Организация лечебно-педагогической помощи детям с нервными и нервно-психическими нарушениями

Неврологические и психоневрологические нарушения у де­тей — это следствие раннего органического поражения мозга, воз­никшего внутриутробно, во время родов или непосредственно после них. Такие патологические состояния требуют постоянного лечения и медико-педагогической коррекции нарушенных функ­ций нервной системы. Однако эти мероприятия могут быть эф­фективными только при условии соблюдения таких принципов, как непрерывность, поэтапность, комплексность, преемствен­ность.

В Российской Федерации лечебная и лечебно-педагогическая помощь детям с неврологическими и психоневрологическими на­рушениями строится с соблюдением названных выше принципов.

Вопрос о необходимости организации помощи детям с нервно-психическими нарушениями возник уже в первые годы Совет­ской власти. В 1919 г. приказом Народного комиссариата здравоох­ранения РСФСР был организован в Москве отдел психопатоло­гии детства, который включал психоневрологическую клинику, школу-санаторий для детей с нервно-психическими заболевани­ями, санаторий для трудновоспитуемых и школу для глухонемых. Вслед за Москвой такого рода учреждения были открыты в Ле­нинграде, Киеве, Одессе, Харькове, Свердловске, Саратове и ряде других юродов. Наряду со стационарами помощь осуществлялась учреждениями полустационарного характера, а также амбулаторно. Специализированные учреждения не только оказывали помощь, но и производили учет детей, нуждающихся в специализирован­ной помощи в зависимости от показаний. В 1931 г. было установлено (на примере Москвы), что более половины детей, попадающих на учет в специализированные учреждения, — это дети с так на­зываемыми невропатическими и психопатическими состояниями. Меньшую часть составляли различного рода олигофрении, по­следствия тяжелой асфиксии и родовой травмы, психические за­болевания, эпилепсия и т.д. Хотя с годами удельный вес астении, невроза и психопатоподобного поведения в общей структуре кон­тингента детей, нуждающихся в психоневрологической помощи, неуклонно снижается, они и по сей день составляют наибольшую по частоте группу патологии.

Оказываемая в нашей стране неврологическая и психоневро­логическая помощь детям разных возрастов имеет четкую струк­туру, носит дифференцированный и поэтапный характер. Она.осу-ществляется в ряде учреждений, развернутых в системе Мини­стерства здравоохранения РФ, Министерства просвещения РФ, Министерства социального обеспечения РФ. При открытии спе­циализированных учреждений учитывается характер поражения нервной системы, тяжесть состояния больных, их возраст, а также необходимость проведения тех или иных лечебно-педагогических мероприятий.

Детали структуры специализированной^помощи несколько ва­рьируют в различных регионах страны в зависимости от местных потребностей и условий. Однако общие принципы сохраняются.

Специализированную медико-педагогическую помощь детям с нервными и нервно-психическими нарушениями условно можно подразделить на три этапа.

Первый этап — специализированная помощь детям раннего возраста. Она характеризуется акцентом на медицинскую помощь с минимальной дифференцировкой учреждений в зависимости от нозологической принадлежности патологии.

Второй этап — специализированная помощь детям дошколь­ного возраста. На этом этапе все больший удельный вес приобре­тает педагогическая помощь и происходит дифференциация спе­циализированных учреждений в зависимости от нозологии.

Третий этап — специализированная помощь детям школьного возраста. На этом этапе основное внимание уделяется педагоги­ческим мероприятиям с максимальной дифференциацией учреж­дений в зависимости от нозологии, задач трудовой и социальной адаптации.

На первом этапе специализированная помощь детям с нервной и нервно-психической патологией осуществляется ро­дильными домами, специализированными больницами, домами ребенка, санаториями, яслями, районными детскими поликли­никами и психоневрологическими диспансерами. Все эти учреж­дения находятся в/ведении министерств здравоохранения.

