Лечение

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

· Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

· Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

· Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

· И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

14. СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вдыхаемом воздухе необходимую концентрацию веществ.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концент­рации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит скорость развития наркоза.

Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяется в ор­ганизме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодина­ковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

ЖИДКИЕ ЛЕТУЧИЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся фторотан, эфир для наркоза.

Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фто­ротан (галотан, флуотан). Фторотан относится к фторсодержащим алифати­ческим соединениям. Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3—4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3—5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Введение в наркоз осущест­вляется фторотаном в концентрации 4 об.% (во вдыхаемом воздухе). Для поддержания наркоза достаточно ингаляции 0,5—2,5 об.% фторотана. Наркоз фторотаном легкоуправляем. При прекращении вдыхания препарата больной просыпается через 5—10 мин. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира).

Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслаблени­ем. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств, но в меньшей степени, чем эфир.

Для действия фторотана характерна брадикардия, связанная с повышени­ем тонуса блуждающего нерва (предупреждается путем введения атропина). Артериальное давление фторотан снижает . Происходит это в ре­зультате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев (фторотан заметно усиливает действие ганглиоблокирующих веществ), а также прямого миотропного влияния на сосуды. При применении фторотана возможны сердечные аритмии. Обусловлены они прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией его к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, норадреналина и эфедрина противопоказано. Если возникает необходимость в прессорных веществах, то следует вводить α-адреномиметики (мезатон). Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез. Функ­цию печени фторотан, по имеющимся данным, нарушает не чаще, чем другие средства для наркоза. Раздражающих свойств не имеет. Ацидоза не вызывает. Тошнота и рвота в посленаркозном периоде отмечаются редко.

В организме значительная часть фторотана (примерно 20%) подвергается биотрансформации.

Фторотан в отличие от эфира в пожарном отношении безопасен.

Эфир для наркоза по химическому строению представляет собой диэтиловый эфир. Он обладает выраженной наркотической активностью, достаточной наркотической широтой, относительно низкой ток­сичностью. Эфирный наркоз довольно легко управляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном.

Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе в зависимости от способа наркотизирования и чувствительности больного обычно варьирует от 2—4 до 10—12 об.%.

При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Связано это, по-видимому, с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры большого мозга. Сознание при этом сохранено, но ориентация нарушена. Типична амнезия.

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 10—20 мин). Это существенно затрудняет введение в наркоз. Стадия возбуж­дения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основ­ном среднего мозга). Связано это с угнетением коры большого мозга и вы­ключением субординационных механизмов, контролирующих состояние ниже­лежащих центров. Сознание утрачено. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание, как правило, учащается. Отмечает­ся тахикардия. Артериальное давление колеблется. Спинномозговые рефлексы могут повышаться. В связи с раздражающим действием эфира могут воз­никать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, а при попада­нии эфира со слюной в желудок — рвота. Возможно также рефлекторное (с верхних дыхательных путей) урежение дыхания и ритма сердечных сокраще­ний вплоть до апноэ и остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

Примеры возможных побочных эффектов некоторых средств для наркоза

Побочные эффекты	Средства для наркоза
Угнетение миокарда и гипотензия	Фторотан, тиопентал-натрий
Аритмогенное действие	Фторотан
Рефлекторное угнетение сердечной деятельности и дыхания	Эфир для наркоза
Угнетение центра дыхания	Тиопентал-натрий, фторотан и др.
Нарушение функции печени	Фторотан и др.
[иперсекреция бронхиальных и слюнных желез	Эфир для наркоза
Повреждение эндотелия сосудов	Пропанидид
[йпокалиемия	Натрия оксибутират

В стадии хирургического наркоза происходит дальнейшее угнетение меж­нейронной передачи как в головном мозге, так и на уровне спинного мозга. Сознание выключено. Болевая чувствительность отсутствует. Рефлекторная активность подавлена. Вегетативные рефлексы при этом угнетены не полно­стью. Зрачки сужены. В стадии III, пульс урежается (по сравнению со II стадией), артериальное давление стабилизируется, дыхание становится регулярным. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии, артериальное давление может снижаться. Дыхание постепенно угнетается. Отмечается хорошая релаксация скелетных мышц, облегчающая проведение операции. Миорелаксация связана не только с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым угнетающим действием его на нервно-мышечные синапсы. Следует также учитывать, что эфир усиливает и пролонгирует блокирующий эффект на нервно-мышечную передачу антидеполяризующих курареподобных средств.

