Эталон ответа к задаче № 42

Задача № 42

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли, непереносимость транспорта. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.

С 10 лет находится на диспансерном учете у невролога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.

Врач сообщил родителям, что заболевание может привести в дальнейшем к развитию более серьезной патологии.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд.

3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.

4. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?

5. Назначьте лечение данному ребенку.

6. Оцените действия врача.

К задаче № 42

Общий анализ крови:

Нb - 130 г/л,

ЦП - 0,93,

эритр. - 4,6x10 /л;

лейк. -7,0x10%;

п/яд. - 2%,

с/яд. - 66%,

эоз. - 2%,

лимф. - 25%,

моноц. - 5%,

СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет светло-желтый,

прозрачная; рН - 5,7;

плотность -1020;

белок - нет;

сахар - нет;

эпит. кл. - небольшое количество,

лейк. - 1-2 в п/зр.

эритр. -0-1 в п/зр.

слизь - немного,

соли - нет,

бактерии - нет.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 79 г/л,

АлАТ - 30 Ед/л,

АсАТ - 40 Ед/л,

ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140),

амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120),

тимоловая проба - 4 ед,

билирубин - 17 мкмоль/л,

из них связ. -3 мкмоль/л.

Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3;

мышечные волокна - в небольшом количестве;

крахмал внутриклеточный - немного;

йодофильная флора - незначительное количество;

растительная клетчатка - умеренное количество;

слизь - немного,

лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Диастаза мочи: 32 Ед.

К задаче № 42

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.

Эталон ответа к задаче № 42

1. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Тупые, ноющие боли в животе. При пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера-Грекова. Периодически осветленный стул. Сокращение желчного пузыря после стимуляции 10%.

2. Холецистит. ЖКБ. Гепатит.

3. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного
пузыря и поступления желчи в кишечник.

4. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).

5. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х
3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю,
фито-, физиотерапия, коррекция нарушений со стороны ВНС.

6. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.

Задача № 59

Мальчик Р., 1 года 8месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Посещает ДДУ.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев, затем вскармливался смесью «Агу», с5месяцев введен прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с11месяцев – мясное пюре «ел плохо». Перед проведением прививок анализов крови и мочи не делали. В возрасте 1года мальчик отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами, ягодами, от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. Обратились к врачу, было проведено исследование крови, где было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г./л., и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Волосы тусклые ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на –2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова. На 5 день пребывания из соседней палаты выявлен ребенок с ветряной оспой.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какое лечение необходимо назначить ребенку?

3.Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?

4. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы адсорбции железа?

5. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?

6. Назовите принципы диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией?

7. Участковый врач снял ребенка с диспансерного наблюдения после нормализации гемограмм через 3 месяца. Какой принцип деонтологии нарушен при этом?

8. Какая кишечная инфекция встречается часто у детей первых 2-х лет жизни с отягощенным фоном?

9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в стационаре?

Эталон ответа № 59

1. Железодефицитная анемия алиментарно-инфекционного характера, среднетяжелая.

2. Лечебное питание с обязательным включением продуктов, содержащих животный и растительный белок, железо, витамины, микро- и макроэлементы.

3. В зависимости от тяжести анемии (2-6 мес), после нормализации гемоглобина поддерживающая ферротерапия 2-3 мес.

4. Витамин С, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь

5. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, полихромазия.

6. До нормализации гемограммы. Осмотр каждые 10-14 дней. Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов один раз в 14 дней. После нормализации гемограммы осмотр 1 раз в месяц, в течение 2-7 мес при поддерживающей ферротерапии, далее ежеквартально осмотр и клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов. Снять с учета ребенка можно через 6-12 месяцев после нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, содержания сывороточного железа, ОЖСС. Ребенок переводится из второй группы здоровья в первую.

7. Принцип высокого профессионализма педиатра.

8. Коли-инфекция.

9. Вывести больного ветряной оспой из стационара. Данного ребенка нужно выписать домой не позднее 11 дня с начала заболевания больного ветряной оспой.

Задача № 62

Больная З., 13 лет, поступила в соматическое отделение с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов.

Из анамнеза известно, что с 2-летнего возраста около 2-3 раз в год отмечаются неинтенсивные носовые кровотечения. После начала менструаций в возрасте 12,5 лет стали отмечаться меноррагии.

Девочка родилась от 1 нормально протекавшей беременности. Родители считают себя здоровыми, однако при подробном расспросе удалось выяснить, что отец в детстве страдал носовыми кровотечениями.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В обоих носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Кожные покровы бледные, многочисленные экхимозы различной давности на конечностях и туловище, встречаются петехии. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные. Слизистые оболочки полости рта чистые. По задней стенке глотки стекает кровь. Печень и селезенка не пальпируются.

В приемном покое врач сказал родителям ребенка, что носовое кровотечение может иметь множество причин, поэтому ребенку необходимо обследование в условиях стационара.

Задание.

1. О каком заболевании Вы подумали? Подтвердите его клиническими и лабораторными данными.

2. Какой тип кровоточивости характерен для данной патологии?

3. Объясните механизм возникновения геморрагического синдрома.

4. С какими заболеваниями и состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Наметьте план лечения.

6. Прав ли врач приемного покоя?

7. Назовите принцип диспансеризации при подобных заболеваниях?