Задача родильного дома состоит в том, чтобы выявить группы детей высокого #иска и осуществлять интенсивную терапию ост­рых неврологических и метаболических нарушений с целью мак­симальной компенсации и профилактики их тяжелых последствий.

В родильных домах функционируют специальные палаты для детей, родившихся с асфиксией, перенесших внутричерепную родовую травму, иммуноконфликтных, недоношенных. Медицин­ский персонал обучают умению выхаживать тяжелобольных ново­рожденных, кормить их через зонд, производить внутривенное капельное вливание жидкости, осуществлять отсасывание слизи с помощью аппарата и многому другому.

Травмированным новорожденным проводят интенсивную те­рапию, направленную на нормализацию острых метаболических нарушений, компенсацию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, коррекцию неврологических расстройств. В ро­дильных домах проводят клиническое, биохимическое и патоге­нетическое обследование новорожденных.

Из родильных домов новорожденных с патологией нервной системы переводят в специализированные стационары или отде­ления многопрофильных больниц. Имеются больницы для недо­ношенных детей с пре- и перинатальной патологией нервной системы, наследственными заболеваниями, врожденными ано­малиями развития. Задача стационаров состоит в комплексном обследовании детей с целью ранней дифференциальной диагнос­тики врожденных, наследственных, и приобретенных заболеваний нервной системы.

В специализированных стационарах проводят раннее комплекс­ное восстановительное лечение, включающее ортопедический режим, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, медика­ментозные препараты, диетолечение. Все это способствует свое­временному развитию возрастных двигательных, речевых и пси­хических навыков и предупреждению задержки психомоторного развития и тяжелой инвалидности.

После выписки из стационара (в зависимости от тяжести пора­жения и прогноза) дети поступают либо в специализированные дома ребенка, либо под наблюдение районной детской поликли­ники. Вне зависимости от того, находится ли ребенок в доме ре­бенка или в домашних условиях, ему обеспечивают продолже­ние терапии, начатой в стационаре. В доме ребенка, где больной находится до четырехлетнего возраста, лечение осуществляют под контролем врача-психоневролога или невропатолога, логопеда, педагога-дефектолога, методиста лечебной физкультуры.

В районной поликлинике контроль за развитием и лечением ребенка возложен на участкового педиатра и районного невропато­лога. По мере необходимости они обращаются за консультацией и помощью к логопедам, дефектологам, психиатрам, психологам, специалистам лечебной физкультуры. Районный невропатолог определяет необходимость периодического повторного стацио-нирования, направления ребенка в специализированные ясли и санатории. В Москве и ряде других крупных городов страны работу районных невропатологов координируют крупные консультатив­ные центры.' Показаниями для направления ребенка в специали­зированные ясли и санатории являются двигательные и психичес­кие нарушения, препятствующие помещению ребенка в коллектив здоровых детей. Это дети с церебральными параличами и дети-олигофрены в степени дебильности. Особые ясли существуют для де­тей с преобладанием речевых нарушений. Речевые группы могут быть организованы и при районных массовых яслях. Их посещают дети с заиканием и незначительной задержкой речевого развития.

Медико-педагогические мероприятия в специализированных яслях и санаториях осуществляются врачом-психоневрологом или невропатологом, логопедом, дефектологом, психологом, мето­дистами лечебной физкультуры, воспитателями.

Характеризуя в целом медико-педагогические мероприятия на первом этапе, следует подчеркнуть, что несмотря на чрезвычай­но важное значение медикаментозной терапии детей с органи­ческим поражением центральной нервной системы, еще важнее обеспечить комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию возрастного развития и становление двигательных, речевых и пси­хических функций. Для решения этой задачи и создан названный выше комплекс учреждений.

