ЗАДАЧА 19 Малярия тропическая

Больной А., 36 лет, переводчик.

Жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение, тошноту.

Заболел три дня назад, когда появилось недомогание, слабость, головная боль, сухость во рту, потрясающий озноб. Через 1-2 часа озноб сменился ощущением жара, самочувствие ухудшилось, беспокоили боли в мышцах, усилилась головная боль, появилась рвота, температура с 38° поднялась до 40,3°. Через 6-7 часов началось профузное потоотделение, исчезли болевые ощущения, температура снизилась до 36,8°, осталась резкая слабость. После глубокого сна пациент чувствовал себя удовлетворительно в течение последующих суток. Через день все явления, описанные выше, повторились, и больной обратился к врачу.

Эпиданамнез: в течение последнего года больной работал в Мали, вернулся месяц назад. Контакт с больными отрицает.

Объективно: состояние больного тяжёлое. Температура тела 41°. Кожа сухая, горячая на ощупь. Лицо гиперемировано, эписклерит, на губах герпетическая сыпь. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Кашля, насморка нет. Число дыханий – 32 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык сухой, густо обложен белым налётом. Живот мягкий, не вздут, пальпация в области правого и левого подреберий болезненна. Нижняя граница печени по среднеключичной линии на 1 см ниже края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется, перкуторно - размеры её увеличены. Стул не изменен. Суточный диурез снижен. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

6. Расскажите об эпидемиологии заболевания и профилактике

Сформулируйте предварительный диагноз

Малярия тропическая, первичная, неосложненная.

Обоснуйте предварительный диагноз

Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Год жил в эндемичном районе (Мали), вернулся месяц назад. Заболел три дня назад.

Типичный малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, (продолжительность 6-10ч) с тремя чёткими фазами, непосредственно следующими одна за другой: озноб (потрясающий) – жар – пот.

Ослабленный приступом – засыпает.

Печень +1см, селезенка увеличена /перкуторно/ (отчетливое увеличение печени и селезенки после 2-3 приступов).
(Анемия – развив-ся со 2 нед.)

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

В зависимости от остроты и длительности малярии – с гриппом и др. ОРВИ, тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой денге, паппатачи, тропическими ГЛ, жёлтой лихорадкой, вирусными гепатитами, сепсисом, лептоспироза, острым бруцеллёзом, спирохетозом, ПТИ, амёбным абсцессом печени, острым пиелонефритом, лимфогранулематозом, гемолитической анемией.

4. Составьте план обследования

Определение вида паразита:

· Микроскопическое исследование препаратов крови (толстая капля – выявление паразитов; и тонкий мазок – при высокой паразитемии – выявление разных возрастных стадий и бесполых форм). Забор крови - в период лихорадки.

· ПЦР – носительство при низкой паразитемии; смешан.инфекц. разными плазмодиями.

5. Предложите план лечения

Купирующая терапия – При обнаружении P.vivax, P.ovale - Хлорохин:

1 день – 1,0г

Через 6 ч – 0,5г

2 и 3й дни – по 0,5г

Расскажите об эпидемиологии заболевания и профилактике

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник – больной человек или паразитоноситель, в крови которого гаметоциты.
Трансимиссивная инфекция, через укус самки комара Anopheles (посадка под углом 45 С).

Пути передачи: трансимиссивный, вертикальный (матерь-плод), трансфузионный, парентеральный при медиц.манипуляциях.

Сеозонность – по активности комаров.

Широко распространенная тропическая болезнь (Азия, Африка, Южн.Америка. Для РФ: Азербайджан, Таджикистан, Армения).

Восприимчивость почти всеобщая, кроме коренных жителей Западной Африки (изоАГ Даффи на эритроцитах); легко переносят больные серповидно-клеточной анемией.


ПРОФИЛАКТИКА – Своевременное выявление и лечение источников инфекции.

Обработка мест выплода ларвицидами, обраб. помещений имагицидами.

