Нарушения скелетного роста

Сжатие зародыша и родовые травмы.Травмы при рожде­нии делятся на две основные категории:

1) внутриутробное сжатие;

2) травма нижней челюсти при родах в результате использования щипцов.

Внутриутробное сжатие. Давление, оказываемое на развиваю­щееся лицо перед родами, может привести к искажению быстроразвивающихся областей. Строго говоря, это не является родовой травмой, но поскольку эффект выявляется при рождении, то это явление отнесено к данной категории. В редких случаях в утробе рука прижимается к лицу, что приводит к серьезному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения (рис. 5-2).

Рис. 5-2. А и В — недоразвитие средней части лица у 3-летней девочки, явившееся следстви­ем внутриутробного сжатия, все еще очевидно, несмотря на значительное улучшение.

Иногда голова плода в утробе плотно прижата к грудной клетке, что затрудняет нормальное развитие вперед нижней челюсти. Это может происхо­дить по одной из многих причин, самой распространенной из которых является уменьшение объема амниотической жидкости. Результатом этого является уменьшение размеров нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной неба, возникшей в результате неправильного положения языка, препятствовавшего нор­мальному закрытию небных отростков.

Эта комбинация крайнего недоразвития нижней челюсти и рас­щелины неба называется синдромом Робена. Уменьшенный объем ротовой полости может вызвать затруднение дыхания при рожде­нии, когда может потребоваться временное наложение шва на язык или даже трахеотомия для обеспечения дыхания новорожденного⁴.

Поскольку давление на лицо, явившееся причиной аномалий, после родов более не присутствует, восстанавливается нормальный ход развития, порой приводящий к полному восстановлению. У не­которых детей с синдромом Робена впоследствии действительно налаживается нормальный рост нижней челюсти, однако некото­рые так и не могут устранить дефицит развития (рис. 5-3), вероят­но, из-за сохраняющихся механических ограничений в поврежден­ном височно-нижнечелюстном суставе или из-за недостатка врож­денного потенциала роста⁵.

Рис. 5-3. А и В — серьезное недоразвитие нижней челюсти у 9-летнего мальчика с синд­ромом Робена. Несмотря на значительный рост нижней челюсти после родов, недоразви­тие сохранилось. (Цит. по: Proffit WR, White RP Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

Родовые травмы нижней челюсти. Многие модели деформа­ций, причины которых теперь достоверно известны, ранее относи­ли на счет родовых травм. Несмотря на объяснения врачей, многие родители считали причиной лицевых деформаций их детей родо­вые травмы даже при наличии очевидных признаков врожденного синдрома. Но что бы ни говорили родители, челюстно-лицевой ди­зостоз или синдром Кроузона (см. главу 3) не возникают в резуль­тате родовых травм.

Безусловно, при затрудненных родах использование щипцов может повредить височно-нижнечелюстной сустав с одной или обеих сторон. По крайней мере теоретически, сильное давление на область височно-нижнечелюстного сустава может повлечь за собой внутреннее кровоизлияние, потерю тканей и недоразвитие нижней челюсти. Одно время это было распространенным объяснением нижней микрогнатии. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка был важным центром роста, безусловно, риск повреждения данной важной области казался бы намного выше. В свете последних от­крытий о том, что мыщелковый хрящ не является важным центром роста нижней челюсти, считать родовую травму причиной недораз­вития нижней челюсти уже не так просто. Интересно отметить, что хотя использование щипцов при родах значительно сократи­лось за последние 50 лет, распространение аномалий окклюзии класса II в результате нижней микрогнатии остается на прежнем уровне. Таким образом, повреждение нижней челюсти в результате травматичных родов является редкой причиной лицевой дефор­мации. Дети с деформациями нижней челюсти, скорее, страдают от врожденных синдромов.

Переломы челюсти у детей.Падения и удары в детстве могут привести к переломам челюстей, так же как и остальных частей тела. Шейка суставного отростка нижней челюсти доволь­но хрупкая, и переломы в данной области встречаются довольно часто. К счастью, мыщелковый отросток способен к регенерации после перелома. Статистика показывает, что у 75% детей с ран­ним переломом мыщелкового отростка нижней челюсти наблю­дается нормальное развитие нижней челюсти и аномалии окклю­зии не развиваются, как будто перелома и не было (см. главу 2). Интересно, что чем раньше произошел перелом отростка, тем лучше регенерация, быть может потому, что потенциал роста вы­ше. Судя по количеству детей с проблемами роста, возникшими в результате раннего перелома мыщелка, очевидно, что во многих случаях перелом мыщелкового отростка у детей происходит неза­метно.

