О направленности отдельных методик

Иногда возникают сомнения в том, возможно ли вообще проведение экспериментальной работы с психически больными. Эксперимент предполагает многократное повторение каких-либо действий в строго одинаковых условиях; испытуемые должны понимать и выполнять инструкции экспериментатора; подразумевается одинаковая заинтересованность больных в выполнении этой инструкции. Всего этого трудно ожидать от психически больных. Тем не менее, экспериментальная работа с ними возможна, и она практически проводится уже многие десятилетия.

Специфика психиатрической клиники требует лишь особого, более совершенного построения эксперимента. Необходима очень большая, «отработанная» простота инструкции, видоизмененная мотивировка заданий, особая тщательность протоколирования опыта. Обо всем этом будет подробно рассказано в главе III. Здесь же следует подчеркнуть только, что при достаточной подготовке использование экспериментальных приемов при исследовании психически больных практически возможно.

Экспериментальный анализ причин и условий возникновения психо­патологических симптомов и синдромов — задача самой психопатоло­гии. Было бы совершенно неправильно предполагать, что такая задача может быть решена только с помощью экспериментальных методик па­топсихологии.

Однако, поскольку в патопсихологии накоплен большой опыт экспе­риментального исследования психически больных, этот опыт может быть полезен в психопатологии и психоневрологии.

Данная книга посвящена описанию экспериментальных методик па­топсихологии и анализу опыта применения этих методик в психоневро­логической клинике. В современной советской экспериментальной патопсихологии накоп­лены данные относительно типичных нарушений мышления, памяти, вос­приятия, эмоциональной сферы, речи и праксиса, характерных для раз­личных заболеваний и их стадий. На основе этих данных возникает воз­можность выявления дополнительных дифференциально-диагностичес­ких признаков при экспериментальном исследовании каждого отдельно­го больного. Данные экспериментально-психологического исследования становятся продолжением и дополнением общего клинического изуче­ния больных. Так, например, в тех стадиях развития артериосклероза головного мозга, в которых первые признаки психических нарушений еще мало заметны при клиническом наблюдении и выступают лишь в субъек­тивных переживаниях и жалобах больных, экспериментально-психоло­гическое исследование может установить объективные признаки ослаб­ления памяти, внимания, зрительно-моторной координации.

При отграничении алкогольных психозов от шизофрении, осложнен­ной алкоголизмом, существенным подспорьем может оказаться резуль­тат экспериментального исследования мышления. Так же важна оценка мышления при отграничении простой вяло текущей формы шизофрении от психопатии. Показатели внимания и памяти больных могут служить дополнением в диагностике различных органических поражений мозга, отграничиваемых от шизофрении.

Накоплены экспериментальные данные, позволяющие отграничить различные варианты атрофических поражений мозга в старческом воз­расте от сосудистых деменций и т. д.

Поэтому в практической работе кабинетов экспериментальной пато­психологии психоневрологических больных и диспансеров чаще всего обследуются больные, вызывающие трудности в диагностическом от­ношении.

Второй, достаточно широкой сферой применения методик экспери­ментальной патопсихологии является оценка эффективности терапии. Подбирая серии однотипных методик, равнотрудных и направленных на оценку определенных нарушений, исследователь получает возможность на протяжении длительного времени оценивать сдвиги в состоянии боль­ных. Такие исследования состояния больных в динамике представляют интерес как для научных учреждений, в которых апробируются новые препараты и новые методы лечения больных, так и больниц, диспансеров, практически осуществляющих различные методы лечения и конт­роль их эффективности.

Методики экспериментальной патопсихологии, предназначенные для учета сдвигов в психическом состоянии, применяются не только в пси­хиатрической и неврологической клиниках. В области профессиональ­ной гигиены, а также в терапии и даже в хирургии иногда возникает за­дача точного анализа изменений внимания больных, колебаний темпа их работы и утомляемости. Для этой цели давно разработаны и успешно применяются различные серии экспериментальных методик.