При применении эфира активируются центральные звенья симпатико-адреналовой системы, что приводит к выделению из надпочечников адренали­на. Функции миокарда и печени, как правило, не страдают. Редко возникает быстропроходящая желтуха. Функция почек угнетается. Возможна альбумину­рия. В случае глубокого наркоза развивается ацидоз (в крови накапливаются кетоновые тела).

Пробуждение после наркоза эфиром, который выделяется легкими в неиз­мененном виде, происходит постепенно (примерно в течение 30 мин). Однако для полного восстановления функций головного мозга требуется несколько часов. Длительно сохраняется анальгезия. В посленаркозном периоде нередко возникает рвота. Раздражающее действие эфира на слизистые оболочки дыха­тельных путей может быть причиной развития в послеоперационном периоде бронхопневмонии.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продол­говатого мозга. Объем и частота дыхания прогрессивно снижаются, и развива­ется асфиксия. Возникает недостаточность сердца, артериальное давление падает. Зрачки в атональной стадии резко расширены. Если не предпринять соответствующие меры, больной погибает от паралича дыхательного центра и последующей остановки сердца.

В определении стадий наркоза существенную роль играет электроэнцефа­лография (ЭЭГ). При использовании эфира в I и II стадиях наркоза наблюда­ется десинхронизация биопотенциалов. Регистрируются частые низкоампли­тудные колебания. В стадии хирургического наркоза наступает синхронизация ЭЭГ: появляются высокоамплитудные колебания, частота которых снижается по мере углубления наркоза. В агональной стадии амплитуда волн резко падает вплоть до полного исчезновения биоэлектрической активности.

Аналогичные изменения ЭЭГ характерны для большинства средств для наркоза. Однако следует учитывать, что для каждого препарата типичны свои особенности в динамике ЭЭГ в разные стадии наркоза.

ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся азота закись, циклопропан, этилен. Наибольшее распространение в медицинской практике получил первый препарат.

Азота закись—практически нетоксичное средство, не обладает раз­дражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные ор­ганы не оказывает. Побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не вызывает. Основной недостаток азота закиси — низкая нар­котическая активность. Азота закись вызывает наркоз лишь в концентрации 94—95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозмож­но, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезио­логии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом не развивается необходимая глубина наркоза и отсутствует достаточная рела­ксация скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза. Исходя из этого, азота закись обычно сочетают с другими более активными препаратами (например, с фторотаном). Для получения необходимой релаксации скелетных мышц азота закись неред­ко комбинируют с курареподобными веществами. Прекращение ингаляции азота закиси приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Выделяется препарат легкими в неизмененном виде.

Сила действия и выведение закиси азота .Применяют азота закись не только для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, но и при инфаркте миокарда и других состоя­ниях, сопровождающихся сильными болями.

Азота закись сама не воспламеняется, но горение поддерживает.

СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентераль­но, реже энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный путь. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представ­лены следующими группами:

кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин пропанидид, кетамин;

средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20—30 мин)—

тиопентал-натрий, гексенал;

длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) —
натрия оксибутират

пропанидид представляет собой маслянистую жидкость, все остальные препараты являются порошкообразными веществами. Применяют средства для неингаляционного наркоза в растворах.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступ­лением наркоза (через 30—40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургиче­ского наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2—3 мин восстанав­ливается сознание. Кратковременность действия пропанидида объясняется быстрым гидролизом его холинэстеразой плазмы крови. Посленаркозного угнетения ЦНС не отмечается. Серьезных побочных эффектов пропанидид не вызывает. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с корот­ким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. В начале действия препарата у ряда больных отмечаются мышечные подергивания. Пропанидид обладает умеренным раздражающим действием, что обычно проявляется гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Возможно образование тромбов. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Особенно удобен он для амбулаторной практики, так как через 20—30 мин полностью восставливаются психомоторные функции.

