Патологическая артериальная гипотония

План

1. Определение, патогенез, этиология

2. Классификация гипотонических состояний

3. Физиологическая артериальная гипотония

4. Патологическая артериальная гипотония

5. Лечение артериальной гипотонии

1. Определение, патогенез, этиология

Артериальная гипотония - это состояние, характеризующееся стойким снижением АД ниже уровня физиологической нормы (систолическое АД ниже 105 мм рт. ст., диастолическое АД - ниже 65 мм рт. ст.) и сопровождающееся соматическими симптомами.

Этиология и патогенез артериальной гипотонии:

В развитии артериальной гипотонии играют роль различные факторы нейрогенной, нейрогуморальной или эндокринной природы, которые регулируют тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Нервная регуляция сосудистого тонуса нарушается при травмах, раздражении серозных оболочек, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии и др.

Нарушения вазомоторной иннервации, связанные с патологией сосудодвигательного центра, бывают при гиперкапнии, острой гипоксии мозга, психогенных реакциях.

Влияние комбинации факторов нейрогуморального и эндокринного происхождения отмечается при патологических состояниях, связанных:

• с увеличением в крови и тканях сосудорасширяющих веществ, таких как гистамин (при аллергических заболеваниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);

• уменьшением выработки кортикостероидов, в т. ч. альдостерона (при надпочечниковой недостаточности);

• потерей ионов натрия (при рвоте, поносе, гипокортицизме, гипотиреозе);

• гипокальциемией (при гипопаратиреозе, остром панкреатите);

• ацидозом;

• интоксикациями.

Понижение АД возникает в результате уменьшения объема циркулирующей крови при кровотечениях или обезвоживании организма (неукротимая рвота у беременных, рвота при стенозе привратника).

Классификация гипотонических состояний

1. Физиологическая гипотензия:

- гипотензия как индивидуальный вариант нормы;

- гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов);

- адаптивная компенсаторная гипотензия жителей высокогорья.

2. Патологическая гипотензия.

1) Первичная артериальная гипотензия (нейроциркуляторная гипотензия):

- с нестойким обратимым течением;

- выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь);

- с ортостатическим синдромом.

2) Симптоматическая (вторичная) артериальная гипотензия:

- острая;

- хроническая;

- с выраженным ортостатическим синдромом.

Физиологическая артериальная гипотония

Физиологическая гипотония обусловлена в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается у здоровых людей, при этом не сопровождается никакими жалобами и объективными изменениями в организме. Этот вид гипотонии может наблюдаться у людей повышенной тренированности, спортсменов. Адаптивная физиологическая гипотония встречается у жителей тропиков, при акклиматизации к условиям высокогорья и жаркого климата, при работе в горячих цехах, усиленных занятиях спортом.

Для диагностики дополнительно анализируют временную зависимость между началом работы в определенных условиях и возникновением артериальной гипотонии. Для полного исключения скрыто протекающих форм патологической гипотонии необходимо провести исследования, направленные на выявление скрытых очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, холецистит), глистные инвазии, лямблиоз, начальные фазы эндокринных заболеваний (гипофизарная, надпочечниковая недостаточность). Такой вид артериальной гипотонии, как физиологическая, как правило, не требует специального лечения.

Патологическая артериальная гипотония

Патологическая артериальная гипотония подразделяется на первичную (нейроциркуляторную) и вторичную (симптоматическую).

1) Первичная гипотония (нейроциркуляторная артериальная гипотония) считается самостоятельным заболеванием.

В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела нервной системы, нарушение функции сосудодвигательных центров, приводящее к стойкому снижению общего периферического сопротивления току крови. Компенсаторное увеличение сердечного выброса в этих случаях оказывается недостаточным для нормализации АД. Скорость кровотока при первичной хронической артериальной гипотонии обычно не изменена. Объем циркулирующей крови находится в пределах нормы или несколько снижен.

Эти изменения связаны со снижением функции коры надпочечников и выработки глюкокортикоидов. Экскреция с мочой адреналина снижена, а дофамина - повышена. При этом синдроме также присутствуют электролитные сдвиги (тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии при несколько увеличенной экскреции с мочой ионов натрия и уменьшенной - ионов калия).

