Эталон ответа к задаче №57
1. Пре-постнатальная гипотрофия смешанного характера (эндогенные и экзогенные факторы), II –ой степени тяжести, фаза стабилизации. Рахит II степени, разгар, подострое течение.
2. Клинический анализ крови с определением цветового показателя, общий анализ мочи, бактериальное исследование кала, биохимическое исследование крови с целью оценки белкового, жирового и пигментного обмена; кровь на сахар; определение уровня трансаминаз, K, Na, Ca, P; осадочные пробы; уровень щелочной фосфатазы; сывороточного железа, ОЖСС, коэффицента насыщения трансферина железом; обследование на дисбактериоз.
3. Гипохромная анемия I степени.
4. Питание диетическое, этапное, адекватное состоянию – «гипотрофии II степени». Первым этапом является этап разгрузки, предполагающий половину объема питания, половину объема в виде жидкостей. Смесью выбора может быть «Лактофиндус», «Энфалак» и др. Продолжительность этапа на 5-7 дней. Далее – постепенное расширение питания по этапам: минимального питания; перехода к оптимальному; оптимальное питание; включаются биологически добавки.
5. Пробиотики, ферменты, энтеросорбенты, минераловитаминные комплексы, позже препараты железа. Вит D3 водный раствор в дозе 2000-5000 МЕ ежедневно на 30-45 дней.
6. Принцип высокого профессионализма
7. Реакция Манту.
Задача № 58
Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. на грудном вскармливании до2 мес., затем переведен на кормление ацидофильной «Малюткой». С 4 мес. получает манную кашу. Мать носитель вируса гепатита.
С 2 мес. потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность
Объективно: масса тела 7800 г., длинна 63 см. тургор тканей и мышечный тонус снижены. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя апертура развернута, выраженная гаррисонова борозда, на ребрах пальпируются «четки». Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС –130 уд./мин.. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное хрипов нет. Живот распластан, при пальпации мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см., селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие 6 не сидит, двигательная активность снижена. Зубов нет.
Участковый педиатр порекомендовал матери с целью проведения массажа ребенку частного врача, услуги которого стоят очень дорого, аргументируя тем, что специалист в этой области в поликлинике недостаточно грамотен.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. В чем причина развития заболевания?
3. Какие изменения костей характерны для острого течения и какие для подострого?
4. Какие изменения в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
5. Какие изменения в биохимическом анализе следует ожидать у ребенка?
6. Какие профилактические прививки должен
получить ребенок к этому возрасту?
7. Оцените действия врача.
Эталон ответа к задаче № 58
1. Рахит 2 период разгара, подострое течение.
2. Раннее искусственное вскармливание, ранее введение прикорма манной каши, снижение двигательной активности.
3. Для острого тяжелого рахита характерными изменениями в костях является преобладание процессов остеомаляции, а при подостром – гиперплазии остеоидной ткани.
4. Гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфотазы, снижение содержания цитратов, незначительное снижение Са.
5. Фосфатурия, аминацидурия.
6. БЦЖ на 4-7 день жизни.
- против вирусного гепатита в первые 24 часа жизни, в 1-й месяц, 5-6 месяц.
- АКДС, оральная полиомиелитная вакцина в 3,4,5 месяцев.
7. Нарушен принцип «врач - родители».
Задача № 60
Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступов судорог с остановкой дыхания и цианозом.
Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчичников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты.
Во время осмотра участковым педиатром активно сопротивлялась, кричала. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. За неделю до госпитализации ребенок был в контакте с больным ветряной оспой.
При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,60С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,0 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы («сдавлена» с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – II межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Чтобы убедить мать в госпитализации ребенка участковый педиатр солгал ей, что у ребенка очень грозное заболевание – менингит и возможен любой исход.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести ребенку для уточнения диагноза?
3. Что лежит в основе судорожного синдрома у этого ребенка?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Каков прогноз заболевания?
7. Оцените действие врача по отношению к матери.
8. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в данном случае?