ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наиболее выраженные изменения при общем осмотре отмечаются при длительном нарушении процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке (при синдроме

Осмотр

Наиболее выраженные изменения при общем осмотре отмечаются при длительном нарушении процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке (при синдроме мальабсорбции). У таких больных наблюдаются потеря массы тела вплоть до развития кахексии, различные изменения кожных покровов (бледность, сухость, шелушение, трещины в углах рта и т. д.), обусловленные дефицитом витаминов и железа, гипопротеинемические (безбелковые) отеки. При осмотре полости рта обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки (ангулярный стоматит), воспаление, отек и разрыхлен-ность десен (пародонтоз), язык становится ярко-красным, сосочки его сглаживаются.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обращают внимание на размеры и форму живота, его симметричность, измеряют окружность живота на уровне пупка.

Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). При опущении внутренних органов (спланхноптозе), а также при асците может отмечаться выбухание нижней части живота. Асимметрия живота появляется при значительном увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах (например, яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.

При осмотре живота можно выявить также послеоперационные рубцы (особенно часто после аппендэктомии), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника). Важно внимательно про-следить за участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, в правой подвздошной области при остром аппендиците).

Пальпация

Среди всех методов непосредственного исследования больного пальпация живота играет решающую роль в диагностике различных заболеваний кишечника. Главная заслуга в разработке основных правил и приемов пальпации органов брюшной полости принадлежит отечественным терапевтам В. П. Образцову, Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко.

Пальпация живота является технически достаточно сложным методом исследования. Ее проведение предполагает тщательное соблюдение ряда обязательных условий.

Ценные сведения при пальпации живота можно получить только при максимально расслабленных мышцах брюшного пресса пациента. Для этого дыхание больного должно быть диафрагмальным, и врач должен обучить больного технике такого дыхания, позволяющего произвести пальпацию. Руку больного врач кладет на его живот и просит дышать так, чтобы рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям.

При пальпации живота больной лежит на кушетке или на кровати с низким изголовьем со сложенными на груди или вытянутыми вдоль туловища руками. Некоторые врачи при пальпации живота просят больных согнуть ноги в коленях, полагая, что тем самым достигается лучшее расслабление мышц брюшного пресса. Этот прием, однако, является практически бесполезным; намного эффективнее отвлечение внимания больного каким-либо разговором.

Врач садится с правой стороны от больного таким образом, чтобы сиденье стула было примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть обязательно теплыми, в противном случае произойдет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Описанную методику целесообразно дополнять пальпацией живота в положении больного стоя. В таких случаях некоторые органы брюшной полости (в том числе и слепая кишка) становятся более доступными для пальпации. Пальпация живота бывает затруднена у больных с выраженным ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях большое значение приобретает исследование, проведенное в динамике, при уменьшении вздутия живота и рассасывании жидкости из брюшной полости. Не простой оказывается пальпация живота у спортсменов с хорошо развитыми мышцами брюшного пресса.

У каждого больного последовательно применяют два вида пальпации живота: поверхностную ориентировочную и глубокую (методическую, скользящую), проводимую по методу Образцова—Стражеско.

Поверхностную ориентировочную пальпацию животапроводят следующим образом. Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья. О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина—Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.

При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного. Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб». При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы.

Глубокая пальпация по Образцову—Стражескоотличается от поверхностной тем, что пальпирующая рука проникает в глубь брюшной полости. Этот вид пальпации носит также название скользящей, поскольку с помощью ее оценивают свойства органов, скользя пальцами по их поверхности, и методической, так как она проводится по строгому плану и в определенной последовательности. Обычно при этом пальпацию проводят в порядке, предложенном Н. Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Проведение глубокой пальпации включает в себя четыре этапа. Первым из них является правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые пальцы располагались параллельно пальпируемому участку кишки. Этот момент пальпации предполагает хорошее знание топографии органов брюшной полости. Второй этап включает в себя некоторое смещение кожи и образование кожной складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при движении руки. Третьим этапом глубокой пальпации является погружение пальцев правой руки в глубь брюшной полости, которое осуществляется при выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной стенки. Наконец, четвертый этап глубокой пальпации представляет собой скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Рука при этом как бы «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

Рис. 103. Пальпация сигмовидной кишки.