Нейроциркуляторная артериальная гипотония возникает вследствие многих причин:

• физического и нервного перенапряжения;

• профессиональных вредностей (вибрации, сильного шума, контакта с некоторыми химическими веществами);

• перенесенных вирусных инфекций.

Но основное значение в возникновении данной гипотонии, по-видимому, принадлежит длительному психоэмоциональному напряжению или психической травме. Первичная гипотония - это особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Симптомы: характерна головная боль, которая локализуется в височных или лобных частях головы, носит или приступообразный, пульсирующий или постоянный характер. Часто могут быть головокружения, нарушения сна, быстрая утомляемость, снижение памяти, плаксивость. Для таких больных характерно, что сразу после сна они чувствуют себя вялыми, не отдохнувшими, затем, через 1-2 ч, самочувствие улучшается, повышается работоспособность. К середине дня вновь происходит спад настроения, появляется усталость. Короткий отдых днем, как правило, заметно улучшает состояние. Также больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, колющие боли в области верхушки сердца, иррадиирующие в левую лопатку, появляющиеся в покое и уменьшающиеся при движении.

При объективном обследовании отмечаются: бледность кожных покровов, акроцианоз; иногда - субфебрильная температура; брадикардия, а при перемене положения тела - тахикардия, возможны обморочные состояния; АД в пределах 100/50 - 85/45 мм рт. ст. При стрессовых ситуациях, во время ночной работы могут возникать гипотонические кризы, при которых усиливаются все клинические проявления.

Диагностика:

•биохимический анализ мочи (исследование оксикортикостероидов (группа глюкокортикоидных гормонов и их метаболитов));

• биохимический анализ крови (возможны гипогликемия, гипохолестеринемия);

• ЭКГ;

• консультация окулиста (исследование сосудов сетчатки);

• консультация эндокринолога.

2) Вторичная (симптоматическая) гипотония является проявлением другой болезни. Вторичная гипотония делится на острую, хроническую и ортастотическую.

- Острая артериальная гипотония.

Резкое падение артериального давления наблюдается при:

- инфаркте миокарда, когда из-за омертвения сердечной мышцы резко снижается сократительная способность сердца.

- анафилактический шок вызывает резкое падение тонуса артериол, что приводит к снижению артериального давления

- при массивной кровопотере, так как снижается общий объем крови.

• эмоциональном перенапряжении;

• психических травмах;

• тяжелой форме синдрома укачивания;

• быстром перераспределении массы циркулирующей крови (проведение плевральной пункции и парацентеза, выведение значительных объемов плевральной и асцитической жидкости);

• отравлениях промышленными ядами и лекарственными веществами;

• терапии некоторыми препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, ганглиоблокаторами, нитратами, диуретиками, антиаритмическими средствами и др.).

- может осложнять течение многих острых инфекционных заболеваний, таких как острая долевая пневмония, грипп, пищевые токсикоинфекции, дизентерия, холера, брюшной тиф и др.

Симптомы: острая гипотония опаснее, чем хроническая, потому что развивается быстро и организм не успевает приспособиться к ней. Питание головного мозга и внутренних органов нарушается. Наблюдается головокружение, потеря сознания, нарушения зрения. В тяжелых случаях развиваются ишемические инфаркты головного мозга, селезенки, почек.

- Хроническая симптоматическая артериальная гипотония встречается при очень многих заболеваниях. По различным данным, этот симптом выявляется у 15-25 % больных терапевтических и инфекционных отделений. Она может быть обусловлена хронической недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона, аутоиммунное поражение коры надпочечников), поражением почек при различных инфекционных заболеваниях, при недостаточности функции щитовидной железы, при хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, хронические очаги инфекции в органах брюшной полости и др.), при синдроме Торна (нефрит, протекающий с выраженной потерей организмом солей, снижением содержания натрия, кальция в сыворотке крови), при глистных инвазиях, лямблиозе и др. состояниях.

Хроническая артериальнаягипотония сохраняется продолжительное время с чередованием периодов улучшения и ухудшения.

-Эндокринная артериальная гипотония (вторичная)

Артериальная гипотония может развиваться при некоторых эндокринных заболеваниях.

1. При аддисоновой болезни хроническая артериальная гипотония является выраженным клиническим признаком.