Более продолжительный наркоз вызывают производные барбитуровой кислоты—тиопентал-натрий, гексенал.

Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжи­тельность наркоза 20—30 мин. Кратковременность эффекта связана с перерас­пределением препарата в организме, в частности с накоплением его в больших количествах в жировой ткани. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени.

При введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концент­рации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу. Тиопентал-натрию свойственно и некоторое местное раздражающее действие. Применяют его для вводного наркоза или при крат­ковременных оперативных вмешательствах.

Фармакодинамика и фармакокинетика производного барбитуровой кис­лоты гексенала (гексобарбитал-натрий, эвипан-натрий) аналогичны тако­вым для тиопентал-натрия. Однако следует учитывать, что гексенал обладает более выраженным угнетающим влиянием на сердце. Кроме того, он чаще, чем тиопентал-натрий, провоцирует судороги. Показания к применению такие же, как и для тиопентал-натрия.

Длительным действием обладает натрия оксибутират. Является синтетическим аналогом естественного метаболита, обнаруженного в цент­ральной нервной системе. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками натрия ок­сибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выра­женную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность натрия оксибутирата недоста­точна, поэтому вводят его в больших дозах. Стадия возбуждения обычно не возникает. При быстрой инфузии, однако, возможны возбуждение и судорож­ные сокращения мышц. Стадия хирургического наркоза наступает через 30— 40 мин после внутривенного введения (вводят препарат медленно). Длитель­ность наркоза 1,5—3 ч.

Натрия оксибутират вводят также через рот. Он хорошо всасывается из тонкого кишечника и через 40—60 мин вызывает наркоз, который продолжа­ется 1,5—2,5 ч.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. Отрицательного влияния на кровообращение и дыхание в наркотических дозах не оказывает. Возможна рвота. Иногда развивается гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания.

Применяют препарат главным образом для вводного и базисного нарко­за, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью успокаивающего и снотворного действия.

Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол)—порошкообраз­ное вещество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримы­шечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Подобное действие кетамина иногда обозначается термином «диссоциативная анестезия». Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования центральной нервной системы и не влияют на другие, т. е. имеется определенная диссоциация в их действии. При внутривенном введении эффект наступает через 30—60 с и продолжается 5—10 мин, а при внутримы­шечном введении — через 2—6 мин и продолжается 15—30 мин. Инактивируется кетамин в печени. Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут наблюаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышается внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (например, при обработке ожо­говой поверхности и т. п.).

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают два или три препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, напри­мер, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, пропанидида, обеспечивающих очень быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляцион­ного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира). Из этих же соображений эфир комбинируют с азота закисью и фторотаном.

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси меньше, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и сни­зить частоту побочных эффектов.

Одной из наиболее часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстродей­ствующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы опера­ции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газооб­разные средства для наркоза, фторотан).

16.

Наркотические анальгетики–

Наркотические анальгетики (препараты группы морфина, опиаты) действуют на ЦНС, ослабляя ощущение боли и изменяя эмоциональное отношение к болевым ощущениям. Наркотическими их называют потому, что при повторных введениях к ним развивается физическое и психическое пристрастие (зависимость) — наркомания.

Применение наркотических анальгетиков

В педиатрической практике применяют естественные препараты, полученные из опия (высушенный млечный сок из незрелых головок снотворного мака — Papaver somniferum): морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, этилморфина (дионина) гидрохлорид, омнопон (новогаленовый препарат опия, содержащий все 20 его алкалоидов, из них морфин составляет 50%), а также синтетические заменители морфина: промедол, фентанил, пиритрамид (дипидолор), пентазоцин (лексир).

