Относительная плотность – 1,028

белок – 6,0 ‰,

Лейкоциты – 0-1 в п/зр,

Эритроциты – 0-1 в п/зр,

Бактерии – мало.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 48 г/л,

альбумины – 20 г/л,

СРБ - + +,

серомукоид – 0,44,

холестерин – 10,9 ммоль/л,

общие липиды – 13,2 г/л (норма 1,7-4,5),

калий – 3,18 ммоль/л,

натрий – 137,5 ммоль/л,

мочевина – 5,1 ммоль/л,

креатинин – 96 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.

Биохимический анализ мочи:

белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),

оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 17).

УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Эталон ответа к задаче №25

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

(Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, активность II степени; НФП0).

2. На основании:

1) анамнеза жизни: токсикоз I половины, угроза прерывания, страдал атопическим дерматитом до 3 лет, часто болел ОРВИ;

2) анамнеза заболевания: заболел через 16 дней после гриппа;

3) клинических симптомов: а) отечный синдром – отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области; б) мочевой синдром – олигурия (выделил 300 мл мочи), протеинурия;

4) обменные нарушения: а) нарушения белкового обмена – гипопротеинемия (общ. белок 48 г/л), гипоальбуминемия (альбумины – 20 г/л); б) нарушения жирового обмена – гиперхолестеринемия (более 6 ммоль/л – 10,9), гиперлипидемия (более 4,5 г/л – 13,2); увеличение серомукоида, положительный СРБ;

5) Изменения в свертывающей системе крови: в сторону гиперкоагуляции: гиперфибриногенемия, увеличение протромбина;

6) УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

3. План обследования:

I. Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: 1) измерение диуреза – ежедневно; 2) уровень мочевины и креатинина; 3) клиренс эндогенного креатинина; 4) проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; 5) реабсорбция воды.

II. Обязательные инструментальные исследования: 1) измерение АД; 2) ЭКГ; 3) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией; 4) исследование глазного дна.

III. Консультации специалистов: окулиста, ЛОР, стоматолога.

IV. Дополнительно: 1) клинический анализ крови + тромбоциты; время свертывания; длительность кровотечения; 2) коагулограмма крови.

4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена.

5. Дифференциальный диагноз:

Наличие и степень выраженности признака ИМВП ПН ИН ГН
Мочевой синдром 1) лейкоцитурия: нейтрофильная лимфоцитарная 2) протеинурия 3) гематурия 4) бактериурия 5) цилиндрурия 6) олиго- и анурия     + + + + – –   + + + + + + – –   + + + + – –   – – + + + – + +
Экстраренальные проявления: 1) отеки 2) гипертензия 3) дизурический синдром 4) болевой синдром 5) титр антител к E. coli 6) НБТ – тест: нейтрофилов моноцитов     + + низкий       +(при ХПН) + + высокий   повыш. норма или повыш.     + + +   пониж. повыш.     + +   – –
1) изменение показателей белкового, липидного обмена 2) изменения на экскреторных урограммах 3) изменения на ренограммах 4) лабораторные признаки снижения функции 5) нарушения водно-электролитного обмена 6) изменения в свертывающей системе крови 7) изменения в иммунной системе                     Умеренные     Чаще асимметричные Чаще асимметричные По тубулярному типу   +     Умеренные     Выраженные     Обычно симметричн. Обычно симметричн. По тубулярному типу           Выраженные   Симметричные Симметричные –     Выраженные   Выраженные, умеренные Выраженные

6. План лечения:

1) Режим – постельный до 1,5 месяцев (до исчезновения экстраренальных проявлений).

2) Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

Белок – 40-45 г

Жиры – 65-70 г

Углеводы – 300-400 г

2000-2100 ккал в сут.

Диета, богатая калием и кальцием; ограничить продукты, содержащие оксалаты (ревень, щавель, свекла, шоколад, крепкий чай, кофе, мандарины, апельсины).

3) Антибиотики (4 недели) – в/м пенициллин 500 тыс ЕД х 3 раза в день – до 1 мес;

4) Антигистаминные препараты по 7 дней:

а) 1 курс – супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

б) 2 курс – тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

в) фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

5) Дезагреганты: трентал (агапурин) 5 мг/кг/сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день.

6) Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-4-6 недель под контролем свертывания крови.

7) Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от получаемого диуреза; верошпирон 3 мг/кг/сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

8) ГКС спустя 3-4 дня от начала синдромного лечения;

преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) – 8.00; 20 мг (4 табл.) – 10.00; 20 мг (4 табл.) – 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг каждые 6 дней.

На дозе 1,5 мг/кг/сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы на 5 мг 1 раз в неделю. Курс 3-6 месяцев.

9) Рибофлавин (витамин В2) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

7. После выписки из стационара при нефротической форме контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

При интеркуррентном заболевании:

– постельный режим 7-10 дней;

– антибиотики 8-10 дней;

– витамины – 2-3 недели (А, Е, В6);

– иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;

– анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

8. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

Задача №26

Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см, раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.

Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС – 128 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень + 5 см из-под реберной дуги. Диурез – 120-150 мл/сут.

В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде – инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось.

Задания:

1. Клинический диагноз и его обоснование?

2. Этиопатогенез заболевания?

3. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения функции почек?

4. Назначьте лечение и диету, необходимые данному больному.

5. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона?

6. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?

7. Диспансерное наблюдение.

К задаче №26

Клинический анализ крови:

Hb – 111 г/л,

эритр. – 4,2 х 1012/л,

лейк. – 13,1 х 109/л,

п/яд. – 5%,

с/яд. – 53%,

эозин. – 2%,

лимф. – 38%,

моноц – 2%,

СОЭ – 32 мм/час.

Общий анализ мочи:

Реакция – кислая,

белок – 3,3 ‰,

Лейкоциты – 3-5 в п/зр,

Наши рекомендации