Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций
Петросян Э.К. –д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Длин. В.В. – зам. директора по научной работе, зав. отделением наследственных и приобретенных болезней почек ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России , д.м.н., профессор
Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.
Сокращения:
БМИ – болезнь минимальных изменений
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
ГН – гломерулонефрит
СЗ СЧНС – стероид-зависимая форма стероид-чувствительного нефротического синдрома
и-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КНИ – кальцинейрина ингибиторы
ММФ – микофенолат мофетил
МК – микофеноловая кислота
МП – метилпреднизолон
НС – нефротический синдром
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
СРНС – стероид-резистентный нефротический синдром
ФСГС – фокально-сегментаоный гломерулосклероз
ЧР – часто-рецидивирующий
NPHS1 – ген нефрина
NPHS2 – ген подоцина
PLCE1 – фосфолипаза С эпсилон 1
TRPC-6 – потенциал- зависимый временный рецептор катионов 6
NEPH1 – нефриноподобный белок 1
CD2AP – CD2-ассоциированный протеин
ZO-1 – белок плотных контактов (zonula occludens 1)
Myo1E – Mиозин IE
WT-1 – белок опухоли Вильмса 1
LMX1B – LIM гомеобокс фактор транскрипции 1бета (LIM homeobox transcription factor 1, beta)
SMARCAL1 – подобный, ассоциированный с матриксом; актин- зависимый регулятор хроматина, белок 1 подсемейства альфа
INF2 – инвертированный формин 2.
Оглавление:
1. Методика оценки рекомендаций……….………………………………………… ...стр.5
2. Определение, эпидемиология……………………………………………………… . стр.6
3. Этиология, классификация………………………………………………………… .. стр.5
4. Клиническая картина………………………………………………………………. .. .стр.7
5. Принципы диагностики……………………………………………………………. ...стр.8
6. Дифференциальная диагностика………………………………………………… … .стр.9
7. Лечение ……………………………………………………………………………… .стр. 9
7.1. Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ….…. стр. 9 7.2. Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ……………..…..………..стр.9
7.3. Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероид-сберегающими препаратами … стр.10
7.4. Показания к нефробиопсии у детей с СЧНС при БМИ……….……… …стр.11
7.5. Лечение стероид-резистентной формы НС при БМИ…...…………… …стр.11
7.6. Иммунизация детей со СЧНС………………..……………………………. стр.13
8. Прогноз…………………………………………………………………………… ....стр.13
9. Литература…………………………………………………………………………. ..стр.14
Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций
· Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).
Таблица1.Оценка силы рекомендаций (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Уровень | Оценка рекомендаций | ||
| Со стороны пациентов | Со стороны врача | Дальнейшее направление использования | |
| Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» | Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь | Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем | Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций |
| Уровень 2 «Эксперты полагают» | Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь | Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента | Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта |
| «Нет градации» (НГ) | Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике. |
Таблица 2.Оценка качества доказательной базы
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
| Качество доказательной базы | Значение |
| А – высокое | Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому |
| В - среднее | Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться |
| С – низкое | Ожидаемый эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта |
| D – Очень низкое | Ожидаемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от рассчитываемого |
· Методы, используемые для формулировки рекомендаций:Консенсус экспертов
2. Таблица 3. Определение, эпидемиология
| Определение |
| Рекомендация 1. Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоцита определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС). |
| Эпидемиология |
| · БМИ составляет 76,6 % всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита (ГН) у детей. · Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста. · БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1 · Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита. · Рецидивов в трансплантате нет. |
3.Таблица 4. Классификация, этиология
| Классификация |
| · Первичная (идиопатическая) БМИ Основой развития идиопатического нефротического синдрома у детей является дисфункция Т-клеточного звена иммунной системы или генетические мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия. |
| · Генетически обусловленная БМИ (гены): o Щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов – NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2, MYH9, MYO1E o Фосфолипазы – PLCE1 o Гломерулярной базальной мембраны – LAMB2 o Факторов транскрипции – WT1, LMX1B o Лизосомных белков – SCARB2 o Митохондриальных белков – COQ2 o Посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы - SMARCAL1 |