Рис. 5-4. А и В — нижнечелюст­ная асимметрия у 8-летнего маль­чика, обусловленная недостаточ­ным развитием челюсти с повреж­денной стороны после перелома ле­вого мыщелкового отростка в воз­расте около 2 лет. У данного паци­ента развитие шло нормально до ог­раничения роста нижней челюсти в 6-летнем возрасте; тогда стала бы­стро развиваться лицевая асиммет­рия. ChD- нижнечелюстная асимметрия у 10-летней девочки, развившаяся вследствие ревмато­идного артрита ВНЧС слева. Обра­тите внимание на укорочение левой ветви нижней челюсти в результате резорбции суставного отростка. За­старелый перелом является наибо­лее частой причиной асимметрии нижней челюсти удетей, однако эта проблема может быть вызвана и другими деструктивными процес­сами.

Дети часто, упав с велосипеда, отколов кусочек зуба и сломав мыщелок, затем продолжают нормально развиваться благодаря полной регенерации мыщелка. Когда перелом мыщелка все же приводит к аномалиям, то это обычно выражается в асимметрич­ном развитии, когда наблюдается отставание роста с поврежденной стороны (см. рис. 5-4). Обследование пациентов в Челюстно-лицевой клинике университета Северной Каролины показало, что лишь у 5% пациентов с серьезным недоразвитием нижней челюсти име­ли место ранние переломы челюстей⁶. Это позволяет сделать пред­положение о том, что перелом челюстей в детстве является потен­циальной, но не основной причиной серьезных ортодонтических проблем.

Важно понять механизм возникновения нарушения роста в ре­зультате полученной травмы. Верхняя челюсть растет вниз и вперед благодаря комбинации усилий со стороны удлиняющейся череп­ной основы (почти полностью сформированной уже в раннем воз­расте) и усилий со стороны передних элементов ткани (возможно, включающей, но не ограничивающейся хрящевой носовой перего­родкой). Нижняя челюсть продвигается вперед практически только благодаря усилию мягкой ткани, которая ее окружает. После трав­мы проблемы роста возникают, когда рубцы препятствуют нор­мальному продвижению в ходе развития, так что верхняя челюсть или, чаще, нижняя челюсть не могут быть продвинуты вперед в процессе роста остальной части лица. Если рубцов больше с од­ной стороны, то и рост будет асимметричен.

Данная концепция подтверждается случаями перелома мыщел­ка у детей. Клинические эксперименты доказали, что хирургичес­кая коррекция перелома мыщелка не дает результатов. Дополни­тельные рубцы могут только ухудшить положение вещей. Лучшим средством здесь является консервативное лечение во время травмы и ранняя мобилизация челюсти для сведения к минимуму ограни­чений в движениях.

Застарелый перелом мыщелка — это наиболее частая причина асимметричного недоразвития нижней челюсти у детей. Однако эта проблема также может быть вызвана другими деструктивными про­цессами в ВНЧС, например ревматоидным артритом (см. рис. 5-4) или врожденными заболеваниями, такими как гемифациальная микросомия (см. главу 3).

Рис. 5-5. А и В — лицевая асимметрия у 11-летнего мальчика, у которого отсутствует боль­шая часть жевательной мышцы с левой стороны. Данная мышца составляет основную часть всей основы мягкой ткани; при ее отсутствии наблюдается недостаточность роста нижней че­люсти в данной области.

Мышечные дисфункции

Лицевая мускулатура может оказывать двоякое воздействие на рост челюстей. Во-первых, формирование кости в месте прикрепления мышц зависит от активности мышц; во-вторых, мышцы являются важной частью всей тканевой основы, рост которой обычно пере­мешает челюсти вперед и книзу. Потеря части мышц может проис­ходить по неизвестным причинам в утробе или в результате родо­вой травмы, однако весьма маловероятно, что она будет вызвана повреждением двигательного нерва (мышца атрофируется при от­сутствии иннервации двигательного нерва). Результатом будет не­доразвитие части лица (рис. 5-5).

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение ро­ста таким же образом, как и возникновение рубцов после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях, склонении головы в од­ну сторону в результате избыточного сокращения шейных мышц с одной стороны (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидных мышц) (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Лицевая асимметрия у 6-летней девочки с кривошеей. Избы­точное сокращение мышц может ограничивать рост аналогично посттрав­матическим рубцам. Несмотря на хирургическое вмешательство в возрас­те 1 года, у девочки наблюдалась умеренная лицевая асимметрия, и вто­ричная операция по высвобождению мышц была проведена в возрасте 7 лет.

В результате наблюдается лицевая асиммет­рия из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая мо­жет быть достаточно сильной, если мышцы не будут скорректиро­ваны в ходе хирургического вмешательства в раннем возрасте⁷. На­оборот, снижение тонуса активности мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, некоторых формах церебрального паралича и различных синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей. Обычно это выражается в слиш­ком большом вертикальном росте, избыточном прорезывании зу­бов боковой группы, а также серьезной степени переднего откры­того прикуса (рис. 5-7)⁸.

Рис. 5-7. А и В — удлинение нижней части лица типично для пациентов с синдромами слабости мышц, как и у этого 15-летнего мальчика с мышечной дистрофией. ChD- открытый прикус, как и у этого пациента, обычно (но не всегда) сопровождается избыточной высотой лица.