Морфин и его заменители являются имитаторами эндогенных опиатных пептидов — энкефалинов (пентапептиды) и эндорфинов (большие полимеры). Опиатные пептиды функционируют в различных отделах ЦНС и в периферических тканях. Наиболее изучено их значение для функции ноцицептивной (воспринимающей боль) и антиноцицептивной (подавляющей боль) систем. Подобно опиатным пептидам морфин и его заменители активируют опиатные рецепторы (различают 4 вида этих рецепторов), локализованные преимущественно на пресинаптических окончаниях аксонов других нейронов, тормозя освобождение их медиаторов, в том числе ацетилхолина, норадреналина и др. Наибольшее значение имеет способность наркотических анальгетиков подавлять освобождение «медиаторов боли» из центральных окончаний афферентных немиелинизированных С-волокон. Это осуществляется при воздействии анальгетиков на n-рецепторы. Кандидатом на роль медиаторов боли прежде всего является вещество Р (пептид из 11 аминокислот), а также другие полипептиды (холецистокинин, соматостатин). Допускают, что морфин и эндопиоиды способны и прямо блокировать рецепторы для вещества Р, нарушая дальнейшее проведение ноцицептивных (болевых) импульсов.

Местом действия как эндогенных опиатных пептидов, так и экзогенных наркотических анальгетиков являются структуры ноцицептивной системы. В ней различают специфический и неспецифический пути, воспринимающие соответственно острую, точно локализованную боль и боль тянущую, ноющую, нелокализованную. Оба пути начинаются от нейронов задних рогов спинного мозга.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Наркотические анальгетики также повышают активность антиноцицептивной системы, играя роль эндогенных опиатных пептидов, освобождающихся на окончаниях вставочных нейронов, вступающих в контакт с нейронами желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Помимо эндорфинов, в этой (антиноцицептивной) системе функционируют серотонин и глицин, которые и являются синергистами морфина.

Морфин и другие препараты этой группы преимущественно подавляют ноющую, тянущую боль, связанную с суммированием ноцицептивной импульсации, поступающей из спинного мозга по неспецифическому пути к неспецифическим ядрам таламуса, нарушая ее распространение к верхней лобной, теменной извилинам коры большого мозга (т. е. восприятие боли) и к другим его отделам, в частности к гипоталамусу, миндалевидному комплексу, в которых (формируются вегетативная, гормональная и эмоциональная реакции на боль. В результате наркотические анальгетики предупреждают нарушение функции сердечно-сосудистой системы, возникновение страха, страдания, связанные с болью. Сильные анальгетики (фентанил) способны подавить проведение возбуждения и по специфическому ноцицептивному пути.

Анальгетики этой группы прямо взаимодействуют с опиатными рецепторами, локализованными в коре большого мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалевидном комплексе и других отделах головного мозга. В результате возникают психотропные эффекты, заключающиеся в возникновении эйфории (хорошее самочувствие). Эйфория, вызываемая морфином, характеризуется исчезновением или притуплением неприятных эмоций, чувства страха, тревоги; внимание переключается на приятные ощущения или размышления, возникает состояние безразличия к окружающему. Желание испытать это состояние еще раз и является причиной возникновения психической зависимости человека от препарата.

Этот вариант зависимости очень легко возникает у подростков. Одновременно развивается и физическая зависимость. Допускают, что наркотические анальгетики, активируя опиатные рецепторы по принципу обратной связи (как и в эндокринологии), тормозят освобождение, а может быть и синтез эндогенных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность. В результате отмены анальгетиков возникает недостаточность и вводимого ранее анальгетика и эндогенного пептида. Развиваются явления лишения (абстиненции), проявляющиеся в виде вегетативных (слезотечение, усиление потоотделения, расширение зрачков, тошнота, рвота, понос), сердечно-сосудистых (резкие колебания артериального давления, тахикардия), психических (расстройства сна, галлюцинации) и других нарушений, продолжающихся в течение 2— 3 сут. Для предупреждения или ликвидации этих явлений наркоман готов на все, даже на преступление, чтобы только достать препарат. Постоянный прием препарата приводит к психической и физической деградации человека. Опасность развития наркомании и является главной причиной ограничения применения данных препаратов в медицине. Из аптек их отпускают только по специальным рецептам. Они хранятся по списку «А».

