Организация социально-медицинского обслуживания пожилых людей

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО

В ГЕРИАТРИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ – антибиотики

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

БИМ – безболевая ишемия миокарда

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМП – инфекция мочевых путей

КФК – креатининфосфокиназа

ЛС – лекарственное средство

МНЖК – мононенасыщенные жирные кислоты

МПС – мочеполовая система

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПСА – простат-специфический антиген

ОКС – острый коронарный синдром

РПЖ – рак предстательной железы

САГ – систолическая артериальная гипертензия

САД – систолическая артериальное давление

СРК – синдром раздраженного кишечника

СТ – стенокардия

ТУР – трансуретральная резекция

ХГ – хронический гастрит

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХП – хронический панкреатит

ХС – холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХХ – хронический холецистит

ЦП – цирроз печени

ЯБ – язвенная болезнь

ТЕМА 1. Гериатрия как клиническая дисциплина. Геронтология как комплекс естественных наук о старении, ее интеграция с социологией, биологией, экономикой и психологией. Проблемы старения, старости, долголетия. Вопросы медицинской этики и дентологии в гериатрии.

Геронтология – раздел биологии и медицины, изучающий процесс старения человека. Геронтология включает гериатрию, герогигиену, геронтопсихологию. Основные задачи геронтологии – выяснение первичных механизмов старения, установление их взаимосвязи в процессе жизнедеятельности организмов, определение возрастных особенностей адаптации к условиям окружающей среды.

Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости.

Герогигиена – раздел геронтологии, изучающий влияние факторов среды обитания (социальных, бытовых, природных, экологических) и образа жизни на процесс старения человека и разрабатывающий практические мероприятия, направленные на устранение неблагоприятного воздействия этих факторов, создание условий, способствующих максимальному продлению активной и полноценной жизни человека.

Геронтопсихология – отрасль геронтологии и возрастной психологии, изучающая особенности психики и поведения лиц пожилого и старческого возраста. Возникновение геронтопсихологии как научной дисциплины обусловлено, в первую очередь, социальными причинами: увеличением числа лиц преклонного возраста, проблемами их работоспособности и жизненного устройства. Геронтопсихология изучает взаимосвязь при старении общих физиологических и психофизиологических характеристик, а также психологических особенностей поведения; личностные сдвиги, обусловленные изменением характера деятельности и ценностных ориентации. Задачей геронтопсихологии является изыскание средств продления активной и полноценной жизни человека.

В геронтологии оперируют понятиями календарного и биологического возраста.

Календарный возраст– это хронологический астрономический возраст, который определяется на основании документально подтвержденной даты рождения. Сам по себе календарный возраст не пригоден для исследования динамики и характера старения. Для этой цели используют тесты количественного измерения изменений, происходящих в результате инволюционно-атрофических процессов во всех периодах онтогенеза. Это тесты для определения функциональных изменений в основных системах и для оценки иммунобиологических и психических изменений в организме при старении.

Биологический возраст– это мера старения организма, его здоровья, предстоящей продолжительности жизни. Он определяется набором специальных тестов и показателей. По существу – это функциональный возраст, который зависит от личных качеств и условий, в который проходила жизнь данного человека. Определение биологического возраста очень важно для разграничения физиологического и преждевременного старения, разработки профилактических мероприятий, социальной защиты человека.

Старение человека– закономерный биологический процесс, определяемый его индивидуальной, генетически обусловленной программой развития.

Физиологическое старение– характеризуется сохранением умственного и физического здоровья, определенной работоспособностью, контактностью, интересом к современности. В организме при этом постепенно и равномерно развиваются изменения во всех физиологических системах с приспособлением к его уменьшенным возможностям. Физиологическая старость не может рассматриваться только как процесс обратного развития организма. Это и высокий уровень приспособительных механизмов, обусловливающих появление новых компенсаторных факторов, поддерживающих жизнедеятельность различных систем и органов. От степени развития и совершенствования этих компенсаторных приспособительных механизмов зависят характер и темп старения человека.