Этиология: туберкулезное поражение коры надпочечников, амилоидоз, гистоплазмоз, возможны аутоиммунные поражения надпочечников.

Клинические симптомы: наличие бурой пигментации кожи с преимущественным скоплением пигмента на открытых частях тела и в кожных складках. Пигментация возможна и на слизистых полости рта ("чернильные пятна"). Это обусловлено избыточной секрецией меланоцитстиму-лирующего гормона гипофиза. У некоторых больных может быть депигментация (витилиго), даже одновременно с гиперпигментацией.

Диагностика:

• клинический анализ крови (высокие показатели гематокрита);

• биохимический анализ крови (гипогликемия);

• биохимический анализ мочи (уменьшение выделения 17-кетостероидов) - это продукт обмена андрогенов (мужских половых гормонов), выводятся с мочой. По концентрации их в моче составляют общее представление об уровне андрогенов -мужских половых гормонов ( в первую очередь тестостерона, как главного представителя), а главное, о состоянии надпочечников (пара маленьких эндокринных желез, расположенных над почками), поскольку 17-КС у женщин полностью, а у мужчин на 2/3 там продуцируется.);

• ЭКГ;

• рентгенологическое исследование почек;

• консультация эндокринолога.

2. При недостаточной функции щитовидной железы - гипотиреозе - также развивается артериальная гипотония. В анамнезе у таких больных -сведения об операциях на щитовидной железе, рентгеновское облучение, прием тиреостатических препаратов, проживание в эндемичных по зобу районах. При поражении гипофиза возможна вторичная микседема.

Клинические симптомы: слабость, зябкость, охриплость голоса, затруднение речи, боли в мышцах, суставах.

При объективном обследовании:

• отеки на лице, на конечностях с длительно сохраняющейся ямкой после надавливания;

• кожные покровы сухие, холодные, шелушащиеся, с желтоватым оттенком;

• усилено выпадение волос;

• изменения в костно-мышечной системе сопровождаются ранними остеоартрозами, парестезиями с миалгией;

• глухие тоны сердца, брадикардия, АД стабильно понижено;

• диспепсические явления (анорексия, тошнота, метеоризм, запоры).

Диагностика:

• клинический анализ крови (гипохромная анемия);

• биохимический анализ крови (увеличение холестерина, р-липопротеидов, резкое снижение уровня гормонов Т3 и Т4, йодсвязанного белка);

• иммунологическое исследование (повышение титров циркулирующих тиреоидных аутоантител при первичном гипотиреозе);

• ЭКГ (брадикардия, снижение вольтажа зубцов, уплощение зубца Т);

• радиоизотопное исследование щитовидной железы (уменьшение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой);

• консультация эндокринолога.

- Ортостатическая артериальная гипотония

Ортостатическая артериальная гипотонияпроявляется снижением АД, преимущественно систолического, на 10 мм рт. ст. или более в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений на 10 уд/мин или более при быстром переходе пациента из положения лежа в положение стоя или сидя. Эти изменения должны сохраняться в течение не менее 2 мин.

Ортостатическая гипотония связана со снижением сосудистого тонуса и чрезмерным расширением кровеносных сосудов. Причинами могут быть недостаточность систем, компенсирующих гипотонию, возникающую при вставании, нарушение барорефлекса на различных уровнях. Ортостатическая артериальная гипотония может возникать при многих заболеваниях и состояниях:

• выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей;

• беременности на поздних сроках;

• массивном диурезе;

• желудочно-кишечном кровотечении;

• профузных поносах;

• анемиях;

• сахарном диабете;

• почечной недостаточности;

• сифилисе;

• приеме некоторых медикаментов (нитроглицерин, гипотензивные препараты, ганглиоблокаторы);

• хроническом алкоголизме;

• в пожилом возрасте.

Симптомы:

У пациентов при вставании с постели по утрам наблюдаются приступы тошноты, "пустоты" в голове, головокружение, потемнение в глазах, зевота. Снижение АД отмечается в первые минуты после вставания с постели. При этом систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД изменяется незначительно. Обмороки провоцируются длительным стоянием, физическим перенапряжением, жаркой погодой, вирусной инфекцией.