Диспансеризация детей с ХНЗЛ
Основной задачей диспансерного наблюдения является предупреждение и своевременная диагностика обострения ХНЗЛ, определение показаний для направления на госпитализацию.
Периодичность наблюдения определяется индивидуально, не реже 2-3 раз в год. Ребенка с ХНЗЛ наблюдает педиатр, руководствуясь рекомендациями пульмонологического центра, обследовавшего больного. При наблюдении особое внимание уделяют рациональному режиму дома и в школе, правильному ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов совместно с врачом ЛФК. Освобождение от занятий физкультурой дается только на период обострения, в ремиссии большинству больных с ХНЗЛ занятия физкультурой показаны.
В плане наблюдения обязательно предусматривается своевременный поиск очагов инфекции и их санации.
При проведении контрольных осмотров наряду с оценкой общего состояния проводят клинико-лабораторные и инструментальные исследования – спирометрию, пневмотахометрию, анализы крови и мочи.
МУКОВИСЦИДОЗ У ДЕТЕЙ
Муковисцидоз (с латинского, «mucus» – относящийся к слизи, слизистый, «viscidus» – липкий) – наследственное заболевание, характеризуемое системным поражением желез внешней секреции, в клинической картине которого преобладают изменения органов дыхания и пищеварения, наличие вязкой слизи в выводных протоках экзокринных желез (главным образом – поджелудочной и бронхиальных).
Этиология. Механизм наследования – аутосомно-рецессивный, частота 1:2000 новорожденных (Северная Европа 1:2500, Кавказ 1:2000, Азия, Африка 1:100.000), заболевают одинаково часто и мальчики, и девочки. Число гетерогенных носителей 2-5% населения.
Патологический ген локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка (CFTR–cystic fibrosis transmembranous regulator, трансмембранный регулятор муковисцидоза), который локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхов, мочевого тракта. Данный белок регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Недавно было показано, что при муковисцидозе снижена не только проводимость, но и секреция ионов хлора в клетках.
Патогенез. По современным (уточненным) данным, белок-регулятор является собственно хлорным каналом, отвечающим за транспорт хлора. В связи с неспособностью патологического белка активно выполнять функцию хлорного канала в апикальной части мембраны клетки, ионы хлора накапливаются внутри нее. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному выходу из просвета внутрь клетки ионов натрия, а вместе с ним – и перицеллюлярной воды. Следствием является сгущение секретов экзокринных желез (в частности, вязкость мокроты в бронхах повышается в 5-6 раз), затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах.
В эпителии дыхательных путей «натриевый» канал при своем открытии поглощает натрий вместе с водой внутрь эпителия, сгущая слизь, а «хлоридный» канал при своем открытии отдает хлор и воду из клеток и разжижает слизь. Предполагается, что нарушенный контроль открытия «хлоридного» канала (невозможность разжижения слизи) и является основным дефектом при муковисцидозе. Установлено также, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют М-фактор (цилиарный фактор), нарушающий работу ресничек дыхательного эпителия. В результате слизь высушивается (густеет), ворсинки мерцательного эпителия коллабируют (спадаются), возникает обструкция дыхательных путей с заселением их патогенной микрофлорой (доминирует Pseudomonas auroginosae, Staphylococcus aureus).
Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяя ее течение и прогноз у 95% больных. Обычно уже в первые недели жизни у большей части больных наблюдаются кашель (усиливается ночью), приступы удушья, иногда рвота – симптомы, связанные с нарушением мукоцилиарного транспорта. Застой мокроты в мелких дыхательных путях способствует наслоению вторичной инфекции. Развивается порочный круг: обструкция – воспаление – чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных заболеваний – бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.
В просвете бронхов при этом скапливается огромное количество нейтрофилов, выделяющих ферменты (эндогенная эластаза), постоянно разрушающие эпителий и структурные элементы каркаса бронхов с формированием бронхоэктазов.