Сан-просвет работа. Консультации выезжающих в регионы – химиопрофилатика (не всегда предотвр. развитие болезни; Но предотвр. тяж.теч. и летальн. исх.) – препараты принимают до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге, 4 нед. после выезда из очага :

· P.falciparum (>>тропич. малярию – самую тяжелую) >>
1)резистентный к хлорохину>> мефлохин 250мг – 1 р/неделю в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес.

2)чувствительный к хлорохину (+для P.vivax(3дн), P.malariae(4дн), P.ovale(3дн-овале-малярия)>> Хлорохин.

· Саварин [поргуанила основания 200мг + Хлорохин 50мг]

· Примахин 0,25 мг/кг х14дн. – дополнит. назнач. для профил. поздн. рецидивов (vivax)3дн. и овале-маляр.

ЗАДАЧА 20 холера

Больная Г., 30 лет, вес 56 кг.

Эпиданамнез и анамнез болезни: при опросе больной и родственников удалось узнать, что больная вчера утром вернулась из зарубежной командировки (Индия). Дома все здоровы. Заболела в тот же день вечером, когда появился обильный водянистый стул, а затем была повторная рвота. Боли в животе, тошнота не беспокоили, температура тела оставалась нормальной. Позже рвота повторялась, стул был очень частый (трудно сосчитать), обильный, водянистый; испражнения потеряли каловый характер. Анурия. Два раза было обморочное состояние, беспокоили судороги мышц конечностей, сильная жажда.

Объективно: состояние больной очень тяжёлое. Сознание сохранено, но отмечается резкая слабость, головокружение. Черты лица заострены, «темные очки» вокруг глаз. Кожа покрыта холодным потом, резко снижен тургор кожи, кожа ладоней морщинистая. Афония. Тонические судороги мышц туловища и конечностей. Разлитой цианоз слизистых и кожи, температура тела 35°. Число дыханий 50 в минуту. Пульс и АД на периферических сосудах не определяются. Тоны сердца глухие. В лёгких дыхание везикулярное. Язык сухой. Живот втянут, при пальпации безболезнен. Печень и селезёнка не увеличены. Кишечник безболезнен. Менингеальных симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1.Холера. Алгидная, Очень тяжелая форма, декомпенсированное обезвоживание 4 степени.

2. На основании эпиданамнеза: больная вернулась из энднмического по холере района (Индия);

Клиническая картина: острое начало заболевания; частый обильный водянистый стул, по времени опережающий рвоту + некаловый его характер; рвота ; анурия; судороги мышц,слабость,головокружение,жажда, заостренные ч-ты лица, снижен тургор тканей, морщинистая кожа ладоней.

3. Дифдиагнос провести с : ПТИ, гастроэнтероколитической формой дизентерии, сальмонеллезом, эшерихиозом, вирусной диареей, отравлением бледными поганками.

Из клинических особенностей холеры ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ: отсутствие интоксик синдрома, лихорадки,неболезненная пальпация;более раннее проявление диареи, чем рвоты; х-р испражнений (обилие,бескаловый характер).

4. План обследования:

Лаб диагн (ДО НАЧАЛА А/Б ТЕРАПИИ): бак исследование и микроскопия испражнений и рвотн масс; ИФА; экспресс-иммобилизация и микроагглютинация противохолерной сывороткой.

5. Лечение.

Обязательная госпитализация (холера-карантинное заболевание) + наблюдение контактировавших с больным до 6 дней.

РЕГИДРАТАЦИООННАЯ ТЕРАПИЯ в 2 этапа: 1) Первичная (2 ч) восполнение потери жидкости и электролитов, кот произошли до госпитализации. Полиионными р-ми: трисоль, ацесоль, хлосоль. В течение часа 2/3 необходимого объема, во второй час 1/3.

Первичный этап считать завершенным, если исчезли судороги и внешние признаки обезвоживания. 2) Полнаяс учетом теряющихся воды и солей. При отсутствии рвоты пожно перейти на парэнтеральное вливание.

Расчет по формуле: 56=100-10=90, Х=56*10/90=6,2л

Регидратацию проводят под контролем электролитного состава плазмы и кислотно-основного равновесия.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ. Тетрациклин 0,3-0,5г 4 раза в сут. Доксициклин 0,1г 2 р-сут.

Наши рекомендации