| · Состояния, ассоциированные с БМИ Аллергия: Пыльца Грибы Коровье молоко Домашняя пыль Укусы пчел, медуз Шерсть кошки Лекарственные препараты: Нестероидные противовоспалительные препараты Ампициллин Препараты золота Препараты лития Ртуть-содержащие препараты Триметадион Злокачественные заболевания: Болезнь Ходжкина Неходжкинская лимфома Рак толстой кишки Карцинома легких Другие: Вирусная инфекция Болезнь Кимуры Сахарный диабет Миастения Грависа Вакцинация |
| Механизм развития |
| Следует рассматривать два механизма развития БМИ: · Иммуноопосредованный: В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую активность Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем происходит дифференцировка Т-клеток с преимущественным образованием Тh2, экспрессирующих IL-4 и IL-13. Более того активация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ.Антагонистом NFkB является IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эффективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль В-клеток в патогенезе БМИ. · Неиммунный: Структура подоцита изменяется в результате изменения структурных белков подоцитов, обусловленное мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный НС. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить морфологический диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный характер формирования БМИ определяет развитие стероид-резистентной формы БМИ. |
4.Таблица 5. Клиническая картина
| Клиническая картина |
| · Клиническим синдромом БМИ является внезапно развившийся НС. Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдаются в 30-70% случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции. · Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсаторным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно-сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью. · Течение БМИ делится на острое с исходом в стойкую ремиссию (20-30%), рецидивирующее и часто рецидивирующее течение. По отношению к стероидной терапии выделяют следующие формы: стероидчувствительная, стероидзависимая и стероидрезистентная. |
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
5.1. Рекомендация 2. Диагноз БМИ устанавливается на основании клинико-лабораторной картины НС и быстрому положительному ответу на стероидную терапию (НГ). Морфологическая диагностика является резервным методом при атипичном клиническом ответе на терапию.
Таблица 6. Морфологические критерии БМИ
| Световая микроскопия: На светооптическом уровне – при БМИ клубочек выглядит не поврежденным, иногда может присутствовать минимальная мезангиальная пролиферация (до 3-х клеток), что создает трудности в дифференциации с минимальными изменениями при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. У детей с часторецидивирующим БМИ некоторые клубочки могут быть инволютированы. Клетки канальцев инфильтрированы белками и липидами из-за увеличенной реабсорбции. Наличие атрофии и фиброза канальцев должны вызвать подозрение на наличие фокально-сегментарного гломерулосклероза. Иммуногостохимия: При иммуногистохимическом исследовании отмечается отсутствие отложения иммуноглобулионов и компонентов комплемента. Электронная микроскопия: Диффузное «сглаживание» ножек подоцитов является гистологическим маркером БМИ при сочетании с вышеизложенной световой микроскопией и иммуногистохимическим исследованием. |
5.2. Рекомендация 3. Клиническая диагностика идиопатической БМИ должна базироваться на развитии НС у детей раннего и дошкольного возраста (HГ)
· Наличие в анамнезе состояний, ассоциированных с БМИ (табл. 4) и ранний возраст дебюта НС следует рассматривать как факторы определяющие развитие БМИ.
· Развитие НС на первом году жизни и в подростковом возрасте должны насторожить врача в пользу генетически обусловленного НС или другой морфологической формы НС.
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
6.1. Рекомендация 4. Дифференциальную диагностику проводят с другими формами ГН, дебютировавшие НС (НГ). Дифференциальная диагностика проводится в случаи развития стероид-зависимой и стероид-резистентной формы НС.(1В)
6.2. Рекомендация 5. Клинические проявления БМИ не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания. В этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин БМИ (табл.4) (НГ).
6.3. Рекомендация 6. Детальное морфологическое исследование ткани почки, включающее в себя световую, иммуногистохимическую и электронную микроскопию является обязательным для диагностики БМИ (НГ).
7. Лечение
7.1. Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ (НГ)
Рекомендация 7. При развитии НС у детей до года до начала кортикостероидной терапии следует проводить нефробиопсию.