На втором этапе специализированная помощь детям с нерв­ной и нервно-психической патологией осуществляется специали­зированными стационарами для детей дошкольного возраста, са­дами, санаториями, детскими домами, дошкольными группами при школах-интернатах, районными поликлиниками и психоневроло­гическими диспансерами. Специализированные сады и детские дома находятся в ведении министерств просвещения, часть детских до­мов — под контролем министерств социального обеспечения.

Независимо от ведомственной принадлежности в этих учреж­дениях сохраняется принцип комплексности и преемственности.. Как было отмечено выше, на втором этапе все большее внимание уделяется педагогическим и воспитательным мероприятиям. Ме­дицинское обслуживание заключается в наблюдении за общим состоянием здоровья, осуществлении поддерживающей терапии и лечении острых, главным образом инфекционных, заболеваний. Медицинские задачи решают работники специализированных ста­ционаров, районные педиатры, невропатологи и психиатры, а также врачи санаториев, детских садов и домов.

Педагогическая помощь в специализированных учреждениях строится с учетом глубины, специфики поражения и возраста ребенка. В ряде случаев стационарные учреждения профилируют. Например, имеются сады и санатории для детей с церебральным параличом, олигофренией в степени дебильности, речевыми на­рушениями, дефектами зрения и слуха. Сады бывают круглосу­точными и с дневным (12 ч) пребыванием детей.

Детские дома профилируют по такому же принципу. Эти уч­реждения, как и детские сады, входят в структуру системы про­свещения; их работу контролируют районные отделы народного образования. Кроме того, есть детские дома-интернаты системы социального обеспечения для труднообучаемых детей с выражен ными двигательными нарушениями и олигофрениями в степени имбецильности или идиотии. В других случаях специализация до­стигается за счет создания внутри учреждений профилированных групп. Специализированные группы можно создавать при массо­вых дошкольных учреждениях (речевые группы). В соответствии с тяжестью и спецификой поражения определяют задачи педаго­гических мероприятий.

В указанных учреждениях обслуживают детей от 3 —4 до 7 — 8 лет. Задача этих учреждений состоит в воспитании, подготовке к обу­чению в школе, лечении и возможном восстановлении нервно-психической деятельности детей с нарушениями физического и интеллектуального развития.

В соответствии с типовым положением о дошкольных учреж­дениях комплектование контингента детей на втором этапе осуще­ствляют отделы народного образования и социального обеспече­ния на основании заключения регионарной медико-педагогической комиссии (положение о комиссии см. ниже).

Медико-воспитательную работу в этих учреждениях осуществ­ляют под общим руководством врача-невропатолога или психо­невролога, в функции которых входят обследование, назначение лечения, контроль за его эффективностью, а также координация работы медицинского персонала и педагогических работников.

Методическое руководство и контроль за организацией ле­чебно-профилактической работы и восстановительным лечением осуществляют местные отделы здравоохранения, регионарные психоневрологические и врачебно-физкультурные диспансеры, кафедры психиатрии, хирургии, ортопедии и травматологии, нев­ропатологии медицинских институтов и институтов усовершен­ствования врачей, а также научно-исследовательские институты соответствующего профиля. Методическое руководство и контроль за организацией воспитательно-педагогической работы осуществ­ляют органы министерств просвещения, а также Институт дефек­тологии Академии образования РФ.

Работу дошкольного специализированного учреждения возглав­ляет заведующий или директор, имеющий высшее педагогиче­ское образование (факультет дошкольной педагогики или дефек­тологический) и стаж работы не менее 3 лет. Непосредственно работу с детьми проводят воспитатели, имеющие высшее или среднее образование и стаж педагогический работы не менее 2 лет. Работой воспитателей руководит воспитатель-методист, имеющий высшее педагогическое образование и стаж работы не менее 5 лет. Учителем-логопедом в этих учреждениях могут быть лица со спе­циальным высшим педагогическим образованием (дефектологи­ческий факультет) или лица, имеющие высшее педагогическое образование и закончившие курсы дефектологов по соответствую­щему профилю.