Большой удельный вес имеют экспериментально-психологические ис­следования больных с целью психиатрической экспертизы (трудовой, воинской, судебной). Дело в том, что почти каждый больной обнаружива­ет какую-то заинтересованность в экспертном решении. Одни хотят, чтобы их признали психически полноценными, другие, наоборот, чтобы их признали больными. Чем сохраннее личность больного, тем более он способен обнаружить какую-либо позицию в процессе эксперименталь­ного обследования, особенно при экспериментально-психологическом исследовании. Следует учесть при этом, что реализация той или иной по­зиции во время испытания представляет собой значительно более сложную и опосредованную систему действий, чем обычный обман или со­общение врачам неправильных анамнестических сведений. Поэтому психологическое исследование больных в процессе любой психиатри­ческой экспертизы очень часто вскрывает важные (трудно выявляемые без такого обследования) факты. Так, например, больной, диссимулирующий свою болезненную симптоматику, скрывающий анамнез, может при внешне упорядоченном поведении не проявить себя в беседе. И толь­ко в эксперименте может обнаружиться грубый дефект эмоциональной сферы и мышления. В противоположность такой ситуации, если больной добивается группы инвалидности или признания невменяемости после совершения правонарушений, он может высказывать правдоподобные жалобы, нередко заимствованные им из наблюдений за соседями по пала­те. Между тем даже простое экспериментально-психологическое исследо­вание может легко вскрыть несоответствие жалоб больного и его экспериментальных данных. Опыт показывает, что те экспертные психиатрические комиссии, которые начали на каком-то этапе пользоваться экспериментально-психологическими данными в дальнейшем часто отказываются выносить решения без применения этих методов — настолько полезны­ми оказываются психологические экспериментальные методики именно в ситуации психиатрической экспертизы.

Область трудовой экспертизы требует особой модификации экспериментально-психологических методик, использования показателей времени и равномерности работы больных, соотношения разнообразных эк­спериментальных показателей с требованиями конкретной профессии больного. Большое количество оригинальных тонких эксперименталь­ных методик для практики трудовой психиатрической экспертизы раз­работано и апробировано В. М. Коганом и Э. А. Коробковой.

Трудную область, подлежащую компетенции патопсихолога, успеш­но разрабатывавшуюся в 30-40-х годах, но в последние годы мало про­двинувшуюся, представляет собой рациональное трудоустройство инва­лидов, правильный выбор видов труда для них, основанный на экспери­ментальном анализе структуры дефекта.

Воинская экспертиза (в ее наиболее простых случаях) ставит перед психологическим исследованием вопрос об отграничении педагогичес­кой запущенности, низкого культурного уровня от своевременно нерас­познанной олигофрении. В иных случаях возникают и значительно более сложные задачи.

Особую трудность и вместе с тем особый интерес представляет ис­пользование методик экспериментальной патопсихологии в практике судебно-психиатрической экспертизы. В этих случаях, прежде всего, воз­никает вопрос о степени интеллектуального снижения (при сосудистых посттравматических поражениях мозга, при олигофрении, эпилепсии). Между тем оценка степени снижения затруднена. Больные в процессе исследования проявляют ту или иную заинтересованность в исходе экс­пертизы, а, следовательно, в оценке их ответов и действий. Чаще всего эта заинтересованность проявляется в аггравации действительно имеющихся у больного расстройств памяти, внимания, осмысления. Построить эксперимент таким образом, чтобы сквозь эту «завесу» замедленности, отказов, нежелания выполнять экспериментальные задания, найти возможность выявить истинную степень интеллектуального снижения, — задача трудная.

Как известно, клиническая картина заболеваний у больных, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, усложняется благодаря реактивным состо­яниям или даже обычным легким личностным реакциям на травмирующую ситуацию. Во всех этих случаях эксперимент позволяет более объективно устано­вить те или иные особенности патологии психики.

Использование методик экспериментальной патопсихологии в психиатрической клинике детского возраста имеет наиболее широкое распространение. По­мимо обычного их использования с целью дополнения дифференциальной ди­агностики (очень часто между олигофренией и последствиями органических заболеваний мозга, между олигофренией и задержками психического развития из-за педагогической запущенности, недоразвития речи и т.д.) и учета эффектив­ности терапии, возникает специфическая для этой клиники задача — задача про­гноза обучаемости детей и практических выводов из такого прогноза. Умелое применение особой группы методик «обучающего эксперимента», основан­ных на теории Л. С. Выготского о зоне ближайшего развития, помогает быстрее решить вопрос о желательном типе обучения ребенка с патологией психики.