Таблица 7.Лечение первого эпизода стероид-чувствительного НС при БМИ
| · Рекомендация 8. Кортикостероидная терапия (преднизолон) на период не менее 12 недель (1B). · Рекомендация 9. Применять преднизолон внутрь ежедневно в один или два приема (1B) в начальной дозе 60 мг/м2/24ч или 2 мг/кг/24ч, максимально до 60 мг/24ч (1D). · Рекомендация 10. Назначать преднизолон внутрь ежедневно в течение 4-6 недель (1C), с последующим переходом на прием препарата через день (альтернирующий прием), начиная с дозы 40 мг/м2 или 1,5 мг/кг (максимум 40 мг через день) в один прием (1D) в течение 2–5 месяцев, с постепенным снижением дозы (1B). Поддерживающая терапия · Рекомендация 11. Не применять статины для коррекции гипрелипидемии и не применять иАПФ или БРА у нормотензивных пациентов для снижения протеинурии при лечении первого эпизода нефротического синдрома при БМИ (2D). |
7.2. Лечение рецидивирующей формы НС при БМИ.
7.2.1. Кортикостероидная терапия у детей с редкими рецидивами стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 8.Кортикостероидная терапия у детей с редкими рецидивами стероид-чувствительного НС при БМИ
| Рекомендация 12. У детей с редкими рецидивами СЧНС проводить лечение преднизолоном в дозе 60 мг/м2 или 2 мг/кг (максимально 60 мг/24ч) в один или два приема до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней (2D). Рекомендация 13. После достижения ремиссии назначается преднизолон в дозе 40 мг/м2 или 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день в течение как минимум 4 недель (2C). |
7.2.2. Кортикостероидная терапия у детей с часто-рецидивирующими и стероид-зависимыми формами стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 9.Кортикостероидная терапия у детей с часто-рецидивирующими и стероид-зависимым формами стероид-чувствительного НС при БМИ
| · Рекомендация 14. При рецидивах ЧР и СЗ СЧНС назначать преднизолон ежедневно до тех пор, пока полная ремиссия не будет констатирована в течение не менее 3 дней, и затем преднизолон в режиме через день в течение не менее чем 3 месяцев (2C). · Рекомендация 15. У детей с ЧР и СЗ СЧНС назначать преднизолон в режиме через день в наивозможно низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии, во избежание серьезных побочных эффектов (2D). · Рекомендация 16. У детей со СЗ СЧНС для поддержания ремиссии назначать преднизон ежедневно в наиболее возможных меньших дозах, необходимых для поддержания ремиссии без серьезных побочных эффектов в тех случаях, когда режим приема через день не эффективен (2D). · Рекомендация 17. У детей с ЧР и СЗ СЧНС, получающих преднизолон в режиме через день, на период эпизодов респираторных и других инфекций назначать преднизон ежедневно, с целью уменьшения риска обострений (2C). |
7.3 Лечение ЧР и СЗ СЧНС кортикостероид-сберегающими препаратами.
7.3.1. Алкилирующие препараты при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 10.Алкилирующие препараты при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС
| · Рекомендация 18. Назначать стероид-сберегающие препараты у детей с ЧР и СЗ СЧНС в тех случаях, когда развиваются побочные эффекты кортикостероидной терапии (1B). · Рекомендация 19. При ЧР (1B) и СЗ (2C)СЧНС использовать в качестве стероид-сберегающих препаратов алкилирующие агенты – циклофосфамид или хлорамбуцил. · Рекомендация 20. Назначать циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/24ч в течение 8-12 недель (максимальная кумулятивная доза 168 мг/кг) (2C). · Рекомендация 21. Не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (2D). · Рекомендация 22. Назначать хлорамбуцил в дозе 0,1-0,2 мг/кг/24ч в течение 8 недель (максимальная кумулятивная доза 11,2 мг/кг) в качестве альтернативы циклофосфамиду (2C). · Рекомендация 23. Не проводить второй курс алкилирующих препаратов (2D). |
7.3.2. Левамизол при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой форма стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 11. Левамизол при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС.