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку пальпируют обычно четырьмя слегка согнутыми пальцами или локтевым краем мизинца правой руки (рис. 103). Пальцы правой руки располагают в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости параллельно косому (сверху и слева — вниз и вправо) расположению сигмовидной кишки. Затем сдвигают кожу по направлению к пупку, формируют кожную складку, проникают на выдохе в глубь брюшной полости и «перекатываются» пальцами через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. Пальцы при этом движутся в направлении сверху, справа и изнутри — вниз, влево и кнаружи. В норме сигмовидная кишка пальпируется чаще других отделов толстой кишки (в 91—95% случаев) и определяется в левой подвздошной области на протяжении 20—25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2—3 см, смещаемого на 3—5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. Подвижность сигмовидной кишки может быть увеличена за счет чрезмерно длинной брыжейки. В этом случае она пальпируется не в обычном месте, а более медиально или латерально.

Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (в случаях острого сигмоидита) диаметр ее, наоборот, может уменьшаться. При злокачественных новообразованиях консистенция сигмовидной кишки становится более плотной, а поверхность ее приобретает неровный и бугристый характер, сама кишка может становиться менее подвижной. В случае воспалительных заболеваний (например, при дизентерии) сигмовидная кишка оказывается болезненной при пальпации, отмечается ее усиленная перистальтика, а наличие в просвете жидкого содержимого вызывает ее урчание.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем пальцы пальпирующей руки также располагают в косом направлении параллельно длиннику слепой кишки (рис. 104). Кожную складку формируют в направлении к пупку, а скольжение пальпирующих пальцев после их погруже-ния в глубь брюшной полости производят в направлении сверху, изнутри ислева — вниз, кнаружи и вправо. При напряжении мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области с целью его уменьшения В. П. Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти в области пупка. Слепая кишка пальпируется в 79—85% случаев в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3—4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2—3 см, урчащего при пальпации.

Описанные пальпаторные свойства слепой кишки могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при недостаточной фиксации ее к задней брюшной стенке, удлинении, а также при наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки (сое-cum mobile). Напротив, в случае развития спаечного процесса в области слепой кишки (при аппендиците, воспалении яичников, маточных труб) подвижность слепой кишки уменьшается. При туберкулезе или раковом поражении консистенция слепой кишки становится более плотной, а ее поверхность — неровной и бугристой.

Пальпация подвздошной кишки.Конечный отрезок подвздошной кишки представляет собой единственный отдел тонкой кишки, доступный пальпации; его обычно удается прощупать в 75—85% случаев. Пальцы правой руки при этом располагают в правой подвздошной области, несколько книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Поскольку конечный отрезок подвздошной кишки направлен снизу и слева — вверх и вправо, то пальцы должны двигаться в направлении сверху и слева — вниз и вправо. В норме конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается на протяжении 10—12 см, в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1—1,5 см, безболезненного, активно пери-стальтирующего и урчащего при пальпации. При сужении просвета слепой кишки конечный отрезок подвздошной кишки оказывается более плотным, увеличивается его диаметр и усиливается перистальтика. В случае туберкулезного поражения поверхность этого отдела кишечника становится неровной и бугристой.

Рис. 105. Пальпация нисходящей части ободочной кишки.

Пальпация червеобразного о т р о с т к а. Червеобразный отросток (appendix) удается прощупать в основном в тех случаях, когда увеличиваются его размеры и он приобретает более плотную консистенцию. Пальпация червеобразного отростка у большинства людей затруднена из-за его небольшого диаметра («с гусиное перо», по Н. Д. Стражеско), а также в связи с изменчивостью положения. Кроме того, при пальпации червеобразный отросток можно легко спутать с дубликатурой брюшины.