В экзокринных протоках поджелудочной железы выделение вязкого секрета приводит к затруднению оттока и его застою с последующим расширением выводных протоков, атрофией железистой ткани, развивается диффузный фиброз с кистозным изменением мелких и средних протоков (кистофиброз поджелудочной железы).
Поражение поджелудочной железы обнаруживается уже в антенатальном периоде и выражается в задержке развития ацинусов. У новорожденных междольковые протоки расширены и заполнены слизью. К концу первого года жизни экзокринные элементы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями. Панкреатическая недостаточность в виде нарушения ассимиляции жира и стеатореи наблюдаются у 85-90% больных. Эндокринные элементы долгое время остаются непораженными, однако у старших больных вся железистая структура замещается соединительной тканью, что нередко приводит к возникновению сахарного диабета (2-8% больных старше 10 лет).
Нарушение желудочно-кишечного тракта у новорожденных с муковисцидозом проявляется в низкой скорости продвижения кишечного содержимого в результате высокой концентрации белка в меконии (мекониальный илеус). У старших детей развиваются эпизоды кишечной обструкции. При гистологическом исследовании обнаруживаются расширенные и заполненные слизью кишечные крипты.
Изменения со стороны гепатобилиарной системы наблюдаются в виде фокального или мультиглобулярного билиарного цирроза, с точечной обструкцией мелких желчных протоков. У новорожденных поражение печени и желчных путей проявляется затяжной холестатической желтухой, гепатоспленомегалией. У 3% больных развиваются декомпенсированный цирроз печени, портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь.
В слюнных железах определяются кистофиброзные изменения, сходные с таковыми в поджелудочной железе.
Изменения урогенитального тракта возникают уже внутриутробно и характеризуются обструкцией выводящих протоков вязким секретом. Особенно это выражено у мальчиков, у которых отмечаются атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически эти изменения проявляются последующей стерильностью у мужчин. Наблюдается также снижение фертильности у большинства женщин с муковисцидозом.
Классификация. С целью унификации подхода к формулировке диагноза муковисцидоза предложена следующая рабочая классификация.
Таблица 19. Рабочая классификация муковисцидоза (С.В.Рачинский,
Н.И.Капранов)
| Форма болезни | Фаза и активность процесса | Характеристика бронхолегочных изменений | Осложнения | |||
| Клиника | Эндоскопия | ФВД | ||||
| Тип | Степень | |||||
| Смешанная Легочная Кишечная | Ремиссия Активность (малая, средняя) Обострение (бронхит, пневмония) | Бронхит (острый, рецидивир., хроническ.) Пневмония (повторная, рецидивир.) | Эндобронхит (катаральн., катарально-гнойный, гнойный, ограничен., распрорстр.) | Обструктив. Рестриктив. Комбинир. | I, II, III | Абсцессы, ателектазы, пио- пневмоторакс, легочное сердце, кровохарканье, кровотечение (легочное, желудочное), гайморит, отеки, цирроз печени, эквиваленты мекониального илеуса, выпадение прямой кишки, отставание в физическом развитии |
Клиническая картина. Клинически заболевание чаще проявляется в грудном возрасте: респираторные симптомы до 6 месяцев отмечаются у 60% больных, до 1 года – у 80%, до 2 лет – у 91% больных. У 14% детей с муковисцидозом заболевание начинается с кишечного синдрома, при переходе с грудного на смешанное вскармливание.
Различают 3 основные клинические формы муковисцидоза: смешанная (легочно-кишечная) – 80%, преимущественно респираторная – 15%, преимущественно кишечная – 5%. Некоторые авторы выделяют также печеночную (с явлениями цирроза, портальной гипертензии и асцитом), изолированную электролитную (псевдосиндром Баррета), мекониевую непроходимость, атипичные и стертые формы муковисцидоза.