Преждевременное старение– наблюдается у большинства людей, характеризуется более ранним развитием возрастных изменений, чем у физиологически стареющих людей, наличием выраженной неоднородности в старении различных систем и органов. Преждевременное старение в значительной мере обусловлено перенесенными заболеваниями, воздействием некоторых отрицательных факторов внешней среды. Резкие нагрузки на регуляторные системы организма, связанные со стрессовыми ситуациями, изменяют течение процессов старения, снижают или извращают приспособительные возможности организма и способствуют развитию преждевременного старения, патологических процессов и болезней, сопровождающих его.

Согласно возрастной классификации (по данным ВОЗ), различают следующие хронологические периоды в позднем онтогенезе человека:

1. Средний возраст – 45-59 лет;

2. Пожилой возраст – 60-74 года;

3. Старческий – 75-90 лет;

4. Старше 90 лет – долгожители.

Среди населения старшего нетрудоспособного возраста эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют особо выделить категорию престарелых повышенного риска. К ним относят наиболее уязвимые группы престарелых, имеющие высокий риск ухудшения здоровья, социального и экономического положения: лица в возрасте 80, 90 лет и старше; живущие одиноко (семья из одного человека), в том числе вдовы; живущие изолированно пары, в том числе бездетные пары; страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками; вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие.

Наиболее угрожающими состояниями для этой категории населения являются: обездвиженность, потеря зрения, патологические нарушения психики (депрессия, деменция), развитие остеопороза, травмы и др. Естественно, что престарелые группыповышенного риска особо нуждаются в постоянном наблюдении и всесторонней квалифицированной помощи со стороны различных служб, включая медицинские, социальные, психологические, коммунальные и др.

В структуре заболеваемости на 1-м месте стоят болезни системы кровообращения, на 2-м болезни нервной системы и органов чувств, на 3-м – болезни органов дыхания, за ними следуют болезни органов пищеварения, новообразования, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.Эти 6 классов болезней (около 40 нозологических форм) составляют 90,7% всех заболеваний населения старших возрастных групп.

Особенности заболеваемости пожилых:

- множественность и «хронизация» патологии;

-заболевания у больных пожилого и старческого возраста нередко имеют стертую клиническую картинудаже при обострении, в отдельных случаях полиморфизм клинических проявлений обусловлен сочетанием нескольких патологических процессов;

- общепринятые схемы диагностики многих болезней неприменимы в гериатрической практике, что объясняется более медленным, подчас замаскированным течением патологических процессов;

- для пожилых людей характерны снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию, в том числе к оказанию элементарной медицинской самопомощи.

Серьезной проблемой для пожилых людей остаются падения. К наиболее распространенным факторам риска падений относят нарушение функций нижних конечностей, ухудшение зрения, состояние после инсульта, болезнь Паркинсона, общую слабость, ортостатическую гипотензию, прием барбитуратов, гипотензивных, мочегонных и других препаратов. Самым серьезным осложнением падений являются переломы, среди которых переломы шейки бедра и позвоночника остаются наиболее тяжелыми и опасными для жизни пожилых пациентов.

С возрастом у пациентов увеличивается потребность в посещении медицинскими и социальными работниками на дому в связи с ухудшением функционального состояния и снижением способности к самообслуживанию. Примерно у 15% лиц в возрасте 65-74 лет отмечается явное ограничение подвижности, а для пациентов 75 лет и старше эта цифра составляет около 30%.

Потребность населения пенсионного возраста в госпитализации и продолжительность их пребывания в стационаре существенно больше в сравнении с другими группами населения. В периодическом долговременном стационарном лечении нуждаются около 10-12% лиц пенсионного возраста. Постоянное пребывание в учреждениях стационарного типа по медико-социальным показаниям требуется 2,4% пенсионеров.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение геронтологии и перечислите ее основные задачи.

2. Чем занимается гериатрия?

3. Что изучает герогигиена и геронтопсихология?

4. Чем отличается календарный возрат от биологического?

5. Что такое старение организма?

6. Каково отличие физиологического старения от преждевременного?

7. Укажите возрастную классификацию по данным ВОЗ.

8. Кого относят к группе повышенного риска у пожилых?