Пальпация ободочной кишки. Для пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки применяют способ, предложенный В. X. Василенко. С целью создания своеобразной твердой подкладки кисть левой руки располагают соответственно под правой (при пальпации восходящего отдела) и под левой (при пальпации нисходящего отдела) половинами поясничной области. Пальцы правой руки устанавливают параллельно длиннику названных отделов толстой кишки, при формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку, а погруженными в брюшную полость пальцами скользят затем кнаружи, перекатываясь через кишку (рис. 105).

Поперечная ободочная кишка пальпируется приблизительно в 70% случаев. Поскольку положение поперечной ободочной кишки изменчиво, то перед началом ее пальпации предварительно определяют нижнюю границу желудка, после чего пальцы устанавливают на 2—3 см ниже найденной границы желудка.

Пальпацию ободочной кишки можно проводить как одной правой рукой, так и одновременно двумя руками (бимануальная пальпация). При пальпации одной правой рукой пальцы устанавливают вначале на 4—5 см вправо от средней линии, а после исследования данного участка кишки переносят руку на 4—5 см влево от нее. При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии (рис. 106). При формировании складки кожу сдвигают вверх, а скольжение пальцев после их проникновения в брюшную полость производят в направлении сверху вниз. Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальцы переносят, устанавливая выше или_хниже первоначального уровня. В норме поперечная ободочная кишка пальпируется в виде попе-

Рис. 106. Пальпация поперечной части ободочной кишки.

речно расположенного (а при ее опущении — дугообразного) цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3—4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Пальпаторные свойства поперечной ободочной кишки в большой степени зависят от консистенции находящегося в ней содержимого и состояния ее моторики. При сужении просвета нижерасположенных отделов толстой кишки (например, при опухоли) наблюдается увеличение поперечной ободочной кишки в объеме, усиление ее перистальтики, что обычно сопровождается громким урчанием.

Пальцевое исследование прямой кишки (ректальное исследование). Такое исследование позволяет выявить различные заболевания как самой прямой кишки, так и окружающих ее органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки чаще всего проводится в коленно-локтевом положении или в положении пациента на боку с подтянутыми к животу ногами.

После предварительного осмотра области анального отверстия, помогающего выявить целый ряд изменений (выпадение геморроидальных узлов или прямой кишки, трещины области заднего прохода) указательный палец правой руки в стерильной резиновой перчатке, смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. При этом оценивают состояние наружного сфинктера заднего прохода. При его резком сокращении и болезненности перед продолжением исследования иногда приходится проводить местную анестезию данной области. При ректальном исследовании палец вводят легкими вращательными движениями без применения силы как можно глубже, в строгом соответствии с направлением просвета прямой кишки.

Пройдя сфинктер, палец поворачивают по направлению к крестцовой впадине, после чего он попадает в ампулу прямой кишки. Оценив состояние просвета ампулярной части прямой кишки и слизистой оболочки ее передней, задней и боковых стенок, исследуют расположенные спереди предстательную железу (у мужчин), прямокишечно-влагалищную перегородку и шейку матки (у женщин), а также определяют состояние параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца обращают внимание на характер следов кишечного содержимого, оставшихся на перчат-ке (слизь, гной, неизмененная кровь, следы дегтеобразного кала). Ректальное пальцевое исследование помогает в диагностике многих заболеваний прямой кишки (геморроя, воспалительных изменений, доброкачественных и злокачественных опухолей и др.), околопрямокишечной клетчатки (парапроктит), предстательной железы (простатит, аденома, рак), дугласова пространства (скопление гнойного экссудата, метастазы опухоли).

Пальпация опухолей брюшной п о л о с т и. Метод пальпации играет важную роль в распознавании различных опухолей брюшной полости. Обнаружив при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, следует иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и измененные органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку и т. д.), увеличенные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Установление топографических особенностей органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, тщательное исследование «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (лимфолейкоз, лимфогранулематоз) позволяют в таких случаях избежать диагностических ошибок.