Удельный вес экспериментально-психологических исследований различен в разных психиатрических учреждениях и при обследовании разных психически больных. Так, например, при наблюдении больных, страдающих диагностически ясно очерченными, выраженными психозами, потребность в таких дополнитель­ных исследованиях меньше, между тем как в диагностически сложных случаях, при кратковременном диспансерном или экспертном обследовании, а особенно в при­емных отделениях больниц необходимость в экспериментально-психологических исследованиях возрастает.

Следует учесть возможность и необходимость видоизменения отдель­ных методических приемов. Один и тот же (по направленности) экспери­ментальный прием может быть по-разному использован применительно к возбужденному больному или к депрессивному и заторможенному. Дале­ко не всякий эксперимент удается провести с подозрительно настроенным бредовым больным. Следует, однако, отметить, что почти нет таких боль­ных в психиатрической клинике, включая возбужденных или мутичных и недоступных, к которым было бы совершенно невозможно применить ка­кой-либо экспериментальный прием. Более того, именно такие больные, труд­ные для клинического изучения, чаще всего особенно интересно раскрыва­ются при специально подготовленных экспериментальных исследованиях.

Одной из особенностей психологического исследования является мно­гообразие конкретных методических приемов и вариантов эксперимента, поэтому особенно важно перед описанием отдельных методик дать харак­теристику основных принципов их построения.

Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделиро­вания обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том; что вычленяются основ­ные психические акты и действия человека и провоцируется или, лучше сказать, организуется, выполнение этих действий в непривычных, несколько искусствен­ных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных про­цессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлага­ют какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают ему возможность определенное число, раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.

Количество и качество такого рода моделей очень многообразны; здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспери­ментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ему ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действо­вал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.

Таким образом, экспериментальные задания строятся по типу обще­принятых в медицине адекватных функциональных проб. Для психичес­кой, т. е. отражательной, деятельности мозга адекватной функциональной про­бой является дозированная умственная нагрузка. При всем многообразии пси­хологических экспериментов общим для них является то, что больному предла­гают выполнить то или иное задание по определенной инструкции — задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной деятельности.

Вовсе не просто, однако, создать экспериментальный прием, который в под­линном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельно­сти. В области психологии труда, например, создано много приемов и аппара­турных установок, в которых копируется внешняя сторона профессионального труда (кабины, пульты управления), но не всегда улавливается самая суть психи­ческой деятельности, обеспечивающей успех в той или иной профессии. В пато­психологическом эксперименте должна быть моделирована еще более общая, вне профессиональная структура деятельности: активная ориентировка в новом, целенаправленность, критичность, содержание ассоциаций.

Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть, или сердцевина, исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мо­тивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связ­ность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть выявлена методикой пиктограммы. Предлагая эту методи­ку, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зритель­ная память и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предме­том исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.

В другом эксперименте у больного «проверяют слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие длительного прислушивания к тихим зву­кам вербальные слуховые обманы.

Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много, они станут понятнее после ознакомления со всеми методиками. Главное заключается в том, что моделируемый психический акт или про­цесс должен быть претворен в эксперименте в иначе мотивированное, про­стое, доступное разумению психически больного человека действие.

Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельно­сти больных.

Для толкования экспериментальных данных существенно не то, реше­на или не решена предложенная больному задача; существенно не то, сколь­ко процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Лишь в ред­ких, специально направленных заданиях ограничивается время их выпол­нения.

Главными для толкования экспериментальных данных являются каче­ственные показатели, т. е. те показатели, которые свидетельствуют о спо­собе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, об отношении боль­ного к своим ошибкам и критическим замечаниями экспериментатора. Этот важнейший принцип построения и истолкования экспериментов будет кон­кретно раскрыт при описании каждой экспериментальной методики в отдельно­сти.

Принцип качественного анализа не следует понимать как нечто проти­воположное количественной статистической обработке данных. При ап­робации всех экспериментальных методик такая количественная обработка обязательно проводится, но подсчитываются способы выполнения заданий или ошибки и их типы. Так, например, исследование, проведенное Б. В. Зейгарник, показало, что при использовании метода пиктограммы у больных шизофренией рисунки в 64 % случаев носили бессодержательный, формальный характер. В «классификации предметов» ошибки больных по типу конкретных ситу­ационных сочетаний встречались в 95% случаев при олигофрении и только в 9% случаев при шизофрении. Таким образом, количественные показа­тели являются обязательным условием качественного анализа данных. Противопоставить качественному анализу можно лишь измерительный характер тестов, попытки измерить коэффициент ума или иного свой­ства психики путем подсчета количества правильно решенных задач.