9. Укажите угрожающие состояния для пожилых людей повышенного риска.

10. Какова структура заболеваемости в гериатрии?

11. Назовите особенности заболеваний пожилых пациентов.

12. Какие факторы риска падений у пожилых пациентов?

ТЕМА 2. Организация гериатрической помощи в России. Законодательно-правовые документы. Структура, организация работы и оснащение подразделений гериатрической помощи. Формы учетно-отчетной документации. Задачи сестринской службы.

Правовая база

В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года за №5487-1, фигурирует понятие «медико-социальная помощь».

В статье 2 этого законодательного акта доступность медико-социальной помощи названа в числе основных принципов охраны здоровья граждан.

Статья 20 полностью посвящена правам граждан на медико-социальную помощь. В соответствии с данной статьей граждане при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Согласно этой же статье медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.

Законом Российской Советской Федеративной Социалистической Республики «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»от 28 июня 1991 года №1499-1 медицинское страхование определяется как форма социальной защиты населения в охране здоровья. Понятие «медико-социальная помощь» в этом законодательном акте не применяется, зато используется понятие «медицинские услуги». Медицинское страхование гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи в рамках базовой программы, в перечень контингентов которой включены граждане пожилого возраста, независимо от места их проживания, т.е. дома или в учреждениях социального обслуживания.

Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года №3185-1, непосредственно касается деятельности психоневрологических учреждений системы социальной защиты населения и проживающих в них больных людей.

В статье 12 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»от 2 августа 1995 года №122-ФЗ прописаны права граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, в части оказания ухода, первичной медико-санитарной и стоматологической помощи. В этой же статье есть позиция, касающаяся социально-медицинской реабилитации. Социально-медицинское обслуживание на дому выделено в отдельную статью 18, согласно которой оно осуществляется специализированными отделениями.

Государство гарантирует гражданам пожилого возраста и инвалидам возможность получения социально-медицинских услуг. Они включаются в перечни гарантированных государством социальных услуг, которые теперь, при упразднении федерального перечня в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 года №122-ФЗ, должны утверждаться только региональными органами исполнительной власти с учетом потребностей населения.

Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 года №195-ФЗ, один из числа последних законодательных актов по рассматриваемой проблеме, ввел еще одно дополнительное понятие: «социально-медицинское обеспечение жизнедеятельности» (статья 13).

Организация социально-медицинского обслуживания на дому

Надомная социальная служба охватывает достаточно большой массив нуждающегося в помощи контингента. На этапе становления надомной службы в системе социальной защиты населения (конец 80-х годов прошлого столетия) поддержка пожилых людей ограничивалась предоставлением им преимущественно социально-бытовых услуг. В последующем, с нарастанием финансово-экономических проблем в системе здравоохранения и Российском обществе Красного Креста, вопросы надомного медицинского ухода за пожилыми людьми в большинстве регионов страны стали постепенно передаваться органам и учреждениям социальной защиты населения.

Отправным моментом создания сети социально-медицинских подразделений нестационарного типа явилось утверждение Министерством социальной защиты населения Российской Федерации в 1993 году Примерного положения о Центре социального обслуживания (ЦСО) и в следующем году – Примерного положения об отделении специализированной помощи на дому. В 1995 году это направление деятельности органов и учреждений системы социальной защиты населения было закреплено в законодательном порядке (федеральные законы «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»).

На названные отделения были возложены функции по оказанию на дому социально-медицинских услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам, страдающим психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы) и тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях. Эти услуги были включены и в федеральный перечень гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 25 ноября 1995 г. №1151.

Кроме того, надомным специализированным отделениям помимо предоставления социально-медицинских услуг (обеспечение ухода с учетом состояния здоровья; содействие в оказании медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования; содействие в проведении медико-социальной экспертизы; содействие в проведении реабилитационных мероприятий на основании индивидуальных программ реабилитации; приобретение и доставка на дом лекарственных средств и изделий медицинского назначения; содействие в госпитализации и сопровождение в лечебно-профилактические учреждения; посещение в стационарных учреждениях здравоохранения; помощь в получении путевок на санаторно-курортное лечение и др.) вменялось в обязанности обучение родственников практическим навыкам общего ухода за больными.