На третьем этапе специализированную помощь детям с нервной и нервно-психической патологией оказывают в район­ных поликлиниках и психоневрологических диспансерах, специа­лизированных стационарах, санаториях-школах, школах-интер­натах, детских домах и домах инвалидов. В зависимости от типа учреждений они находятся в ведении министерств здравоохране­ния, просвещения и социального обеспечения.

На этом этапе главное внимание уделяют педагогическим ме­
роприятиям в специализированных школах и школах-интернатах,
которые максимально профилируются в зависимости от контин­
гента обучаемых детей и конечных целей проводимых мероприя­
тий. Контингент детей, обучаемых в специализированных школах
и школах-интернатах, комплектуют отделы народного образова­
ния в соответствии с рекомендациями регионарной медико-педа­
гогической комиссии (см. ниже). ^v

Специальные общеобразовательные школы являются учебно-воспитательными учреждениями, призванными осуществлять:

— обучение и воспитание детей с недостатками умственного развития, физическими дефектами, нарушениями речи, слуха и зрения по специальным программам и учебным планам;

— профессионально-трудовое обучение и профессиональную ориентацию, направленную на подготовку к овладению специ­альностями, доступными для лиц этой категории;

— коррекцию недостатков умственного и физического разви­тия в процессе обучения, воспитательной работы, специальных занятий по исправлению дефектов общего и речевого развития, а также лечебно-профилактических мероприятий.

Срок обучения в специальных общеобразовательных школах для умственно отсталых детей (вспомогательные школы) — 8 лет. По ее окончании они получают документ. В школах, имеющих необходи­мую материальную базу для профессионально-трудовой подготовки и профессиональной практики на промышленных предприятиях, сельскохозяйственных объектах, организуют классы с повышен­ной профессионально-трудовой подготовкой. Туда зачисляют де­тей, которые по состоянию здоровья и интеллекта могут овладеть одной из профессий низкого квалификационного разряда.

В специальных общеобразовательных школах без интерната со­здают группы продленного дня.

В специальные школы для умственно отсталых принимают де­тей в возрасте 7 — 9 лет (более старших — в порядке исключения) по следующим медицинским показаниям:

1) олигофрения в степени дебильности различного генеза, в том числе и болезнь Дауна;

2) органическая деменция негрубой степени, являющаяся след­ствием инфекционных, интоксикационных, травматических и других постнатальных поражений головного мозга; эпилептическая деменция (в отсутствие дневных и частых ночных судорожных припадков);

3) шизофреническая деменция (в отсутствие психотических рас­стройств).

В школы для детей с последствиями полиомиелита и церебраль­ным параличом принимают детей с 7 лет, самостоятельно пере­двигающихся, не требующих индивидуального ухода, со следую­щими заболеваниями:

1) детский церебральный паралич;

2) последствия полиомиелита;

3) различные врожденные и приобретенные деформации опор­но-двигательного аппарата;

4) артрогриппоз, миопатии, хондродистрофия.

Детей с церебральными параличами при возможности выделя­ют в специальные классы в составе школы. Наличие двигательных расстройств и олигофрении в степени дебильности также являет­ся показанием к зачислению их во вспомогательные классы, орга­низуемые в составе данных школ.

В специальные общеобразовательные школы для глухих, слабослышащих и позднооглохших принимают детей с потерей слуха в речевой области (частоты от 500 до 4000 Гц) от 30 до 80 дб и выше. В специальные школы-интернаты для глухих принимают детей:

1) не реагирующих на громкий голос; 2) не реагирующих на разговорную речь около ушной раковины; 3) различающих неко­торые звуки (а, о, у, р), произнесенные около ушной раковины голосом повышенной громкости.

В специальные школы-интернаты для слабослышащих и поздно­оглохших принимают детей со средней потерей слуха в речевой области от 30 до 80 дб, различающих речь и вследствие недостаточ­ности слуха страдающих недоразвитием речи различной степени.