Излишней и просто невозможной при исследовании психически боль­ных является чрезмерная стандартизация условий исследования, огра­ничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в про­цессе исследования. Совместное преодоление ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, учет того, какая помощь оказалась больному необходимой и достаточной, пред­ставляет наиболее интересный и показательный материал. Лишь в от­дельных случаях сохраняет значение измерительный характер исследо­вания: при анализе утомляемости, психического и моторного темпа.

Третий принцип, положенный в основу всех экспериментальных при­емов, очень прост и вытекает из самого смысла слова «эксперимент».

Эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с больным или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных дан­ных.

Разумеется, эксперименты, которые проводятся с психически боль­ными, заведомо не могут быть столь точными и безупречными, как эк­сперименты в общей психологии. Психически больные не только нару­шают порядок работы, предусмотренный инструкцией, но иногда и вов­се не так действуют, как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы раскладывать их соответствующим образом, пря­чут их в карманы, выполняют действия, прямо противоположные тем, о которых их просят. Однако все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных не являются «срывом» эксперимента. Они представляют собой ценный экспериментальный материал, который может оказаться продуктивным и важным для анализа психики больно­го, при условии, если все, что происходило во время эксперимента, было тщательно запротоколировано. И наоборот, какими бы интересными и яркими ни оказались результаты применения экспериментальных при­емов, если не было во время опыта тщательного протокола, опыт можно считать сорванным. Совершенно недопустимо вести эксперимент без протокола; протокол - такое скучное, казалось бы, понятие — являет­ся «душой» эксперимента. Даже если высказывания больного записываются с помощью магнитофона, протокол все равно следует вести, так как нужно еще записать действия больного с пособиями, его эмоцио­нальные реакции т.д.

Для каждой экспериментальной методики существует обычно своя, особая форма протокола и особый способ обработки эксперименталь­ных данных. Знание формы протокола не менее обязательно для экспе­риментатора, чем знание инструкции и порядка проведения опыта. Общей для многих методик формой является следующая. Вверху на каж­дой странице протокола записывается фамилия больного, дата и назва­ние методики. В графе слева записываются этапы инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора, в средней графе—действия больного, а в правой — устные высказывания, ответы и пояснения больного.

Экспериментатор	Действия больного	Высказывания больного

Приведенная схема вовсе не является универсальной. Обычно прото­колы составляются гораздо подробнее. Повторяем, для каждой методики существует своя особая форма протокола, но общей для всех методик яв­ляется запись действий и устных пояснений больного, запись той помощи (вопросов, критических возражений, подсказывающих реплик, прямых разъяснений), которую экспериментатор оказывает больному, и того, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошиб­ки, оспаривает возражения, считает равновероятными свой собственный неправильный ответ и ответ, подсказанный экспериментатором). Каждый эксперимент должен дать объективно зарегистрированные конкретные данные, которые могут быть повторно получены и другим эксперимента­тором и с помощью каких-либо иных, контрольных опытов.

Таковы общие принципы построения патопсихологического экспери­мента.

Следует также указать способы варьирования условий эксперимента.

Первый способ заключается в варьировании ситуации, в которой на­ходится больной. Так, например, можно с экспериментальной целью поместить больного в специально оборудованную комнату, положить около него какие-то предметы (например, около маленьких детей — игрушки), регистрировать по­ведение больного в абсолютной тишине и в условиях специально создаваемого шума или словесных раздражителей.

Второй способ заключается в искусственном варьировании деятельности больного. Например, для изучения состояния памяти больному предлагают за­учивать что-либо; для изучения мышления его вынуждают решать разного рода задачи. Варьируется характер предлагаемой больному деятельности, варьиру­ется ее трудность. Третий способ заключается в искусственном варьировании состояния больного путем специальных (не терапевтических) лекарственных воздействий.