Формирование сети отделений надомного социально-медицинского обслуживания пожилых людей и инвалидов началось во второй половине 90-х годов, чему в значительной степени способствовало принятие Минтруда России соответствующих постановлений (от 8 июля 1997 г. №35 «Об утверждении Примерного положения о Центре социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» и от 27 июля 1999 г. №32 «Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения»). В этих документах даны подробные рекомендации по организации работы специализированных отделений социально-медицинского обслуживания (ОСМО) на дому пожилых людей и инвалидов.

Надомная форма социально-медицинского обслуживания оказалась вполне приемлемой для пожилых людей при предоставлении им социальной помощи, а в организационном и экономическом плане – еще и наиболее эффективной.

По состоянию на 01.01.04г. в специализированных отделениях работало 9012 медицинских сестер, что, кстати, в 4,5 раза больше, чем в Службе милосердия Российского общества Красного Креста, десятки лет традиционно занимающейся патронажем нуждающихся в уходе пожилых людей.

Несмотря на положительную динамику в развитии сети всех надомных отделений, численность потенциальных клиентов, состоящих на учете и ожидающих своей очереди для принятия на обслуживание, в последние годы не только не уменьшается, а, наоборот, даже увеличивается, причем это происходит на фоне сокращения, начиная с 2002 года, численности клиентов в основном отделений социально-медицинского обслуживания.

Следует также отметить, что сеть ОСМО в субъектах Российской Федерации и регионах развивается крайне неравномерно. Конечно, в определенной степени это зависит от численности пожилых людей, проживающих в конкретном регионе, их доли в структуре населения и от состояния здоровья старшего поколения, т.е. в конечном счете, от нуждаемости в социально-медицинском обслуживании.

При определении нуждаемости пожилых людей в надомных социально-медицинских услугах не следует опираться только на цифры заявленной и выявленной потребности. И та, и другая не отражают истинного положения дел, так как первая зависит исключительно от самооценки пожилого человека (оценки окружающих его людей) степени нуждаемости в медицинском уходе, а вторая – от уровня организации деятельности социальных служб и их финансирования. Потребность пожилого населения в надомных социально-медицинских услугах на сегодняшний день удовлетворена лишь на 30%.

Обеспечение пожилых людей и инвалидов в полном объеме социально-медицинскими услугами на дому сняло бы ряд проблем, связанных с необходимостью их госпитализации и помещения в стационарные учреждения социального обслуживания.

Несмотря на положительные моменты, в 2001-2003 годах зафиксировано сокращение числа надомных и, в частности, специализированных отделений.

В общей сложности сокращение числа отделений социального и социально-медицинского обслуживания пожилых граждан и инвалидов на дому только в 2003 году произошло в 17 субъектах Российской Федерации. Основной причиной сокращения сети этих отделений в ряде регионов оказывается дефицит средств местных бюджетов, компенсировать который в регионах пытаются путем внедрения системы платного обслуживания, доходы от которого идут на расширение и укрепление сети подразделений, а также материальную поддержку социальных и медицинских работников.

В социальном обслуживании на дому серьезной проблемой остается организация предоставления социально-медицинских услуг пожилым людям, проживающим в сельской местности, прежде всего, в отдаленныхи малонаселенных деревнях.На неблагоприятном фоне повсеместного закрытия сельских лечебно-профилактических учреждений наиболее тревожной выглядит ситуация именно с организацией надомного социально-медицинского обслуживания пожилых селян.

Следует отметить, что у подавляющего большинства клиентов имеется сочетание заболеваний, но при этом чаще всего одно из них доминирует и отчасти определяет направление социально-медицинского обслуживания клиента. Самой многочисленной группой обслуживаемых клиентов являются лица пожилого возраста с хронической патологией сердечно-сосудистой системы и/или нервной системы, которые по своему социально-медицинскому статусу нуждаются и в социальной помощи, и в постоянном медицинском наблюдении. Этот контингент имеет значительные ограничения в повседневной жизни, связанные не только с преклонным возрастом и одиноким проживанием, но и с периодическими ухудшениями состояния здоровья.