В школе существует дифференциация на классы и отделения (в зависимости от состояния развития речи).

В первое отделение принимают слабослышащих и поздно­оглохших детей, владеющих развернутой фразовой речью с неко­торыми ее недостатками (косноязычие, небольшой аграмматизм и отклонения в письме).

Во второе отделение направляют слабослышащих детей с глубо­ким речевым недоразвитием (ограниченный словарный запас, вы­раженный аграмматизм, искаженное произношение, отклонения в письме, затруднения в понимании устной речи и читаемого текста) и слабослышащих, которые пользуются фразовой речью, состоя­щей из неправильно оформленных (с точки зрения грамматики) простых предложений, и имеют ограниченный словарный запас.

Не владеющих речью слабослышащих детей принимают в до­школьную подготовительную группу.

Глухих, слабослышащих и позднооглохших умственно отста­лых детей выделяют в классы для умственно отсталых с соответ­ствующим дефектом того или иного анализатора.

Перевод в эти классы осуществляет медико-педагогическая комиссия после 1 года обучения ребенка.

Глухих, слабослышащих и позднооглохших со сложными форма­ми нарушения опорно-двигательного аппарата выделяют в классы, организуемые соответственно в школах для глухих, слабослыша­щих и позднооглохших.

В специальные общеобразовательные школы для детей с тяже­лыми нарушениями речи принимают детей 7 — 12 лет при пор­тальном слухе и первичносохранном интеллекте. В первое отделе­ние — детей, страдающих общим недоразвитием речи тяжелой степени (в первую очередь алалией, афазией, дизартрией, рино-лалией), а также детей с общим недоразвитием речи, сопровож­дающимся заиканием, во второе — детей с заиканием тяжелой степени при нормальном развитии речи.

Приему в специальные общеобразовательные школы слепых и слабовидящих подлежат дети с остротой зрения на лучше видя­щем глазу в пределах от 0 до 0,4. Офтальмологические показания к направлению в специальные школы устанавливают строго инди­видуально в зависимости от состояния основных зрительных функ­ций — остроты зрения и поля зрения. Специализированные школы этого профиля делятся на школы для слепых и школы для сла­бовидящих. Слепых и слабовидящих умственно отсталых детей обучают во вспомогательных классах соответствующих школ для детей с нарушением зрения.

Директора вспомогательных школ несут личную ответствен­ность за прием детей в школу в соответствии с порядком, уста­новленным инструкцией. Перевод ребенка в процессе обучения из вспомогательной школы в общеобразовательную либо в спе­циальную школу другого типа осуществляют органы народного образования на основании заключения медико-педагогической комиссии.

Детей с тяжелым слабоумием (олигофрения в степени имбе-цильности и идиотии) направляют в соответствующие учреждения социального обеспечения, обучению в школах они не подлежат.

Дети с физическими дефектами, детским параличом, послед­ствиями полиомиелита и др., не имеющие интеллектуального дефекта, могут обучаться либо в массовых школах (иногда на дому), либо в специализированных интернатах по общей программе. В этих случаях специализированная педагогическая помощь заключается в организации мероприятий, направленных на восстановление функций опорно-двигательного аппарата и максимальное приспо­собление воспитанников к самостоятельной жизни и труду. Учи­теля и воспитатели должны: 1) дозировать учебно-воспитательные воздействия соответственно индивидуальным особенностям конк­ретного ученика; 2) осуществлять коррекцию нарушений ориенти­ровки в пространстве; 3) знакомить детей с правилами ортопеди­ческого режима и строго следить за их выполнением; 4) формиро­вать навыки правильного пользования протезно-ортопедическими изделиями; 5) следить за выполнением учащимися назначений вра­чей; 6) учитывать особенности отношения ребенка к своему со­стоянию.