Признаки абстиненции могут возникнуть даже у новорожденного, если мать во время беременности получала наркотические анальгетики. У ребенка учащается дыхание (до 60 и более раз в минуту), из-за выдыхания углекислоты развивается алкалоз, укорачивается сон, усиливается рефлекс Моро, появляются тремор, судороги, регургитация, рвота, обильное потоотделение, чиханье. Если ребенку не оказать помощь (назначение фенобарбитала), он может погибнуть.

Морфин и другие препараты этой группы вызывают угнетение структур продолговатого мозга, регулирующих дыхание. У детей этот эффект возникает особенно легко, при этом урежение дыхания у них в отличие от взрослых не сопровождается его углублением. В результате у детей, особенно до 2—3 лет, введение морфина нередко сопровождается возникновением гипоксии и дыхательного ацидоза. Поэтому без особых к тому показаний детям этого возраста морфин и другие препараты этой группы лучше не назначать. Алкалоиды группы морфина влияют и на другие центры головного мозга. Они активируют центр блуждающего и глазодвигательного нервов и примерно у 20% людей — рвотный центр. В результате после введения морфина и других препаратов этой группы отмечают брадикардию, слезотечение, сужение зрачков, у некоторых больных — тошноту и даже рвоту. У детей, страдающих дыхательными аллергозами, независимо от возраста морфии и кодеин могут вызвать освобождение гистамина из тучных клеток, приводя к бронхоспазму и набуханию слизистой оболочки бронхов.

Наркотические анальгетики группы морфина влияют также на функцию желудочно-кишечного тракта, вызывая антидиарейный эффект. Он связан с возникновением спастических сокращений сфинктеров (илеоцекального, внутреннего сфинктера прямой кишки), ограничением перистальтики, ослаблением в криптах секреции кишечного сока и ускорением реабсорбции в ворсинках жидкостей и солей из просвета кишечника. Эти вещества уменьшают диурез в основном из-за увеличения секреции вазопрессина — антидиуретического гормона.

Большинство препаратов данной группы плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и частично обезвреживается при первом прохождении через стенку кишечника, т. е. подвергается пресистемной элиминации. Поэтому их предпочитают назначать парентерально (хотя у детей младшего возраста алкалоиды группы морфина всасываются в желудке). При всех способах введения наркотические анальгетики у детей лучше проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг, чем у взрослых, создавая там более высокие концентрации. Исключение составляют фентанил, хорошо растворимый в липидах и легко проникающий через все барьеры в любом возрасте. Все препараты этой группы быстро проникают через плаценту и накапливаются в мозговой ткани плода. Основной путь элиминации наркотических анальгетиков— биотрансформация (преимущественно в печени), заканчивающаяся образованием глюкуронидов, выводимых с мочой. У детей процесс биотрансформации происходит медленнее, особенно в самом раннем возрасте. Поэтому у детей первых недель и месяцев жизни велика опасность кумуляции препаратов и интоксикации ими. Интересен в связи с этим фентанил, который начиная с 3 месяцев жизни выводится из организма скорее, чем у взрослых.

Все анальгетики этой группы вводят детям парентерально (внутримышечно, под кожу, в особых случаях — внутривенно), крайне редко — через рот. Для уменьшения влияния этих препаратов на головной мозг их начали вводить перидурально для преимущественного воздействия на задние рога спинного мозга (т. е. на место первого переключения болевого импульса). Иногда этим методом введения пользуются в акушерстве для обезболивания родов. Однако аналгезия, возникающая от допустимых доз, слабее, чем от аналогичного введения местных анестетиков. К тому же введенное перидурально вещество быстро всасывается в кровоток и из него может попасть к плоду.

