Иксодовые клещевые боррелиозы
Этиология
• Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii.
Эпидемиология
• Резервуар в природе, переносчик - клещ таежный – Ixodes persulcatus и клещ лесной – Ixodes ricinus.
• Механизм заражения – трансмиссивный.
• Восприимчивость - всеобщая, высокая.
• Иммунитет - нестойкий, нестерильный.
• Распространение - лесные ландшафты умеренной климатической зоны.
Патогенез
1. Заражение со слюной клеща. Эритема в месте входных ворот (у 55-80% больных).
2. Регионарный лимфаденит (у 1/3 больных).
3. Диссеминация боррелий по кровеносным и лимфатическим сосудам.
4. Поражение кожи, нервной системы, миокарда, мышц, суставов, печени.
5. Возможна длительная персистенция возбудителя в организме с формированием хронических форм.
Клиническая классификация
| Периоды заболевания | Стадии | Формы | Доминирующая органная патология |
| Ранний Поздний Резидуальный | 1.Локализованная 11.Диссеминированная 111.Персистирующая (хроническая) | 1. Манифестная: эритемная (с мигрирующей эритемой) Эритемная, безэритемная 2. Латентная (субклиническая) | Поражение кожи, Поражение сердечно-сосудистой системы Поражение нервной системы Поражение печени Поражение опорно-двигательного аппарата Смешанные поражения |
Клиника 1 стадии (локализованная)
• Икубация 1-30 дней (в среднем 11 дней).
• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща с четкими границами, гомогенная или кольцевидная, диаметром более 5 см.
• Увеличение регионарных лимфатических узлов.
• Инфекционно-токсический синдром не выражен или слабо выражен.
Клиника 11 стадии (диссеминированная)
• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща (у 55-80% больных).
• Инфекционно-токсический синдром - повышение температуры, умеренная головная боль, слабость, миалгии, артралгии.
• Поражение нервной системы - энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, невропатии, особенно лицевого нерва, редко - серозные менингиты.
• Поражение сердечно- сосудистой системы - миокардит, чаще с легким и латентным течением.
• Поражение кожи - вторичные элементы эритемы, доброкачественная лимфоцитома.
• Поражение опорно-двигательного аппарата - артралгии, миалгии.
• Поражение печени - острый безжелтушный гепатит с легким течением.
Варианты течения безэритемной формы
• Гриппоподобный.
• Артромиалгический.
• Лимфаденит.
• Сердечно-сосудистый.
• Неврологический.
• Гепатит.
• Смешанный.
Клиника 111 стадии (персистирующая, хроническая)
• Поражение нервной системы - энцефалит, энцефалополиневрит, энцефалополирадикулоневропатия и различные невропатии.
• Поражение опорно-двигательного аппарата - рецидивирующий артрит.
• Поражение сердечно-сосудистой системы - коронарная недостаточность, артериальная гипертензия.
Лабораторная диагностика
• НРИФ в динамике (4-кратное нарастание титра антител).
• ИФА.
• НМИФ (непрямая микромодификация иммуноферментной реакции на стекле).
• Иммуноблотинг.
• ПЦР.
Лечение 1 стадии с мигрирующей эритемой
• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 10-14 дней.
• Тетрациклин 0,25-0,5 г х 4 раза (в суточной дозе 1- 2 г внутрь), 10-14 дней.
• Сумамед (азитромицин) в первый день 1 г 1 раз в сутки, со второго по пятый дни 0,5 г 1 раз в сутки.
• Цефураксим (зиннат, зинацеф) по 0,5 г х 2 раза (суточная доза 1 г) внутрь, 10 дней.
• Амоксициллин 0,5 г х 3 раза (суточная доза 1,5 г) внутрь, 10-14 дней.
• Пенициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) в/мышечно, 10-14 дней.
• Ампициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) внутрь, 10-14 дней.
Лечение 11 стадии (с развитием вторичных элементов эритемы, неврита лицевого нерва, АВ блокады 1 степени)
• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 14-30 дней.
Лечение 11 стадии (с выраженными неврологическими и кардиальными
проявлениями ) и 111 стадии
• Цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) 2 г в сутки в/венно, 14-21 день.
• Цефатоксим (клафоран) 2 г в сутки в/венно, 14-21 день.
• Пенициллин G (натриевая соль) 3-4 г 6 раз в сутки (суточная доза 20-24 г) в/венно, 14 дней.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
Диспансеризация
• Реконвалесценты находятся под наблюдением инфекциониста 1 год (КИЗ). При необходимости – консультации кардиолога, невропатолога, дерматолога.
• Обследование – 1 раз в квартал (НРИФ) и 1 раз в полугодие ЭКГ.
Профилактика
• Исследование клеща, снятого с человека после присасывания, на наличие боррелий методом темнопольной микроскопии.
• При присасывании инфицированного боррелиями клеща - экстренная антибиотикопрофилактика: доксициклин 0,1 г 2 раза в день в течение 3 дней или по 0,1 г 2 раза в день в течение 5 дней (позднее обращение - через 2 суток после присасывания клеща или иммунная недостаточность); сумамед 0,5 г 1 раз в день в течение 3 дней (при наличии в одном клеще вируса клещевого энцефалита и боррелий или при непереносимости препаратов тетрациклиновой группы).
