IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. В течение последних тридцати лет, маннитол вытеснил все остальные осмодиуретики при лечении повышенного ВЧД (2

Маннитол

В течение последних тридцати лет, маннитол вытеснил все остальные осмодиуретики при лечении повышенного ВЧД (2, 4, 7, 12, 19, 20, 26, 30). Его положительный эффект на ВЧД, ЦПД, церебральный кровоток и метаболизм мозга, а также его краткосрочный положительный эффект на неврологический исход считаются общепринятыми, благодаря большому количеству механистичных исследований, выполненных на людях и на модели животных (7, 31, 34, 35, 37). До сих пор существуют разногласия, относительно конкретного механизма, благодаря которому он оказывает свое положительное действие и возможно он оказывает эффект на мозг двумя отдельными способами (33).

1. Один эффект может быть связан с непосредственным плазмоэкспандерным действием, благодаря которому снижается гематокрит, увеличивается пластичность эритроцитов и благодаря этому снижается вязкость крови, увеличивается мозговой кровоток и повышается доставка кислорода к мозгу (2, 6, 21, 31, 35, 34, 35, 44).Эти реологические эффекты могут объяснять, почему маннитол снижает ВЧД в течение нескольких минут после его назначения и почему эффект на ВЧД наиболее значим у пациентов со сниженным ЦПД (< 70) (30, 33,34, 44).

2. Осмотический эффект манитола отсрочен на 15 – 30 минут, пока устанавливается осмотический градиент между плазмой и клетками (2). Его эффект может сохраняться в течение различного периода, от 90 минут до 6 или более часов, в зависимости от клинического состояния(4, 6, 27, 30, 57). Наличие артериальной гипотензии, сепсиса, использование нефротоксичных препаратов или предшествующая почечная патология создает для пациента повышенный риск почечной недостаточности при использовании гиперосмолярной терапии (4, 13,26, 31).

Относительно мало известно о рисках, связанных с использованием комбинации маннитола и гипертонического раствора или связанных с использованием маннитола в течение более продолжительного периода (> 24 часов). В предыдущей редакции данного руководства была дана рекомендация III уровня о том, что дискретные болюсы могут быть более эффективны, чем постоянная инфузия. Однако в недавнем анализе были получены выводы о том, что недостаточно данных для того, чтобы поддержать ту или иную форму инфузии маннитола перед другой (42, 46, 48).

Назначение маннитола стало распространенной практикой при ведении ЧМТ с подозреваемой или установленной ВЧГ. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) сравнивающем маннитол с барбитуратами для контроля ВЧГ после ЧМТ, положительный эффект на ЦПД, ВЧГ и смертность был выше у маннитола (49). Однако это исследование имеет класс доказательности III.

Гипертонические кристаллоиды

Механизм действия. Основной эффект на ВЧД связан с осмотическим перемещением воды через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), благодаря чему уменьшается количество жидкости в мозге (5, 17,39, 60). В исследованиях на животных было показано, что гипертонический раствор снижает содержание воды преимущественно в неповрежденной ткани мозга, в связи с формированием осмотического эффекта после образования градиента на интактном гемато-энцефалическом барьере (11). Влияние на микроциркуляцию может также иметь важное значение: гипертонические кристаллоиды вызывают дегидратацию эндотелиальных клеток и эритроцитов, что приводит к увеличению диаметра капилляров и гибкости эритроцитов, а также вызывает увеличение объема плазмы и улучшение кровотока (22, 25, 29, 39, 49, 52, 53). Гипертонический раствор также уменьшает адгезию лейкоцитов к поврежденным тканям мозга (16).

Потенциальные побочные эффекты. Феномен рикошета («ребаунд»), такой же, который наблюдается при использовании маннитола, как сообщается, развивается в 3% случаев после использования гипертонических кристаллоидов при отеке, не связанном с травмой (40), но не при ЧМТ у людей, даже после многократного использования (16, 18). Инфузия гипертонических кристаллоидов связана с риском развития понтинного миелолиза в тех случаях, когда проводится пациентам с предшествующей хронической гипонатриемией (24). Гипонатриемия должна быть исключена до назначения гипертонических кристаллоидов. У здоровых людей с нормонатриемией не сообщалось о развитии центрального понтинного миелолиза при использовании доз гипертонического раствора, обычно назначаемых для снижения ВЧД. В педиатрической популяции стойкая гипернатриемия и гиперосмолярность переносилась обычно хорошо в тех случаях, когда у больных не было других сопутствующих состояний, таких как гиповолемия, что могло привести к развитию почечной недостаточности (23). Использование гипертонических кристаллоидов также связано с риском развития или усиления отека легких у пациентов с сопутствующей сердечной или легочной патологией (40).