Другая группа клиентов – лица с выраженными отклонениями в функционировании опорно-двигательного аппарата (в связи с распространенным остеохондрозом позвоночника, артрозом тазобедренных иди коленных суставов, с врожденными или приобретенными повреждениями скелета). Ограничение их социальной активности связано в значительной степени с нарушением передвижения. В отношении этих лиц требуется проведение мероприятий социально-медицинской реабилитации.

Вместе с тем медицинскими сестрами ОСМО оказывались и дополнительные услуги, которые носят в основном бытовой характер и не входят в перечень гарантированных услуг. Доля данного вида услуг, по существу дублирующих деятельность социального работника, составила 13,5% от общего объема услуг, оказанных медицинскими сестрами.

Системный, интегрированный подход к оказанию надомных социально-медицинских услуг пожилым людям можно наблюдать в организации деятельности инновационной службы «Хоспис на дому». Первая такая служба в России была создана для оказания помощи онкологическим больным и их семьям. Но в настоящее время помимо указанных больных помощь в хосписе получают и пациенты с другими тяжелыми заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, инсулинозависимый сахарный диабет) в терминальной стадии. Чаще для обслуживания неизлечимых больных с ожидаемой продолжительностью их жизни до 6 месяцев. В возрастном отношении 77% клиентов – люди пожилого и старческого возраста (60-75 лет – 52%, старше 75 лет – 25%). Подавляющее большинство из них (86%) не относится к категории обеспеченных слоев населения (имеют пенсии ниже прожиточного минимума). Почти четвертая часть (23%) обслуживаемых хосписом клиентов – одинокие или одиноко проживающие люди.

Продолжительность обслуживания клиентов в «Хосписе на дому» почти в половине случаев (47%) составляет свыше 3 месяцев. В течение всего периода обслуживания каждый клиент получает ежедневно от 2 до 5 медицинских и от 2 до 3 социальных услуг. Дополнительно к этому, раз в неделю делается уборка помещения, в котором находится больной. В рамках медицинской помощи персоналом хосписа проводится симптоматическое лечение и обезболивание. Весь комплекс услуг клиент «Хосписа на дому» получает бесплатно. Если же сравнить финансовые затраты на одного клиента в день, то они будут в 7-8 раз меньше, чем стоимость одного дня пребывания больного в онкологическом стационаре.

Само создание «Хосписа на дому» передовое действие. Важнейшее место в деятельности персонала хосписа занимает не только непосредственное обслуживание клиента, но и работа с членами семьи клиента, его ближайшим окружением. Главное для «Хосписа на дому» – человек не должен прощаться с жизнью в полном одиночестве. Необходимо, чтобы в этот момент рядом с ним обязательно кто-то находился.

Таким образом, практика создания надомных хосписных служб показала, что от их деятельности все получают только пользу:

- инкурабельные больные – медицинскую помощь в виде симптоматического лечения и комплекс социальных услуг, оставаясь в привычных домашних условиях;

- члены семей клиентов получают возможность выйти на работу, и тем самым обеспечить себя необходимыми для существования средствами;

- лечебно-профилактические учреждения получают возможность не занимать больничные койки пациентами для ухода. К последнему можно добавить, и то, что со здравоохранения снимается еще часть проблем: уменьшается число вызовов «скорой помощи» к инкурабельным больным и число обращений к врачам-специалистам поликлиник;

-экономические факторы: снижение себестоимости услуг и достижение удовлетворения потребностей в социально-медицинских услугах при минимальных затратах.

Для того чтобы как-то, хотя бы частично, компенсировать отсутствие постоянного надомного социального и социально-медицинского обслуживания пожилых людей, проживающих в малых и отдаленных населенных пунктах, необходимо создавать мобильные социальные службы, в составе которых работает врач или фельдшер. Такие службы, объезжая населенные пункты по строго фиксированному графику, не только заменяют надомное обслуживание, но и в какой-то степени выполняют функции полустационарных структур и подразделений срочного социального обслуживания.

Организация социально-медицинского обслуживания пожилых людей