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Этиология
РНК- содержащий вирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae, группы Arboviruses. Различают восточные и западные антигенные варианты вируса.
Эпидемиология
• Основной резервуар вируса - таежный клещ (Ixodes persulcatus), лесной клещ (Ixodes ricinus).
• Прокормители (дополнительный резервуар) – грызуны, дикие млекопитающие, птицы.
• Пути передачи - трансмиссивный (присасывание клеща и нимф), раздавливание клеща, алиментарный - сырое козье, реже коровье молоко, а также продукты, приготовленные из сырого молока.
• Поражаемость - работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители дорог, нефте- и газопроводов, дачники.
• Сезонность - весенне-летняя.
• Иммунитет – прочный.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Адаптация и репродукция вируса в коже, подкожной клетчатке, регионарных лимфатических узлах (трансмиссивный путь заражения), ткани ЖКТ и лимфатических узлах (алиментарное заражение). Кратковременная первичная вирусемия.
3. Повторная вирусемия.
4. Невральная.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление или прогредиентное течение.
Основные клинические формы
• Лихорадочная.
• Менингеальная.
• Менингоэнцефалитическая.
• Полиомиелитическая.
• Полирадикулоневритическая.
Клиника менингеальной формы
• Острое начало, лихорадка, головная боль.
• Рвота (мозговая).
• Светобоязнь, боль в глазных яблоках.
• Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.
• Положительные менингеальные симптомы.
Лабораторная диагностика
Неспецифическая
• Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
• Ликвор (менингеальная форма) - плеоцитоз (сотни - 1-2 тыс), лимфоцитарный (тяжелое течение - смешанный); белок - незначительно повышен; сахар, хлориды – малоизмененные.
Специфическая
• Серологическая – ИФМ - определение специфических IgМ в крови, ликворе. РТГА, РСК - нарастание в динамике титра антител в 4 раза.
• Вирусологическая - материал (кровь, сыворотка, плазма, СМЖ, мозговая ткань умерших). Заражение белых мышей 1-3-дневного возраста; перевиваемая культура клеток СПЭВ.
Лечение лихорадочной формы
• Постельный режим.
• Диета №13.
• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:80) по 3 мл в/мышечно. Курс 3 дня.
• Йодантипирин (при отсутствии иммуноглобулина). Табл. 0,1 г. Первые 2 дня – 0,3 г х 3 раза, 3 и 4 дни – 0,2 г х 3 раза, последующие 5 дней – 0,1 г х 3 раза в день.
• Дезинтоксикационная терапия - перорально глюкосолан, цитроглюкосолан, в более тяжелых случаях - в/венно, капельно глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С, рутин.
• Десенсибилизирующие препараты- диазолин, тавегил, хисмонал.
• Симптоматическая терапия.
Лечение менингеальной формы
• Строгий постельный режим.
• Диета №13.
• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр антител 1:160 и выше) от 3 до 12 мл 3 дня в/мышечно.
• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/венно, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.
• Противоэнцефалитный иммуноглобулин для в/венного введения - 25-50 мл со скоростью 30-40 капель/минуту. Курс- 1-2 введения через 1-2 дня.
• Индукторы интерферона: ларифан 1 мл в/мышечно 3-5 раз через 72 часа, амиксин 0,15-0,3 г внутрь 5-10 раз через 48 часов.
• Рибонуклеаза - 30 мг х 6 раз в день в/мышечно, курс 5-7 дней.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в соотношении 3:1 в/венно, капельно 20 кап/мин.
• Дегидратационная терапия - осмодиуретики, салуретики.
• Кортикостероидная терапия в тяжелых случаях - преднизолон 1-2 мг/кг внутрь или в/венно.
• Дезагреганты - трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/венно, капельно. Курс 7 дней.
• Укрепление сосудистых стенок - вит. С, рутин.
• Оксигенотерапия.
• Ноотропы - ноотропил, пирацетам в/венно капельно.
Лечение очаговой формы
• Отделение реанимации (бульбарные расстройства), неврологические стационары.
• Строгий постельный режим (лечебно-охранительный).
• Диета №13, по показаниям зондовое или парентеральное питание.
• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/венно, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.
• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:160, 1:320) от 3 до 12 мл в/мышечно, курс 3 дня.
• Индукторы интерферона - ларифан, амиксин, камедон.
• Рибонуклеаза 30 мг х 6 раз в день, в/мышечно, курс 5-7 дней.
• Кортикостероиды - преднизолон 1,5-2 мг/кг внутрь, при бульбарных расстройствах 6-8 мг/кг в/венно.
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в соотношении 3:1 в/венно, капельно 20 кап/мин.
• Дегидратационная терапия - осмодиуретики, салуретики.
• Дезагреганты - трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/венно, капельно. Курс 7 дней.
• Противосудорожные средства - седуксен, ГОМК.
• Оксигенотерапия.
• Десенсибилизирующие средства - тавегил, супрастин, фенкарол.
• Ноотропы - ноотропил, пирацетам в/венно капельно.
