатку шляхом зовнішнього огляду лікарем проводиться вибіркове сортування для виявлення постраждалих , які є небезпечними для оточуючих, та тих, які потребують медичної допомоги в першу чергу . При цьому на первинний огляд лікар повинен витрачати до 40 сек. на кожного постраждалого.

Після вибіркового сортування лікар переходить до послідовного (конвеєрного) огляду постраждалого за діагностичними алгоритмами:

- локалізація ураження (голова, груди, живіт, таз, кінцівки, хребет);

- характер ураження: механічна травма-локальна, численні травми, сполучена , наявність кровотечі, переломів кісток, довготривалого стиснення тканин, опікова травма, отруєння СДОР, радіаційне ураження тощо;

- основне ураження, що найбільш загрожує в даний час життю постраждалого;

- ступінь тяжкості стану: наявність (відсутність) свідомості, реакція зіниць на світло, пульс, дихання, кровотеча, артеріальний тиск, колір шкіри;

- можливість самостійного пересування.

Медичне сортування поділяється на два види: внутрішньопунктове та евакуаційно-транспортне.

При внутрішньопунктовому сортуванні визначається:

- характер ураження та необхідний обсяг медичної допомоги;

- потреба і місце надання медичної допомоги на даному етапі;

- черговість (перша чи друга черга);

При проведенні евакуаційно-транспортного сортування визначається:

- евакуаційне призначення (куди направити);

- вид транспорту;

- спосіб евакуації (лежачи, сидячи);

- місце на евакуаційному транспорті (на першому чи другому ярусі);

- черговість евакуації.

Результати сортування фіксуються сортувальними марками, на основі яких санітари-носії реалізують сортувальне рішення лікаря, та відмітками в медичних документах (первинна медична картка, евакуаційний паспорт).

Медична карткапервинного обліку постраждалих має відривні сигнальні смуги. Наявність відривних сигнальних смуг на медичній картці не лише сприяє успішній реалізації результатів сортування на даному етапі, але й забезпечує інформування наступного етапу медичної евакуації, оскільки визначає постраждалих, на яких слід звернути увагу. Цим досягається спадкоємність в сортуванні між етапами.

Сортувальні марки прикріпляють до одягу або до нош постраждалого. Марки вказують куди і в яку чергу повинні бути направлені постраждалі. Цифри на марці (1,2) свідчать про чергу надання медичної допомоги або евакуації, а літери О (операційна) чи Е (евакуаційна) вказують, в який функціональний підрозділ даного етапу медичної евакуації санітари-носії повинні доставити постраждалого.Марки виготовляють з цупкого картону або пластмаси.

Евакуаційний паспортвідбиває відомості про профіль уражень у постраждалих, що знаходяться в транспорті, їх кількість, а також засіб транспортування та час відправлення і прибуття транспорту.

Медичне сортування проводиться як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі.

В лікувальних закладах догоспітального етапу медичної евакуації проводиться внутрішньопунктове та евакуаційно-транспортне сортування. Сортування на госпітальному етапі переважно внутрішньопунктове.

Категорія (відповідний колір)	Стан особи	Медичний висновок
І (червоний)	Безпосередня загроза для життя, проте пошкодження виліковні й вимагають надання негайної медичної допомоги	Надання негайної медичної допомоги з госпіталізацією
11 (жовтий)	Потенційно тяжкі пошкодження, проте стан постраждалого стійкий для очікування надання медичної допомоги	Надання медичної допомоги у другу чергу з госпіталізацією
III (зелений)	Незначні пошкодження, при яких постраждалий може очікувати довший період на надання медичної допомоги	Надання допомоги у третю чергу з можливим подальшим (амбулаторним або стаціонарним) лікуванням
IV (чорний)	Труп, або з пошкодженнями несумісними із життям	Надання першої допомоги живому. Якщо до кінця акції людина залишається живою, вона евакуюється у стаціонар у другу чергу.

31. Медичне сортування в лікувальних закладах на госпітальному етапі носить діагностичний та прогностичний характер. Для проведення сортування залучаються найбільш кваліфіковані лікарі. Так само, як і на догоспітальному етапі, створюються сортувальні бригади в складі лікаря, двох медичних сестер, двох реєстраторів, санітарів-носіїв. Результати сортування відзначають в медичних документах (історії хвороби).. Сортування проводиться на сортувальному майданчику та в приміщені приймально-сортувального відділення (в холодну пору року). На цьому етапі насамперед виділяють постраждалих, небезпечних для оточуючих:

- з зараженням тіла чи одягу СДОР, токсичними та радіоактивними речовинами. Їх направляють для проведення повної санітарної обробки до відділення спеціальної обробки ;

- з психічними розладами та інфекційних хворих. Їх направляють відповідно до психоневрологічного та інфекційного ізолятору.

Всі інші постраждалі розподіляються на 4 групи відповідно до діагнозу, стану, можливості подальших ускладнень та інших показників.

До першої групи належать постраждалі з ураженнями, несумісними з життям (агонуючі).

