Обструкция общего жёлчного протока

Глава 33. ЗАБОЛЕВАНИЯ ФАТЕРОВОЙ АМПУЛЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Периампулярный рак

Рак области головки поджелудочной железы раз­вивается часто [44]. Он может исходить из самой головки железы (чаще из эпителия протоков, чем из клеток ацинусов), из эпителия дистальных отде­лов общего жёлчного протока, из фатеровой ампу­лы и фатерова соска и реже из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоли, развивающи­еся из любого из этих образований, вызывают сход­ные клинические проявления (рис. 33-1). Поэтому их объединяют в одну группу под общим названи­ем «рак головки поджелудочной железы»*. Одна­ко по своему прогнозу эти опухоли значительно различаются. Резектабельность при раке ампулы составляет 87%, при раке двенадцатиперстной киш­ки — 47%, а при раке собственно головки подже­лудочной железы — 22% [28].

Факторами риска развития опухоли могут быть курение, несбалансированное питание, резекция желудка в анамнезе, сахарный диабет [44]. В ряде случаев выявляется отягощённый семейный анам­нез, что позволяет думать о возможной наследствен­ной предрасположенности [26]. Достоверной связи с употреблением кофе или алкоголя не выявлено.

Изменения на молекулярном уровне

Во многих случаях при раке поджелудочной же­лезы сравнительно чаше, чем при других опухо­лях, выявляют мутацию гена K-ras, особенно в его кодоне 12 [18]. Мутацию можно выявить с помо­щью полимеразной цепной реакции на парафино­вых срезах ткани, фиксированной формалином, и материале, полученном при пункционной биопсии. В 60% случаев рака поджелудочной железы отме­чается необычно повышенная экспрессия гена р53, особенно при опухолях протоков [31]. Эти изме­нения часто встречаются при других опухолях, поэтому не имеют какого-либо специфического значения в понимании канцерогенеза в поджелу­дочной железе. Выявление мутаций K-ras в мате­риале щеточной биопсии протоков поджелудочной железы может повысить эффективность диагнос­тики, но в настоящее время этот метод использу­ют в основном в научных целях.

Морфологическая картина

Гистологически опухоли представляют собой аденокарциному независимо от тою, исходят ли

Рис. 33-1. Последствия рака области фатерова соска I. Об­щие проявления злокачественною процесса — слабость и уменьшение массы тела. II. Обструкция общего жёлчного про­тока. Расширение жёлчного пузыря и жёлчных протоков — желтуха, гепатомегалия и зуд. III. Обструкция главного панк­реатического протока— фиброз и атрофия поджелудочной же­лезы, стеаторея, непостоянная глюкозурия. IV. Инвазия две­надцатиперстной кишки — периодическая обструкция две­надцатиперстной кишки, положительный анализ кала на скрытую кровь, иногда мелена. V. Meтастазы опухоли в нервные стволы и сплетения (боли в спине и в эпигастрии), в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину.

* В отечественной литературе эту группу опухолей принято называть опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны. Примеч. ред.

они из протоков или ацинусов поджелудочной железы или из жёлчного протока. Они имеют па­пиллярное строение, мягкие, напоминают поли­пы и часто отличаются низкой степенью злокаче­ственности. При гистологическом исследовании выражен фиброз. В отличие от них ацинарноклеточный рак обычно крупный и плотный и скло­нен к инфильтрирующему росту.

Обструкция общего жёлчного протока

Обструкция общего жёлчного протока может быть следствием опухолевой инвазии, циркуляр­ного сдавления опухолью и роста опухоли в про­свет протока. Кроме того, опухолевый конгломе­рат может сдавливать проток.

В результате обструкции жёлчные протоки рас­ширяются, а жёлчный пузырь увеличивается. Вос­ходящий холангит наблюдается редко. В печени раз­виваются изменения, характерные для холестаза.

Изменения в поджелудочной железе

Обструкция главного протока поджелудочной железы может происходить непосредственно в об­ласти его перехода в ампулу. Протоки и ацинусы, расположенные дистальнее участка обструкции, расширяются, их разрывы приводят к появлению очагов панкреатита и жирового некроза. В даль­нейшем вся ацинарная ткань замещается фиброз­ной тканью. Изредка, особенно при ацинарноклеточном раке, жировой некроз и нагноение могут развиваться не только внутри поджелудочной же­лезы, но и в окружающих её тканях.

Часто развивается сахарный диабет или снижа­ется толерантность к глюкозе. Причиной этого, помимо разрушения инсулинпродуцирующих кле­ток опухолью, может быть выработка амилоидно­го полипептида в клетках островков, прилежащих к опухоли [32J.