Постоянная инфузия. Shackford с соавторами выполнили РКТ на 34 пациентах после ЧМТ с оценкой по GCS 13 и менее. В группе гипертонических кристаллоидов больные получали 1,6% раствор натрия хлорида, который титровался для коррекции гемодинамической нестабильности (систолическое артериальное давление < 90 мм рт ст) в течение догоспитального и госпитального этапов лечения до 5 суток (51). В качестве поддерживающих растворов у этих пациентов использовался физиологический раствор натрия хлорида. Группы не были должным образом уравновешены и в группе гипертонического раствора больные имели исходно более высокое ВЧД и более низкие показатели по GCS. Несмотря на эти различия, динамика ВЧД не различалась между группами. Показатели исхода при выписке также между группами существенно не различались. Натрий сыворотки и осмолярность были выше в группе гипертонических кристаллоидов. Учитывая различие исходных показателей ВЧД и GCS, не представляется возможным сформировать определенное заключение по данному исследованию. Кроме того, концентрация гипертонического раствора (1,6 %) была низкой, по сравнению с другими исследованиями.

В ретроспективном исследовании, Quereshi с соавторами сообщают об эффектах продолжительной инфузии 3% раствора натрия хлорида/ацетата у 36 пациентов с тяжелой ЧМТ по сравнению с продолжительной инфузией физиологического раствора натрия хлорида у 46 пациентов (41). В группе гипертонического раствора было больше больных с наличием внутричерепного патологического объема и проникающей ЧМТ, а ВЧД мониторировался не у всех больных. Учитывая несоответствие пациентов между группами, это исследование также не помогает прояснить роль длительной инфузии гипертонического раствора при ЧМТ.

Больше исследований по длительному назначению гипертонического раствора при тяжелой ЧМТ было выполнено среди детей. Три исследования класса III показали положительный эффект продолжительной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида на ВЧД у педиатрических пациентов с ЧМТ (23, 38, 54). Эффективные дозы варьируют от 0,1 до 1,0 мл/кг массы тела в час, назначаемых по скользящей шкале. Выбор маннитола или гипертонического раствора натрия хлорида в качестве гиперосмолярного препарата первой линии оставлялся лечащему врачу. Педиатрические руководства в настоящее время рекомендуют продолжительную инфузию 3% раствора натрия хлорида для контроля ВЧД (рекомендация III уровня).

Болюсное назначение для лечения внутричерепной гипертензии. Опубликовано четыре серии случаев по оценке инфузии болюса 7,2% и 10% раствора натрия хлорида у пациентов после ЧМТ (16, 18, 36, 45). У 32 больных в общей сложности во всех исследованиях, болюсная инфузия гипертонических кристаллоидов приводила к отчетливому снижению ВЧД. Гипертонические кристаллоиды также эффективно снижали ВЧД у пациентов рефрактерных к маннитолу (16, 18, 45). Повторное назначение гипертонического раствора у тех же пациентов всегда вызывало последующее снижение ВЧД и феномен рикошета («ребаунд») не отмечался у этих больных (16, 18). В пилотном РКИ, болюсное введение гипертонических кристаллоидов сравнивалось с маннитолом у 9 пациентов и гипертонический раствор вызывал схожие или даже более выраженное, чем маннитол снижение ВЧД (3). Вместе результаты этих исследований, позволяют сделать предположение, что гипертонический раствор натрия хлорида в виде болюсной инфузии может быть эффективным дополнением или альтернативой маннитолу при лечении внутричерепной гипертензии. Однако дизайн исследования серии случаев и небольшой размер выборки не позволяют сделать определенное заключение.

Таблица 1. Определения наиболее употребимых терминов, связанных с лечением