Типичными симптомами являются: кукольное лицо, большой вздутый живот (у детей грудного возраста – пупочная грыжа), очень худые конечности с деформацией концевых фаланг («барабанные палочки»), цианоз, одышка, мучительный кашель с вязкой гнойной мокротой, большое количество разнокалиберных влажных и сухих хрипов в легких с обеих сторон, тахикардия, увеличенная печень, типичный жирный обильный замазкообразный зловонный стул.
Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года, либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с ним.
Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического обструктивного бронхита. Реже, у детей раннего возраста, может наблюдаться острое начало с развитием пневмонии, принимающей тяжелое течение и рецидивирующий характер.
К первым симптомам бронхолегочной формы заболевания относят вялость, бледность, недостаточное увеличение массы тела при удовлетворительном аппетите. Иногда с первых дней жизни отмечают покашливание, которое постепенно усиливается и принимает коклюшеобразный характер. Кашель сопровождается цианозом, одышкой, апноэ обычно не бывает. Выделяется светлая мокрота, сначала не очень вязкая, затем она становится более вязкой, слизисто-гнойной.
Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилеарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детей развивается вздутие легких, которое является ранним и постоянным признаком обструкции. При муковисцидозе часто возникают ателектазы, которые могут быть множественными, «мигрирующими» (субсегментарные, сегментарные, долевые), длительно не расправляющимися.
При прогрессировании процесса довольно быстро формируются необратимые изменения в легких – бронхоэктазы и пневмосклероз (хроническая пневмония). Обострения бронхолегочного процесса при муковисцидозе могут протекать бронхитическому (с диффузной аускультативной картиной и длительной фебрильной гипертермией) или (реже) пневмоническому типу. Обострение возникает на фоне острой респираторно-вирусной или микоплазменной инфекции. В последнее время преобладающим бактериальным агентом у больных муковисцидозом является синегнойная палочка.
Пневмонические очаги, участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз создают типичную для муковисцидоза пеструю клиническую и рентгенологическую картину. Процесс в легких всегда двусторонний. Характерным является затяжное течение пневмоний, нередко с абсцедированием и ранним развитием бронхоэктазов.
Синуситы (гаймориты с упорным течением) наблюдаются практически у всех больных независимо от формы муковисцидоза. Часто у подростков находят полипы в носу, обычно рецидивирующие после оперативного лечения. Из-за нарушения выделения секрета слюнными железами возможно развитие неспецифических паротитов.
Большинство детей с муковисцидозом отстает в физическом развитии (92% – в массе, 60% – в росте), что обусловлено не столько кишечным синдромом (он хорошо компенсируется ферментативными препаратами), сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений.
Постепенно нарастают симптомы гипоксии: одышка в покое, цианоз, тахикардия. Развиваются симптомы легочного сердца, легочной и сердечной недостаточности. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, что, наряду с увеличением живота, придает больным характерный внешний вид. Появляются деформации пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». Больные дети значительно отстают в физическом развитии, у них выражены дистрофические изменения – сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, поперечная исчерченность и ломкость ногтей.
У больных муковисцидозом нередко отмечаются обострения бронхолегочного процесса по бронхитическому или пневмоническому типу. При обострении по бронхитическому типу возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется одышка в покое, периоральный цианоз и акроцианоз, тахикардия, хрипы либо исчезают, либо увеличивается их количество. В ряде случаев усиление обструктивного синдрома происходит за счет развития выраженного бронхоспазма, который скорее всего обусловлен паторецепторными нарушениями и в меньшей степени связан с аллергией (чаще лекарственной).
При обострении по пневмоническому типу характерно затяжное течение или рецидивирующее течение пневмонии с абсцедированием, ранним развитием бронхоэктазов. Наличие массивных верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза.