| · Рекомендация 24. При лечении ЧР и СЗ формы СЧНС (1В) назначают левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день (2B) в течение как минимум 12 месяцев (2C), так как у большинства детей при отмене левамизола возникают рецидивы. |
7.3.3. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 12. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС (1С)
| · Рекомендация 25. Применять циклоспорин в начальной дозе 4-5 мг/кг/24ч в два приема (2C). · Рекомендация 26. Применять такролимус в начальной дозе 0,1мг/кг/24ч в два приема вместо циклоспорина в случае выраженных косметических побочных эффектов циклоспорина (2D). · Рекомендация 27. Мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина (КНИ) для уменьшения токсичности (НГ). · Рекомендация 28. Назначать КНИ в течение как минимум 12 месяцев, так как у большинства детей при отмене КНИ развиваются обострения (2C). |
7.3.4. Микофенолаты при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 13. Микофенолаты при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой форма стероид-чувствительного НС (2С)
| Рекомендация 29. Назначать ММФ в начальной дозе 1200 мг/м2/24ч или МК начальной дозе 720 мг/м2 в два приема в течение как минимум 12 месяцев, так как у большинства детей при отмене ММФ развиваются рецидивы (2C). |
7.3.5. Ритуксимаб при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительногоНС при БМИ.
Таблица 14.Ритуксимаб при лечении часто-рецидивирующей и стероид-зависимой формы стероид-чувствительного НС
| · Рекомендация 30. Применять ритуксимаб только у тех детей со СЗ СЧНС, у кого частые рецидивы возникают, несмотря на применение оптимальных комбинаций преднизолона и кортикостероид-сберегающих препаратов, или у тех, у кого развиваются серьезные побочные эффекты этой терапии (2C). |
Рекомендация 31. Не использовать мизорибин в качестве кортикостероид-сберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ (2C).
Рекомендация 32. Не использовать азатиоприн в качестве кортикостероид-сберегающего препарата при ЧР и СЗ СЧНС при БМИ (1B).
7.4. Показания к нефробиопсии у детей со СЧНС при БМИ.
Рекомендация 33. Показаниями у биопсии почки у детей с СЧНС являются (НГ):
• отсутствие эффекта при рецидивах после первоначального ответа на кортикостероиды;
• высокий индекс подозрения в отношении иной основной патологии;
• ухудшение функции почек у детей, получающих КНИ.
7.5. Лечение стероид-резистентной формы НС при БМИ
Рекомендация 34. Оценка детей со СРНС: лечение проводить кортикостероидами как минимум 8 недель, прежде чем констатировать стероид-резистентность (2D).
Рекомендация 35. Для оценки детей со СРНС требуется (НГ):
• диагностическая биопсия почки;
• оценка функции почек по СКФ и рСКФ;
• количественная оценка экскреции белка.
Таблица 15. Рекомендации по лечению СРНС
· Рекомендация 36. Использовать ингибиторы кальцинейрина в качестве инициальной терапии у детей со СРНС (1B). · Рекомендация 37. Проводить терапию КНИ в течение как минимум 6 месяцев, и прекращать ее, если к этому времени не достигнута частичная или полная ремиссия протеинурии (2C). · Рекомендация 38. Продолжить терапию КНИ в течение как минимум 12 месяцев, если через 6 месяцев достигнута хотя бы частичная ремиссия (2C). · Рекомендация 39. Комбинировать терапию малыми дозами кортикостероидов с терапией КНИ (2D). · Рекомендация 40. Проводить лечение иАПФ или БРА детям со СРНС (1B). · Рекомендация 41. При высокой активности СРНС следует использовать пульс-терапию метилпреднизолоном (МП) в сочетании с КНИ: схема Вальдо
У детей, не достигших ремиссии на терапии КНИ: · Рекомендация 41. Использовать микофенолата мофетил (2D), высокие дозы кортикостероидов (2D) или комбинацию этих препаратов (2D) у детей, не достигших полной или частичной ремиссии на КНИ и кортикостероидах. · Рекомендация 42. Не назначать циклофосфамид детям со СРНС (2B). · Рекомендация 43. У пациентов с рецидивом нефротического синдрома после достижения полной ремиссии возобновить терапию с использованием одной из следующих схем (2C): • кортикостероиды внутрь (2D); • вернуться к тому иммуносупрессивному препарату, который ранее был эффективен (2D); • использовать альтернативный иммуноспурессивный препарат для уменьшения кумулятивной токсичности (2D) |
7.6. Иммунизация у детей с СЧНС
Рекомендация 44. Для уменьшения риска серьезных инфекций у детей с СЧНС следует (НГ):
• проводить детям противо-пневмококковую вакцинацию.