Распространение опухоли

Ацинарноклегочный рак в отличие от ампулярного часто инфильтрирует головку поджелудочной железы и распространяется по стенке жёлчного протока. Возможна инвазия нисходящей части две­надцатиперстной кишки с изъязвлением слизис­той оболочки и вторичным кровотечением. Опу­холь может прорастать селезёночную и воротную вены, что влечёт за собой их тромбоз и развитие спленомегалии.

Почти в трети случаев во время операции выяв­ляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли часто происходит по периневральным лимфатическим путям. Про­растание в селезёночную и воротную вены может явиться источником гематогенных метастазов в печень и лёгкие. Кроме того, возможны метастазы в брюшину и сальник.

Клинические проявления

У мужчин заболевание встречается в 2 раза чаще. Преимущественно болеют люди в возрасте от 50 до 69 лет.

Клиническая картина складывается из симпто­мов холестаза, недостаточности поджелудочной железы, а также из общих и местных проявлений злокачественного процесса (см. рис. 33-1).

Желтуха начинается исподволь и постепенно усиливается; при опухолях ампулы она может быть умеренной и интермиттирующей. Зуд развивается часто, но не всегда, и появляется после желтухи. Холангит развивается редко.

Боли при раке головки поджелудочной железы отмечаются не всегда. Может появляться боль в спине, эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота; обычно она постоянная, усили­вается по ночам, иногда облегчается при наклоне вперёд. Приём пищи может усиливать боль.

Слабость и уменьшение массы тела имеют про­грессирующий характер и обычно появляются как минимум на 3 мес раньше, чем желтуха.

Хотя явная стеаторея развивается редко, боль­ные часто жалуются на нарушение деятельности кишечника (обычно поносы).

При распространении опухоли в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки могут появиться рвота и непроходимость кишечника. Изъязвление двенадцатиперстной кишки может сопровождать­ся арозивным кровотечением, часто скрытым, реже оно проявляется кровавой рвотой.

Часто трудности в установлении диагноза вызы­вают у больного депрессию. Это может послужить основанием для подозрения на психическое забо­левание или невроз.

Обследование. Больной желтушен, видны призна­ки быстрого похудания. Теоретически жёлчный пузырь должен быть увеличен и пальпируем (сим­птом Курвуазье). В действительности он прощу­пывается лишь в половине случаев, хотя в после­дующем при лапаротомии увеличение жёлчного пузыря выявляют у трёх четвертей больных. Пе­чень увеличена, её край острый, гладкий, плот­ный. Метастазы в печень выявляются редко. Опу­холь поджелудочной железы обычно пропальпи­ровать не удаётся.

Селезёнка пальпируется в случае тромбоза селе­зёночной вены в результате прорастания опухо­лью. Распространение опухоли на брюшину вле­чёт за собой асцит.

Метастазы в лимфатические узлы при раке тела поджелудочной железы наблюдаются чаще, чем при раке головки. Тем не менее иногда отмечается увеличение подмышечных, шейных и паховых, а также левою надключичного (вирховская железа) лимфатических узлов.

Изредка (венозный тромбоз носит распространённый характер и напоминает мигрирующий тромбофлебит (tlirombophlebitis migrans).

Лабораторные исследования

В 15-20% случаев рака головки поджелудочной железы развивается глюкозурия; при этом снижается также толерантность к глюкозе.

Биохимическое исследование крови. Активность ЩФ значительно повышена. При раке ампулы активность амилазы и липазы иногда стойко повышена. Возможна гипопротеинемия, впослед­ствии приводящая к периферическим отёкам.

Сывороточных маркёров опухоли, имеющих до­статочную для практического использования спе­цифичность, не существует |44|. Чувствительность теста на онкомаркёр СА242 несколько выше, чем на СА19/9, но на ранних стадиях развития опухо­ли результаты бывают положительными лишь в половине случаев.

Рис332. Фатеров сосок при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Слизистая оболочка сос­ка неровная, на ней видны узелки. Биопсия выявила аде­нокарциному. См также цветную иллюстрацию нас. 793.

Рис. 33-3.Цитологический препарат из материала, полу­ченною при щёточной биопсии места стриктуры дисталь­ного отдела общего жёлчного протока. Виден слой неизме­ненных эпителиальных клеток жёлчного протока, а над ним — небольшое скопление крупных полиморфных кле­ток, свойственных аденокарциноме. См. также цветную ил­люстрацию нис. 793.

Гематологические изменения. Анемия не наблю­дается или она выражена слабо. Количество лей­коцитов может быть нормальным или слегка уве­личенным, отмечается относительный нейтрофи­лез. СОЭ обычно повышена.

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует исключать у всех больных старше 40 лет, страдающих прогрессирующим или даже перемежающимся холестазом. В пользу опухо­ли свидетельствуют упорные, часто не имеющие оче­видной причины боли в животе, слабость и умень­шение массы тела. поносы, глюкозурия, наличие скрытой крови в кале. гепатомегалия, пальпируемая селезёнка или мигрирующий тромбофлебит.