У детей раннего возраста преимущественно применяют промедол, реже — фентанил, омнопон, пентазоцин. Промедол предпочтителен потому, что он меньше угнетает дыхание и медленнее развивается зависимость больного ребенка от него. Его рассматривают как «детский» анальгетик. Для акушерской практики имеет значение его способность расслаблять гладкую мускулатуру шейки матки. При очень тяжелом болевом синдроме детям вводят также фентанил, который является самым сильным анальгетиком, но нарушает дыхание, так как угнетает регулирующие дыхание центральные структуры и вызывает спастическое сокращение межреберных мышц.

Показание к применению

Назначают эти препараты для устранения болей при наличии травм, ожогов, после операций, при проведении болезненных манипуляций, при возникновении болей из-за спазмов мочеточников, желчных путей и др. Применяют их у детей с неоперабельными злокачественными новообразованиями. Возникающая эйфория (особенно после введения морфина) улучшает психическое состояние больного ребенка.

Для усиления анальгетического эффекта препаратов группы морфина и большего ограничения вегетативного и эмоционального компонентов в реакции на боль их нередко сочетают с транквилизаторами или нейролептиками. Этот вариант обезболивания дополняет, а иногда даже заменяет общее обезболивание у детей. У них чаще используют нейролептаналгезию — сочетание транквилизаторов бензодиазепинового ряда, преимущественно диазепама (сибазона), с фентанилом или промедолом. Нейролептаналгезию — сочетание нейролептика дроперидола — производного бутирофенона и анальгетика фентанила, у детей применяют реже, так как у них бутирофеноны часто вызывают гиперкинетический синдром. Но сама форма обезболивания очень удобна. Ребенок практически не реагирует на болевое раздражение и с полным безразличием относится ко всему происходящему. Однако для подавления сознания детям младшего возраста дополнительно дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1), а детям с повышенной чувствительностью к боли вводят оксибутират натрия.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков

Препараты этой группы нельзя применять более 3—4 дней, иначе может развиться наркомания. При острых болях в животе их можно назначить только после постановки диагноза. Эта препараты противопоказаны при черепно-мозговой травме, так как из-за угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови происходит расширение сосудов мозга, что увеличивает опасность возникновения отека.

При передозировке наркотических анальгетиков у ребенка развивается угнетение ЦНС, характеризующееся потерей сознания, угнетением дыхания (вплоть до его остановки), понижением артериального давления и температуры тела, сужением зрачков, не реагирующих на изменение освещенности, но на фоне этого угнетения у детей (в отличие от взрослых) возникают тонико-клонические судороги.

Для ликвидации интоксикации морфином (и препаратами его группы) лучше всего ввести антагонисты наркотических анальгетиков — налорфин или налоксон. Они устраняют влияние этих веществ на опиатные рецепторы и восстанавливают нормальную функцию ЦНС. При отсутствии налорфина (или налоксона) можно использовать этимизол — аналептик, не вызывающий судорог, или кофеин. При глубоком угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.

Налорфин назначают внутривенно или внутримышечно. Препарат всасывается и начинает действовать в течение нескольких минут. Действие его продолжается 4—5 ч. Внутрь его применять нельзя, так как он почти полностью инактивируется при первом же прохождении через стенку кишечника и печень (т. е. подвергается пресистемной элиминации). В печени происходит его биотрансформация — превращение в глюкурониды, выводимые затем с мочой.

Кроме лечения отравлений морфином и препаратами его группы, налорфин применяют для профилактики и устранения нарушений дыхания у новорожденного, мать которого получала наркотические анальгетики перед родами. С профилактической целью его вводят матери за 10—15 мин до завершения родов, а с лечебной целью — новорожденному в пупочную вену.

Налоксон начали применять также у больных при повышении активности опиатных пептидов: при угнетении дыхания у новорожденных, перенесших гипоксию в родах; острой гипотензии при геморрагическом, эндотоксическом, травматическом шоках.

При названных состояниях повышено освобождение эндогенных опиатных пептидов, угнетающих структуры, регулирующие дыхание и освобождение катехоламинов из надпочечников.