Таким образом, бронхолегочные изменения проходят несколько стадий: после латентной (нулевой) стадии течет стадия рецидивирующего бронхита (до 10 лет), сменяемая стадией хронического бронхита (периодические приступы кашля, утром и при напряжении, с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка с усилением при нагрузке, с влажными трескучими хрипами на фоне жесткого дыхания) длительностью от 1 года до 15 лет. Далее наступает стадия диффузного пневмофиброза с зонами ограниченного пневмосклероза, бронхоэктазами, кистами, выраженной дыхательной недостаточностью в сочетании с сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу, длительностью 3-5 лет. Исходом муковисцидоза является тяжелая кардиореспираторная недостаточность с летальным исходом через несколько месяцев.
Осложнениями легочных проявлений муковисцидоза являются пневмоторакс (5%), пиопневмоторакс (3%), кровохарканье, легочное кровотечение (2%), легочное сердце (35%), синуситы, полипоз (у подростков, с рецидивами).
Рентгенологическая картина легких весьма полиморфна. Выявляют усиление, тяжистость, сетчатость, ячеистость легочного рисунка, признаки нарушения бронхиальной проходимости, синдром заполнения альвеол (инфильтрация, альвеолярный отек), синдром «сотового легкого» (крупноячеистая деформация легочного рисунка с образованием тонкостенных полостей размером 0,3-1,0 см). Исследование функции внешнего дыхания у большинства больных обнаруживает комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений. Кислотно-основное состояние, как правило, резко нарушено с преобладанием респираторного ацидоза (следствие альвеолярной гиповентиляции).
У новорожденных вследствие отсутствия трипсина меконий становится очень плотным, вязким, часто скапливается в илеоцекальной области с развитием симптоматики кишечной непроходимости (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие первородного кала), возможно – с симптомами перитонита. Картина кишечной непроходимости, развивающаяся у 10-15% новорожденных с муковисцидозом, обусловлена внутриутробным поражением поджелудочной железы у плода и повышением активности ингибитора трипсина в меконии, что приводит к формированию клейкой вязкой массы, с трудом продвигающейся при перистальтике. Обезвоженные твердые массы мекония скапливаются в кишечном канале.
В старшем возрасте кишечная непроходимость – эквивалент мекониального илеуса – развивается в результате закупорки плотными массами дистальной части подвздошной или начальных отделов толстой кишки. У 20-30% детей до 5 лет встречается выпадение прямой кишки.
В последующем, в связи с отсутствием выделения панкреатических ферментов, расщепляющих пищевые ингредиенты (трипсина, липазы, амилазы), появляется обильный (в 2-8 раз превышает норму), частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный зловонный стул, неоформленный, замазкообразный, с развитием метеоризма. Несмотря на повышенный аппетит, развиваются гипотрофия и отставание в физическом развитии.
Кишечная форма заболевания начинает прогрессировать после отнятия ребенка от груди (прекращается действие липазы женского молока). У детей старше 1 года развивается синдром мальабсорбции (целиакии), имеющий прогрессивное течение, с развитием тяжелой дистрофии и гиповитаминоза.
Из других поражений при муковисцидозе следует отметить долго не проявляющие себя изменения печени (от жировой дистрофии до билиарного цирроза и хронического гепатита), сахарный диабет (вовлечение у детей старшего возраста островков Лангерганса с частотой 1:130, в то время как в обычной детской популяции – 1:2500), поражения глаз (экссудативная нейроретинопатия, неврит зрительного нерва), нарушение полового развития. В частности, у больных муковисцидозом отмечаются отставание в половом развитии, в последующем – импотенция (только 3-5% мужчин сохраняют генеративную функцию, бездетность у женщин объясняется повышением вязкости слизи цервикального канала; если беременность все же наступает, то протекает с тяжелыми обострениями муковисцидоза, а роды могут окончиться летально).
Диагностика.Для установления диагноза муковисцидоза необходимо наличие хотя бы 2-х из 4-х признаков:
1. Повышение в 2-5 раз сравнительно с нормой концентрации электролитов пота (средняя нормальная концентрация Na и Cl пота 35 ммоль/л). Диагностическим для муковисцидоза считается концентрация хлоридов пота 60 ммоль/л и выше (при этом разница между показателями хлора и натрия не должна превышать 10 ммолль/л).