Педагоги-логопеды ведут индивидуальную и групповую работу по исправлению дефектов устной и письменной речи учащихся и руководят работой учителей и воспитателей в этом направлении. Учителям массовых школ следует оказывать и специализирован­ную логопедическую помощь. С этой целью в школах и детских поликлиниках организуются специальные кабинеты.

На третьем этапе осуществляют постоянный контроль за об­щим состоянием ребенка. Кроме того, проводят целенаправлен­ную поддерживающую и корригирующую терапию под руковод­ством невропатологов, психоневрологов и других специалистов.

Как уже отмечалось, специализированная помощь реализуется на втором и третьем этапах через регионарные медико-педаго­гические комиссии. Комиссии могут быть республиканскими, кра­евыми, областными, городскими, районными. 21 ноября 1974 года Министерством просвещения СССР принято положение о реги­онарных медико-педагогических комиссиях. В соответствии с этим положением медико-педагогическая комиссия: 1) осуществляет дифференцированный отбор детей с недостатками умственного и физического развития в специализированные общеобразователь­ные школы-интернаты (школы) и дошкольные учреждения спе­циального назначения системы просвещения согласно инструк­циям по приему в эти учреждения; 2) дает рекомендацию к на­правлению в лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения, а также в учреждения социального обеспече­ния детей, не подлежащих обучению в школах и дошкольных учреждениях общего назначения по состоянию здоровья и интел­лекта; 3) решает вопрос о выводе из спецшкол и дошкольных уч­реждений или лереводе в другие учреждения; 4) консультирует родителей и педагогов по вопросам лечения и воспитания детей с легкими отклонениями в развитии, не подлежащих направ­лению в спецшколы и дошкольные учреждения специального назначения.

В состав комиссии входят: представитель областного отдела народного образования (председатель комиссии), представитель регионарного отдела здравоохранения, представитель отдела со­циального обеспечения, детский психоневролог или психиатр, ото­ларинголог, окулист, психолог, педагог, офтальмолог, дефектолог дошкольного учреждения, логопед.

Медико-педагогическая комиссия в своих рекомендациях руко­водствуется инструкциями по приему в специальные общеобразо­вательные школы-интернаты (школы) и дошкольные учреждения для детей с недостатками умственного и физического развития.

Контроль за правильной организацией работы регионарной медико-педагогической комиссии возлагается на заведующих соот­ветствующими отделами народного образования и здравоохра­нения.

По-иному строится на третьем этапе работа в учреждениях, находящихся в ведении системы здравоохранения (специализиро­ванные стационары, санатории), а также в лесных школах. В эти учреждения в соответствии с профилем патологии направляют детей, у которых помимо основного заболевания ослаблено здо­ровье в целом, либо детей с пограничными нервно-психическими или речевыми нарушениями. Последние учатся в массовых шко­лах, но работоспособность у них снижена. В этих учреждениях дети находятся временно (3 — 6 мес), продолжая учиться, хотя и с мень­шей нагрузкой.

Контингент санаториев и школ комплектуется с учетом реко­мендаций медицинских санаторных комиссий. На комиссию де­тей направляют врачи, осуществляющие постоянное наблюдение за их здоровьем.

Организация медико-педагогической помощи детям с физи­ческими и психическими дефектами включает также научные и научно-практические исследования в области комплексного ме­дицинского и педагогического изучения причин и последствий поражения центральной нервной системы и опорно-двигательно­го аппарата, методов профилактики заболеваний, их лечения и социальной компенсации. Эти вопросы разрабатываются в раз­личных научно-исследовательских институтах.

Вопросы организации медико-педагогической помощи детям с ранними органическими поражениями нервной системы и физи­ческими дефектами находятся в сфере внимания законодательных и исполнительных органов. С ростом благосостояния общества в целом расширяются, улучшаются и совершенствуются специали­зированные учреждения, а также формы и методы работы в них, увеличиваются размеры материальной помощи детям-инвалидам и их семьям.