До другої групи належать постраждалі з тяжкими ураженнями із значними функціональними розладами.

Третя група –складається з постраждалих з тяжкими та середньої тяжкості ураженнями з незначними функціональними розладами або без них.

Четверта група включає постраждалих з легкими ураженнями.

Завершенням евакуаційного сортування є реалізація заходів щодо медичної евакуації.

Медична евакуація - це вивезення постраждалих з осередку ураження до лікувальних закладів, де їм надається необхідна медична допомога та лікування до кінцевого результату.

Шлях, яким здійснюється медична евакуація, має назву шляху медичної евакуації.

Етапи медичної евакуації поєднані шляхами евакуації отримали назву лікувально-евакуаційного напрямку.

Евакуація постраждалих може здійснюватися як санітарним транспортом, так і транспортними засобами Це може бути автомобільний, залізничний, водний та повітряний транспорт.Медична евакуація здійснюється в основному за принципом “на себе”, але не виключається можливість евакуації і за принципом “від себе”.

32. Серед потерпілих у різних катастрофах від 13,7 до 24,3% складають діти. Під час організації та надання екстреної медичної допомоги дітям необхідно враховувати такі чинники:

1. Відсутність можливості надання самодопомоги та у більшості випадків – взаємодопомоги. Це обумовлює пріоритетність надання дітям медичної допомоги медичними працівниками.

2. Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, що впливають на діагностику, лікування та догляд, а саме:

§ дифузна та генералізована реакція дитячого організму на різноманітні подразники; навіть порівняно невеликі стресові впливи можуть призвести до вираженої реакції з гіпертермічним та судомним синдромами, змінами у діяльності серцево-судинної та дихальної системи тощо;

§ чутливість дітей, особливо молодшого віку, до втрати крові (наприклад, у новонароджених втрата крові у кількості 50 мл рівнозначна втраті крові у дорослого 600-1000 мл);

§ схильність шкіри та слизових оболонок дітей до набряків, інфікування;

§ напружена робота нирок у зв’язку з підвищеним обміном рідини, що збільшує небезпеку гіпергідратації або зневоднення;

§ пластичність очеревини та короткий сальник обумовлюють несприятливий перебіг у разі ураження органів черевної порожнини;

§ висока еластичність кісткової системи, що, з одного боку, знижує частоту переломів кісток у дітей, а з іншого – надломи, підосні переломи, переломи типу зеленої гілки тощо.

3. Евакуація дітей з районів НС повинна проводитись в першу чергу. Винесення дітей з осередку ураження і подальша евакуація проводиться у супроводі родичів, знайомих, легкопоранених дорослих або медичного персоналу. Дітей до п’ятирічного віку, якщо дозволяє стан потерпілого, бажано виносити на руках.

4. На пунктах збору потерпілих необхідно організовувати укриття для дітей від несприятливих кліматичних та погодних умов, догляд, надання медичної допомоги і проведення медичного сортування.

5. З метою найшвидшого надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги бажано не затримувати дітей на пунктах збору потерпілих.

6. Своєчасне надання медичної допомоги постраждалим дітям може бути досягнуто швидким прибуттям в осередок катастрофи бригад швидкої медичної допомоги. З метою нарощування робіт щодо медичного забезпечення дітей доцільно у дитячих ЛПЗ завчасно сформувати лікарсько-сестринські бригади, забезпечені транспортом.

7. Розгортаючи лікувально-профілактичні заклади, на кожні 100 місць необхідно виділити 20-25 місць для дітей.

8. Використовуючи медикаментозні та спеціальні засоби, необхідно враховувати дозування, що вироблені для педіатричної практики.

9. Під час проведення ШВЛ та масажу серця необхідно враховувати анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. ШВЛ починають з пальцьової ревізії ротової порожнини та носоглотки для забезпечення прохідності дихальних шляхів. У дітей першого року життя не вдається проводити ШВЛ способом рот до рота. Частіше реаніматор охоплює губами рот і ніс дитини. Об’єм повітря, який видихають у легені дитини, повинен бути мінімально необхідним для екскурсії грудної клітки. Зайвий обсяг повітря надійде в шлунок, зумовить його перерозтягнення з явищами регургітації та аспірації вмісту шлунка у дихальні шляхи. Можливе розривання альвеол внаслідок їх перерозтягнення.

Закритий масаж серця роблять з урахуванням віку дитини.

Дітям до одного року масаж проводять двома пальцями, кількість натискань на нижньосередню частину грудини – понад 100 за 1 хвилину.

Фізично добре розвиненим дітям віком понад 10 років масаж серця проводять так, як дорослим.

Співвідношення частоти вдихів та натискань на грудину: у разі надання допомоги двома реаніматорами – один вдих на п’ять масажних натискань; одним реаніматором – два вдихи на 15 масажних натискань незалежно від віку дитини.

10. У зонах радіоактивного та хімічного зараження особливу актуальність набувають питання захисту дітей. За такої умови пріоритет повинен бути відданий колективним засобам захисту перед індивідуальними.