2. Наличие хронического бронхолегочного процесса с раздражающим кашлем, частыми обострениями и типичными рентгенологическими изменениями (распространенное поражение, сочетание перибронхиальных, инфильтративных и склеротических изменений на фоне буллезной или диффузной эмфиземы).
3. Типичный кишечный синдром и отсутствие ферментов поджелудочной железы (или резкое снижение их содержания) в поджелудочном соке.
4. Семейный анамнез (подобные заболевания у родственников).
Потовый тест проводят не менее трех раз методом пилокарпинового электрофореза. Навеска пота должна быть не менее 100 мг (современная аппаратура типа «Макродакт» позволяет получить точные результаты при навеске 10-15 мг).
Если концентрация хлоридов пота составляет от 40 до 60 ммоль/л, и имеются клинические признаки заболевания, необходимо динамическое наблюдение с повторением исследования и проведением ДНК-анализа.
ДНК-диагностика проводится путем исследования материала, взятого браш-биопсией (соскобом) с внутренней поверхности щеки. Сущность метода заключается в определении мутации методом полимеразной цепной реакции (прямая диагностика носительства мутации у членов семьи при наличии уже идентифицированной мутации) либо путем анализа полиморфных участков 7-й хромосомы рядом с мутантным геном или внутри него (непрямая молекулярная диагностика в случае, если данная мутация еще не идентифицирована).
Учитывая клинический полиморфизм муковисцидоза, необходимо проводить его диагностику в так называемых группах диагностического поиска.
Таблица 18. Группы диагностического поиска муковисцидоза
| I. Изменения органов дыхания | 1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением. 2. Абсцедирующие пневмонии, особенно у детей грудного возраста. 3. Хронические пневмонии, особенно двусторонние. 4. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии. 5. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa. |
| II. Изменения ЖКТ | 1. Мекониальный илеус и его эквиваленты. 2. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза. 3. Затяжная желтуха обструктивного типа у новорожденных. 4. Циррозы печени. 5. Сахарный диабет. 6. Гастроэзофагальный рефлюкс. 7. Холелитиаз. 8. Выпадение прямой кишки. |
| III. Изменения других органов и систем | 1. Нарушение роста и развития. 2. Задержка полового развития. 3. Мужское бесплодие у взрослых. 4. Хронический синусит. 5. Полипы носа. |
| IV. Сибсы из семей, в которых есть больные муковисцидозом |
У новорожденных используют мекониевый тест – выявление повышенного содержания альбумина в меконии (выше 20 мг на 1 г сухого вещества). У детей старше 3 месяцев проводят пробу Гибсона-Кука (Швахмана) – стимуляция потоотделения с помощью электрофореза с пилокарпином с последующим определением содержания хлора.
Подозрение на муковисцидоз должно возникать при мекониевой непроходимости, длительном расстройстве стула (особенно при сохраненном аппетите), выпадении прямой кишки, хроническом панкреатите, затяжной пневмонии с приступообразным кашлем и ателектазами, при хронических бронхолегочных заболеваниях, циррозе печени, юношеском сахарном диабете.
Дифференциальная диагностика. Дифференциация проводится с коклюшем (цикличность течения, лейкоцитоз и лимфоцитоз, эпиданамнез), бронхиальной астмой (аллергоанамнез), врожденными и приобретенными бронхоэктазами (рентгенография, бронхоскопия), целиакией (использование аглютеновой диеты), непереносимостью дисахаридов – лактозы или сахарозы (рН кала ниже 5,0, повышенное содержание сахара и молочной кислоты в кале).
Пограничные показатели хлоридов пота могут встречаться при надпочечниковой недостаточности, псевдоальдостеронизме, наследственной эктодермальной дисплазии, гипотиреозе, гипопаратиреозе, гликонозе I типа, мукополисахаридозах, почечном диабете, синдроме Мориака, фукозидозах, наследственном холестатическом синдроме, а также при выраженной гипотрофии и панкреатите.
