Цели ведения больных с ОИМ
Основными целями ведения пациентов с ОИМ являются:
● на “неотложном” этапе (предгоспитальном) - ранние диагностика ИМ и оценка риска неблагоприятного исхода; осуществление противоболевых мероприятий; профилактика и лечение остановки сердца
● на “острейшем” этапе (в отделениях кардиореанимации) - раннее проведение реперфузионной терапии в целях ограничения зоны некроза, предупреждения распространения некроза/повреждения и ремоделирования миокарда, а также лечения ранних осложнений (острой сердечной недостаточности, шока, угрожающих жизни аритмий)
● на последующем “остром” этапе (в палатах кардиологического отделения) - предупреждение и лечение более поздних осложнений
● на реабилитационном этапе - оценка риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования коронарной болезни сердца, развития новых инфарктов, развития либо прогрессирования сердечной недостаточности, смерти.
Неотложные мероприятия
Ранняя диагностика и оценка риска
По-возможности более ранние диагностика ОИМ и оценка риска неблагоприятного исхода при синдроме острой боли в груди чрезвычайно важны в связи с двумя моментами: 1) своевременным выделением пациентов с наибольшим риском, которым показаны ранние “агрессивные” подходы с применением коронарографии и последующей ангиопластики либо стентирования венечных артерий (коронарные “интервенции”); 2) ранней идентификацией также других патологических состояний, требующих безотлагательного вмешательства.
Диагностика ОИМ
О развитии ОИМ свидетельствуют:
● анамнез (боль либо дискомфорт в груди более 20 минут)
● элевация сегмента ST или новая (либо “вероятно новая”) блокада левой ножки пучка Гиса, зафиксированная на ЭКГ, которая была записана на момент госпитализации (или выявленная при последующих регистрациях ЭКГ). Иногда следует записать ЭКГ в дополнительных отведениях (например, в отведениях V7, V8 — для верификации истинного заднего инфаркта)
● повышение уровней маркеров миокардиального некроза (тропонины, МВ-КФК). Для принятия решения о проведении реперфузионной терапии не следует ждать результатов биохимических исследований!
● данные двухмерной эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии. Они важны для исключения диагноза ИМ и верификации других причин острой боли в груди - острого расслоения аорты, гидроперикарда, массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нормальная сцинтиграмма миокарда с технецием 99 м в покое свидетельствует об отсутствии ОИМ. Если данные эхокардиографии и сцинтиграфии окажутся неинформативными, показана коронарография
● если данные анамнеза, ЭКГ и биохимических анализов крови (кардиальные маркеры) диагноз ОИМ не подтверждают, можно проводить стресс-тесты.
Мероприятия, направленные на борьбу с болью,
Одышкой, страхом
●Для снятия боли - внутривенное (в/в) введение опиоидных анальгетиков (морфин в дозе 4–8 мг с последующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы). При этом под рукой должны быть средства противодействия побочным эффектам морфина (гипотензии, тошноты, рвоты, угнетению дыхательного центра, брадикардии): атропин, антимиметики, налоксон. При неэффективности морфина (после повторных введений) - назначают в/в нитраты или бета-блокаторы.
● При одышке и других признаках сердечной недостаточности либо шоке - оксигенотерапия (через маску или носовые канюли) со скоростью введения кислорода 2–4 л/мин. В тяжелых случаях - искусственная вентиляция легких.
● Страх, тревожность больных, как правило, уменьшаются при адекватном словесном контакте с медперсоналом; в отдельных случаях целесообразно назначить транквилизаторы.
При остановке сердцапроводятся реанимационные мероприятия в соответствии с международными рекомендациями 2000 года.
Таблица 8.
Фибринолитические режимы при ОИМ
| Препарат | Режим тромболитиков | Дополнительная антитромбиновая терапия | Специфические противопоказания |
| Стрептокиназа (СК) | 1,5 млн Ед в 100 мл 5 % декстрозы или 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин | Не проводится; или гепарин в/в в течение 24–48 ч | Лечение в прошлом СК или анистреплазой |
| Альтеплаза (tPA) | 0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее — 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг | Гепарин в/в в течение 24–48 ч | - |
| Ретеплаза (r-РА) | 10 Ед + 10 Ед болюс в/в в два приема | - | - |
| Тенектеплаза (TNK- tPA) | Вводить болюсом один раз, в соответствии с массой тела больного: < 60 кг - 30 мг 60 - < 70 кг - 35 мг 70 - < 80 кг - 40 мг 80 - < 90 кг - 45 мг 90 кг - 50 мг | - | - |
Примечание. Всем пациентам, не имеющим противопоказаний, следует назначать аспирин