11. Оскільки серед дітей, які занедужали на інфекційні захворювання, досить швидко можуть розвинутися судомний і гіпертермічний синдроми, порушитися діяльність дихальної, серцево-судинної та видільної систем, настати ендотоксичний шок, септичний стан тощо, необхідно в епідемічному осередку ураження організувати швидке та цілеспрямоване медичне сортування і здійснити термінову евакуацію хворих у спеціалізовані ЛПЗ з проведенням реанімаційних заходів у дорозі.

33. Перша лікарська допомога характеризується комплексом лікувально-профілактичних заходів, які виконуються лікарями на першому ЕМЕ, основною метою яких є усунення або ослаблення наслідків ушкоджень, що загрожують життю потерпілого, на профілактику можливих ускладнень і пдготовку уражених до евакуаці.

Оптимальний терміннадання першщої лікарської допомоги – перші 4-6 год. з моменту одержання травми. Збільшення цього терміну прямо пропорційно кількості летальних наслідків.

Під час НС, незалежно від їх масштабу, як правило, першими для надання медичної допомоги до осередку катастрофи прибувають і починають діяти БШМД, які обслуговують населення цієї території у повсякденних умовах. Вони надають першу лікарську (фельдшерські бригади – долікарську) допомогу потерпілим і евакуюють їх у стаціонарні медичні заклади.

Відповідно до "Інструкції про дії виїзної БШМД в осередку з великою кількістю потерпілих", затвердженої наказом МОЗ України за №175 від 19.06.96р., перша виїзна БШМД, що прибула до осередку з великою кількістю потерпілих, з’ясовує на місці характер осередку ураження, кількість потерпілих, важкість їх стану і негайно повідомляє про це старшого медичного працівника станції ШМД. На керівника цієї бригади покладається відповідальність за організацію медичного сортування та надання екстреної медичної допомоги потерпілим до прибуття відповідальної керівної особи, яка представляє територіальний орган управління охорони здоров’я.

Якщо ліквідувати медико-санітарні наслідки надзвичайної ситуації силами штатних БШМД неможливо, до району надзвичайної ситуації додатково до діючих штатних БШМД направляються бригади постійної готовності першої черги. Одночасно поблизу осередку розгортається пункт збору потерпілих, де за показаннями може надаватись долікарська і перша лікарська допомога та здійснюватись евакуація потерпілих.

Надавати першу лікарську допомогу може медичний персонал військових частин, який залучається до роботи в осередку в разі великої кількості уражених. Перша лікарська допомога надається також силами лікувально-профілактичних закладів, що зберегли працездатність в осередках ураження. Така допомога повинна бути надана якомога раніше.

Залежно від реальної обстановки і можливостей даного медичного формування чи установи, заходи першої лікарської допомоги за терміновістю виконання поділяються на дві групи – невідкладні та такі, виконання яких може бути відкладеним.

Невідкладні заходи – це ті, відмова від виконання яких призводить до летальних наслідків. До комплексу таких заходів належать:

Ÿ зупинка зовнішньої кровотечі;

Ÿ боротьба із шоком;

Ÿ усунення гострої дихальної недостатності;

Ÿ відновлення прохідності дихальних шляхів;

Ÿ штучне дихання;

Ÿ торакоцентез у разі напруженого пневмотораксу;

Ÿ інгаляції кисню, боротьба з набряком легенів, накладення оклюзійної пов’язки у разі відкритого пневмотораксу;

Ÿ промивання очей, якщо у них потрапили СДОР, ОР, БОР, РВ, з наступним введенням спеціальних очних мазей та крапель;

Ÿ промивання шлунка за допомогою зонда у разі потрапляння отруйних речовин, застосування адсорбентів.

До заходів першої лікарської допомоги, які можуть бути відкладені належать:

Ÿ усунення недоліків першої та долікарської медичної допомоги;

Ÿ зміна пов’язки у разі забруднення рани радіоактивними речовинами;

Ÿ дегазація рани у разі забруднення її стійкими СДОР (БОР);

Ÿ введення знеболювальних засобів і проведення новокаїнових блокад у разі ушкодження середньої важкості тощо.

Перелік цих заходів може змінюватись залежно від обставин: кількості потерпілих, які прибули, термін їх доставки, відстані до найближчого лікувально-профілактичного закладу, забезпеченості транспортом для евакуації та інших чинників.

Повний обсяг першої лікарської допомоги — це невідкладні заходи + заходи,які можуть бути відкладені. Повний обсяг першої лікарської допомоги здійснюється у тому разі, коли кількість потерпілих, які прибули, не перевищує можливостей формувань ДСМК.

У разі масових уражень надання першої лікарської допомоги буде включати виконання невідкладних заходів – скорочений обсяг першої лікарської допомоги.

34. До госпітальних видів медичної допомоги них належить кваліфікована та спеціалізована медична допомога, що надається потерпілим у ЛПЗ ДСМК територіального або державного рівня за межами осередку катастрофи.