• проводить вакцинацию против гриппа ежегодно детям, и всем, кто проживает с ними совместно.
• отложить вакцинацию живыми вакцинами до тех пор, пока доза преднизолона не будет снижена до 1 мг/кг/24ч (<20 мг/»4ч) или до 2 мг/кг через день (<40 мг через день).
• живые вакцины противопоказаны детям, получающим кортикостероид-сберегающие иммуносупрессивные препараты.
• для уменьшения риска инфицирования детей с подавленными иммунитетом иммунизировать здоровых лиц, проживающих совместно с детьми живыми вакцинами, но обеспечить отсутствие контакта детей с выделениями мочевой, пищеварительной и дыхательной систем вакцинированных лиц в течение 3-6 недель после вакцинации.
• при контакте с ветряной оспой – не привитым детям, получающим иммуносупрессанты, при возможности назначать противозостерный иммуноглобулин.
Прогноз
Прогноз в целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства детей пациентов развивается стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприятный.
| · В целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства детей пациентов развивается стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприятный. · Факторами неблагоприятного прогноза являются наличие генетически обусловленного БМИ. |
Литература
1. Детская нефрология. /Под ред. Н. Сигела /Пер.А. Александровского, Д. Буйнова, А. Вермеля, А. Засядько, Д. Колода, Е. Макаренко, А. Мишарина, Ю. Ольшанской, А. Рылова, Н. Первухова. М.: Практика 2006; 336.
2. Детская нефрология. /Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра - 2010.
3. Детская нефрология Руководство для врачей. /Под ред. М.С. Игнатовой, 3-е изд. М.: МИА 2011;696.
4. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей. М.С. Игнатова, О.В. Шатохина. М.: МИА 2009; 300.
5. Клиническая нефрология.
|
6. Нефрология детского возраста. Руководство для врачей. М.В. Эрман М.: Спецлит 2010; 683.
7. Davin J.-C., Rutjes N.W. Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment. International Journal of Nephrology. 2011;8:1-6.
8. Dorresteijn E.M., Kist-van Holthe J.E., Levtchenko E.N. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclosporine for remission maintenance in nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2008; 23(11):2013–2020.
9. Eddy A.A., Symons J.M. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003; 362(9384):629–639.
10. Hinkes B.G., Mucha B., Vlangos C.N. et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). Pediatrics, 2007; 119(4): e907–e919.
11. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; 1: Article ID CD002290.
12. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010;11: Article ID CD003594.
13. Kimata H., Fujimoto M., Furusho K. Involvement of interleukin (IL)-13, but not IL-4, in spontaneous IgE and IgG4 production in nephrotic syndrome. European Journal of Immunology, 1995; 25(6): 1497–1501.
14. Lai K.W., Wei C.L., Tan L.K. et al. Overexpression of interleukin-13 induces minimal-change-like nephropathy in rats Journal of the American Society of Nephrology, 2007; 18(5):1476–1485.
15. Machuca E., Benoit G., Antignac C., Genetics of nephrotic syndrome: connecting molecular genetics to podocyte physiology. Human Molecular Genetics, 2009;18(R2): R185–R194.
16. Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney International. 1978;13(2):159-165.
17. Niaudet P. Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children in Paediatric Nephrology. /E.D. Avner, W.E. Harmon and P. Neasden, Eds. 2004; 543–556, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Pa, USA.
18. Siegel N.J., Gur A., Krassner L.S., Kashgarian M. Minimal-lesion nephrotic syndrome with early resistance to steroid therapy. J Pediatr 1975;87(3):377–380.
19. Yap H.K., Cheung W., Murugasu B.,. Sim S.K, Seah C.C., Jordan S.C. Th1 and Th2 cytokine mRNA profiles in childhood nephrotic syndrome: evidence for increased IL-13 mRNA expression in relapse. Journal of the American Society of Nephrology, 1999;10(3):529–537.