Что касается самих опухолей, то они могут располагаться как в брюшной полости, брюшной стенке, так и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки часто легко обнаруживаются уже при осмотре. Они обычно локализуются поверхностно, нередко пальпируются и при напряжении мышц брюшного пресса, а также четко следуют за брюшной стенкой (втягиваются или выпячиваются) при ее дыхательных движениях. Опухоли, расположенные внутри брюшной полости (если только они не прорастают окружающие ткани), отличаются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь в фазу глубокого вдоха, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации. Подвижность забрюшинных опухолей (за исключением небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) существенно ограничена; эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и всегда прикрыты желудком и петлями кишечника.

При обнаружении опухоли — помимо подвижности и смещаемости — определяют ее форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, устанавливают возможную принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом, однако, следует помнить, что при больших размерах опухолей или кист могут изменяться нормальные топографические соотношения между органами брюшной полости.

Перкуссия

При перкуссии живота над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. Изменения перкуторного звука наблюдаются при скоплении в брюшной полости свободной жидкости, в случае больших кист, заполненных жидким содержимым, при вздутии живота (метеоризме). В случае увеличения живота, обусловленном метеоризмом, получаемый при перкуссии тимпанический звук становится более громким. Напротив, при скоплении жидкости в брюшной полости перку-торно отмечается появление тупого звука. Некоторые методические приемы помогают в таких случаях отличить свободную жидкость в брюшной полости от жидкости, содержащейся в больших кистах, например яичника.

При обнаружении жидкости в брюшной полости перкуссию следует проводить при различных положениях больного (горизонтальном, вертикальном,на боку). Так, при горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет скапливаться прежде всего в боковых отделах (фланках) живота, где при перкуссии появится тупой звук. В околопупочной области при этом сохранится тимпанический оттенок перкуторного звука. Если больной повернется на правый или левый бок, то соответственно и свободная жидкость перейдет в нижерасположенные боковые отделы живота, где зона тупого звука, естественно, увеличится. Напротив, в вышерасположенном боковом отделе живота появится тимпанический звук. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук в случаях асцита будет определяться в первую очередь в надлобковой и подвздошных областях, тогда как при перкуссии вышерасположенных отделов живота звук останется тимпаническим. Следует отметить, что подобная закономерность прослеживается лишь при скоплении умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости. При очень большом количестве свободной жидкости указанные методические приемы теряют свою ценность.

Большие кисты, расположенные в брюшной полости и заполненные жидким содержимым, также дают при перкуссии тупой звук. Однако кисты занимают в брюшной полости, как правило, срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного (на спине), тупой звук будет наиболее отчетливо выражен именно в околопупочной области, тогда как в боковых отделах перкуторный звук остается тимпаническим. Вследствие того что кисты фиксированы, изменение положения больного не будет сопровождаться столь явным перераспределением границ перкуторного звука, как при асците. В редких случаях все же встречаются кисты брюшной полости огромных размеров, вмещающие очень большое количество жидкого содержимого (10—12 л и более).

Отличить такие кисты от асцита без специальных методов исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.

Для выявления асцита используют также метод флюктуации. Положив ладонь левой руки на боковую поверхность живота больного, пальцами другой руки врач наносит легкие толчки по противоположной боковой поверхности живота. Возникающие при этом волны (зыбление) улавливаются левой рукой. Для исключения возможных колебаний брюшной стенки помощник (или сам больной) слегка надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Колебания брюшной стенки в таких случаях почти полностью гасятся, тогда как волны, связанные с зыблением жидкости, сохраняются и воспринимаются отчетливо.

Аускультация

При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Более выраженная перистальтика кишечника, определяемая нередко без фонендоскопа (урчание), отмечается при воспалении слизистой оболочки кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах кишечника (дискинезиях), некоторых формах неврозов. Резкое усиление перистальтики (выше места препятствия) появляется при механической непроходимости кишечника. Напротив, при паралитической непроходимости кишечника, а также при разлитом перитоните наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, обусловленное парезом кишечника. При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающей органы брюшной полости (чаще всего печень и селезенку), в такт дыхательным движениям над этими органами может выслушиваться шум трения брюшины.