• Поливитаминные препараты.
• Прозерин 0,05%-1,0 п/кожно, 12-14 дней.
• Дибазол 0,005 г х 2 раза в день, 12-14 дней .
Выписка
• Реконвалесценты выписываются из стационара по мере клинического выздоровления на 14-21-й день нормальной температуры тела.
Диспансеризация
• Наблюдение невропатологом и инфекционистом.
• Срок наблюдения - от 1 года до 3 лет независимо от клинической формы.
• Рациональное трудоустройство, исключение перегрузок, ночных смен, командировок, сверхурочных работ.
Специфическая профилактика
Пассивная
• Противоэнцефалитный иммуноглобулин в/мышечно однократно (0,05-0,1 мл/кг массы тела).
Активная
1. Инактивированная культуральная сорбированная вакцина (Россия).
• Вакцинация - 3 инъекции по 1 мл. Первые 2 инъекции с интервалом 14-30 дней, третья - через 3 мес после второй.
• Ревакцинация по 1 мл однократно в течение 3 лет, отдаленные однократные ревакцинации через каждые 4 года.
2. FSME immun-inject (Иммуно, Австрия).
3. Энцепур (Кайрон Беринг, Германия).
• Вакцинация – 3 инъекции в сроки 0,1-3 и 9-12 мес.
• Ревакцинация через 3 года.
Неспецифическая профилактика
• Борьба с клещами (акарициды).
• Обеспечение угрожаемых коллективов специальными костюмами и репелентами.
• Санитарно-просветительная работа.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Контагиозные зоонозные
• Лихорадка Эбола.
• Лихорадка Марбург.
• Лихорадка Ласса.
• Боливийская геморрагическая лихорадка.
• Аргентинская геморрагическая лихорадка.
• Венесуэльская геморрагическая лихорадка.
• Бразильская геморрагическая лихорадка.
• Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Комариные
• Желтая лихорадка.
• Геморрагическая лихорадка Денге.
• Лихорадка Чикунгунья.
• Лихорадка долины Рифт.
Клещевые
• Омская геморрагическая лихорадка.
• Крымская-Конго геморрагическая лихорадка.
• Киассанурская лесная болезнь.
Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ)
• Карантинные инфекции – лихорадки Эбола, Марбург и Ласса.
Этиология
• Вирусы семейства Filoviridae (Эбола, Марбург) и Arenaviridae (Ласса).
Эпидемиология
• Источники – зеленые мартышки (Марбург), африканская многососковая крыса (Ласса), больной человек и реконвалесцент.
• Пути передачи – контактный, гемоконтактный, аэрозольный, половой, алиментарный (Ласса).
• Контингенты – сельские жители, медицинский персонал (стационары, лаборатории).
• Эндемичность – Африканский континент.
Фазы патогенеза
• Заражение.
• Первичное размножение вируса в клетках системы моноцитарных фагоцитов.
• Гематогенная диссеминация с развитием универсального капилляротоксикоза.
• Висцеральные поражения (иммунная система, печень, почки, надпочечники, ДВС-синдром).
• Исходы – отек легких, отек мозга, гиповолемический шок, смерть, выздоровление.
Клиника
• Начало острое (Марбург, Эбола) или постепенное (Ласса).
• Лихорадка фебрильная, выраженный токсикоз.
• Боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул.
• Сухость во рту, обезвоживание.
• Тяжелый фарингит, отек лица, шеи (лихорадка Ласса).
• Нарушения со стороны ЦНС (тремор, судороги, менингеальные симтомы, возбуждение).
• Развернутый ДВС-синдром, кротечения (5-й день болезни).
• Летальность – лихорадка Ласса и Марбург до 20%, Эбола – до 88%.
Лабораторная диагностика
• Серологическая диагностика – ПЦР, ИФА, РИА, РН, РСК.
• Электронная микроскопия.
• Вирусологическая диагностика (применяется ограниченно в специализированных центрах). Исследуемый материал – кровь.
• Вскрытие трупов не производят из-за высокого риска инфицирования.
Лечение
• Медицинский персонал работает в противочумных костюмах 1 типа.
• Госпитализация больных и лиц с подозрением на КВГЛ в боксы. По показаниям в реанимационное отделение.
• Постельный режим. Диета №13.
• Плазма реконвалесцентов до 300-500 мл в/венно капельно, повторно (первые 7-10 дней болезни).
• Рибавирин (виразол, рибамидил) до 1000 мг в сутки внутрь 10 дней или в/венно 4 дня (лихорадка Ласса).
• Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства (глюкозо-солевые и коллоидные растворы); регидратационно-корригирующая терапия (квартасоль, трисоль, ацесоль).
• Коррекция ДВС-синдрома – переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы.
• Симптоматическая терапия.
Профилактика
• В очагах – изоляция лихорадящих больных (лихорадка 2 дня, температура тела 38° С и выше).
• Контактные лица – изоляция, медицинское наблюдение 21 день.
• Специфический лошадиный иммуноглобулин для в/мышечного введения – экстренная профилактика контактных лиц и защита контингентов высокого риска (лихорадка Эбола и Марбург).