Слуховые восприятия

1. Методика предназначена для исследования того различают ли больные предметный источник тихих звуков, а также для провоцирования и изучения слуховых обманов, возникающих иногда у больных в процессе длительного при­слушивания к тихим звукам.

2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально смонтированный таким образом, чтобы его микрофон находился в возможно более тихой, т. е. изолированной от внешнего шума комнате, асам звукозаписывающий аппарате кассетами—в другой. Кроме того, на одной из кассет должны быть предвари­тельно записаны звуки. Записаны следующие звуки: шелест страниц перелисты­ваемой книги, журчание воды (при вдувании в нее воздуха через трубочку), звук перекатываемых по дереву деревянных шаров, пересыпание крупы в тарелку, шум дождя, трение двух металлических пластинок и т. д. длительность звучания каждого такого шума 55 секунд, затем интервал 5 секунд перед следующим зву­ком. На последние 10 минут дается иной набор: короткие — на 3-5 секунд — звуки, отчетливо различимые по предметному источнику: звук кашля, падения на стол деревянных кубиков, звон стекла, свист, шепот, звук пролитой воды, всхлипывание, стук в дверь, пение птиц, вздохи и т.д. Интервалы между этими звуками аритмичны, в среднем 30—57 секунд почти абсолютной тишины. Длительность всего набора звуков 25 минут.

3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В комнате тихо, нико­го, кроме экспериментатора, нет, неполное затемнение (экспериментатор дол­жен иметь возможность писать). Больного расспрашивают о том, хорошо ли он слышит, а затем говорят: «Сейчас мы проверим ваш слух. В этой комнате будут слышны тихие звуки. Слушайте их внимательно и все время говорите мне тихим голосом, что вам слышно. Если трудно будет понять, что именно слышно, гово­рите мне, на что этот звук хотя бы приблизительно похож, что он вам напомина­ет, но старайтесь, как можно точнее определить звук. Слушать надо будет долго. Сядьте поудобнее и прикройте рукой глаза, тогда лучше будет слышно». (Если больной возражает или неохотно соглашается прикрыть глаза, настаивать ни в коем случае не нужно. Следует лишь позаботиться о том, чтобы больной сидел удобно. Желательно, чтобы он сидел в мягком кресле.) После этого лаборант в соседнем помещении включает магнитофон, т. е. опыт начинается. Протокол ведется на специально разграфленной бумаге, так что против места, обозначаю­щего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все выска­зывания больного. Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спра­шивает у него: «А сейчас что слышно? А сейчас?» Такие вопросы отмечаются в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произно­сит, а вопросы задает как можно реже.

В результате протокол имеет следующий вид (многоточиями обозначается длительное молчание больного).

Звук	Фамилия, и., о. Дата
высказывания больного	помехи
Перелистывание Бульканье	...Как будто мышь скребет... шум... ... (?) Как будто легкие удары по металлу Вода переливается... Чайник кипит... и.т.д.

4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь разли­чить трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и боль­ные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по прошлому профессиональному или житейскому опыту.

В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объектив­ной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении метал­ла, шелесте бумаги, бульканье и т. д.

Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания зву­ков, они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здо­ровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать зву­ки.

Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки вос­принимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ло­мом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос.

Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и опустившись на колени, проникновенно молилась. Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал. В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними.

Возникшие у этих больных истерией по ассоциации воспоминания о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или быто­вых сценах становились для них актуальными переживаниями. Эти пере­живания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раз­дражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтяги­вались», искаженно воспринимались в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грёз, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интона­ции, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной Шубине и целостно­сти этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать боль­ные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажения­ми звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какую-либо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но которые вытекали из содержания переживаемой ситуации в целом.

Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый харак­тер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как эк­спериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погру­жением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояни­ям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к со­стоянию так называемого истерического транса или делирия. Они несколь­ко напоминают также описанные В. П. Сербским под названием скоропреходящих психозов, истеричных состояний без припадков, но со «своеобразным расчле­нением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом».

Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А. А. Ухтомского о принципе доминанты ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает (описывая в этом месте доминирующие переживания человека), что доминанта может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями: первый путь — кортикальный, это ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее пережива­ние возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелля­ции, т. е. сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными теле­сными компонентами. Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием. Этот вто­рой путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Слушая разнообразные нейтраль­ные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с легкостью включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но всеми своими чувствами, движениями и т.д.

Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализу­ются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раз­дражителей появляется иллюзорная переработка их.

Эти наблюдения подтверждают факты, известные давно. Особеннос­тью их является, однако, то, что они вызываются экспериментально.

Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в ру­ках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний.

У больных во время депрессивных состояний на фоне сосудистой патологии выявлялась невозможность различения предметного источника звуков при нор­мальном слухе. Больные описывали слышимые звуки, правильно указывали, что звук стал тише или прекратился, но не могли узнать его. Эта невозможность узнать звук особенно ярко выступала в конце опыта, когда изредка звучали совершенно отчетливые звуки кашля, шепота и всхлипывания.

Следующее наблюдение относилось к больным, у которых до исследо­вания клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный син­дром реактивного происхождения. У этих больных в процессе прислуши­вания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций.

Так, например, больная во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц книги начинала произносить слова в ритме шелеста бумаги: «"Ты дрянь", "...ты дрянь", ..."ты дрянь", ..."тебя", ..."тебя" ..."тебя"...— так они говорят». При последующих звуках в ответах больной также череду­ются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно. Обра­щает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описы­вает его так: «Звон, точно в церкви, — приглашает к обедне в немецкой кирке... На кладбище звонят». Следующий затем звук — «завод часов». Больная отвечает так: «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь».

Звук падения на стол деревянных предметов очень многими испытуемыми принимает­ся за выстрел и действительно некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у это­го звука есть. Больная М., услышав этот звук, улыбнулась и сказала: «Выкрик бандитский какой-то, как будто сказали «остановись». Следующее затем слово «18» больная также вос­произвела как слово «остановись».

У больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «Что это означает?» невозмутимо объяснил: «Так слышно... какой-то человек кого-то приглашает».

Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «Снова слышу шум — не пойму что — может быть поезд?» — и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали: «Я тебе дам поезд — так говорит кто-то (кто?) — я не знаю, кто так говорит». Далее слышны гудки проезжающих автомобилей (гудки машин). Больная произносит то­ном человека, повторяющего чужую речь: «Нету... уехала, скрылась». Слышно пощелки­вание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу («щелчки»). Больная сно­ва повторяет слова: «Раз... два... расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров — также.

Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова: «идем, идем, идем». Боль­ной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это, вроде, нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слово «бежать», повторил его, волнуясь.

Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения меха­низмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость

слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магни­тофоном, выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Происхо­дила трансформация звукового образа в словесный.

У больных, страдавших вербальным галлюцинозом, как при шизофре­нии, так и при алкогольных психозах, выявилось плохое качество слухо­вых восприятий. Это можно было установить по следующим признакам:

Большое количество звуков, в том числе самых явных и определенных, больные не опознавали.

Недостаточное или ошибочное узнавание звуков сопровождалось час­то скудностью и однообразием гипотез. «Какое-то шорканье», «шум ка­кой-то», — заявляли больные относительно всех или почти всех звуков под­ряд. Плохое узнавание предметного источника звуков сопровождалось ошибочной локализацией их источника: больные слышали их из окна, сзади себя, сверху, указывали самые различные направления, откуда якобы доносились раз­ные звуки,

Некоторые ошибки в узнавании предметного источника звуков были связа­ны с ранее описанным нами явлением запаздывающего узнавания. Это запаз­дывающее узнавание нельзя назвать эйдетизмом, так как между поданным объек­тивно звуковым раздражителем и ошибочным его узнаванием вклиниваются два или три иных, иногда даже правильно распознаваемых звука. Однако это запаздывающее узнавание может рассматриваться как родственное эйдетизму явление.

Наряду с признаками сходства имели место также и различия.

У больных, перенесших различные психотические эпизоды алкоголь­ного генеза, во время эксперимента наблюдалась ярко выраженная образ­ность восприятий. В некоторых случаях слуховые восприятия сопровож­дались зрительными обманами; больные «видели» на стенке репродукто­ра сцены и видения, соответствующие по содержанию тому, что они слы­шали. При шизофрении этого не наблюдалось.

У многих больных шизофренией, возникшей на органически изменен­ной почве, с синдромом вербального галлюциноза, эксперимент вызывал заметное усиление в