В 1-2% случаев муковисцидоз может протекать с нормальными показателями хлоридов пота.
Терапевтическая тактика. Лечение муковисцидоза симптоматическое, этиологического и патогенетического лечения нет. Основные задачи лечения: 1) очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты; 2) борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей; 3) поддержание хорошего нутритивного статуса; 4) психоэмоциональная адаптация.
В данном случае лечение представляет трудную задачу с большими затратами: моральными, физическими и материальными. Медикаментозное обеспечение одного больного в течение года требует 1500 долларов США.
Контрольное обследование проводится 1 раз в 3 месяца и включает такие исследования, как антропометрия, функция внешнего дыхания, анализы крови и мочи, копрограмма, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – рентгенография органов грудной клетки, эхография сердца, иммунный статус, биохимический анализ крови. По результатам обследования корригируется лечение.
Традиционно используется диета с повышенной энергетической ценностью (калораж на 130-150% выше возрастной нормы), ограничивается потребление жиров и повышается содержание белков (до 6-10 г/кг в сутки) и углеводов. Прием пищи 5-6 раз в сутки, с дополнительным подсаливанием (1-5 г в сутки). Детям старшего возраста рекомендуются высокобелковые продукты (мясо, птицу, рыбу, творог, яйца), молоко и кисломолочные продукты, исключают колбасы, тугоплавкие жиры. С пищей, богатой крахмалом.
При компенсации стеатореи включаются дополнительные приемы высококалорийной пищи (бутерброды, печенье с шоколадным маслом, мороженое, сливки, сметана, мед, кумыс). Дозы жирорастворимых витаминов (А, Е, D) увеличиваются вдвое больше обычных возрастных.
Современные подходы к диетотерапии (при лечении креоном) отличаются тем, что количество жира не ограничивается, а, наоборот, увеличивается, путем добавления к блюдам нескольких ложек сливок, сливочного масла или других легко усвояемых жиров. Употребляются высококалорийные перекусы (бутерброды, печенье с маслом, шоколад). До 40% всей энергетической потребности ребенка покрывается за счет жиров, 15-20% обеспечивается белками. Диета должна быть обычной для данной возрастной группы, но более калорийной. Обязательной является психологическая работа с ребенком, стимуляция и поощрение его к еде. Больных детей необходимо поощрять съедать больше, чем едят их здоровые сверстники. Необходимо постоянно помнить о дополнительном подсаливании пищи (особенно в условиях жаркого климата, при легочных обострениях, гипертермии, полифекалии) – от 1 до 5 г в зависимости от возраста, и о высоком питьевом режиме (2-3 литра в день, в зависимости от возраста).
Традиционная диета, с увеличением доли белка на 10-15% от возрастной нормы и энергообеспечение за счет легкоусвояемых углеводов, применяется при невозможности компенсировать стеаторею имеющимися в распоряжении врача ферментативными препаратами. У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавлением ферментов во время каждого кормления. Путем снижения квоты жира до 20-30% от общего калоража удается достигнуть нормализации стула, уменьшить вздутие и боли в животе, стеаторею, выпадение прямой кишки.
Энергетический дефицит восполняется за счет углеводов, которые обеспечивают 50-60% суточной энергетической потребности. Дисахариды (в том числе сахара) в большинстве случаев хорошо переносятся. В диету включают фрукты, соки, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты.
Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем другие углеводы. Непереваренный крахмал в толстом кишечнике сбраживается кишечной микрофлорой, что ведет к газообразованию, болям в животе. Не рекомендуется также пища, богатая клетчаткой и волокнами, которые вызывают метеоризм и увеличивают объем каловых масс.
В случае развития нарушений со стороны ЖКТ в терапию подключаются антациды, прокинетики (церукал, реглан, мотилиум). В последние 10 лет с целью предотвращения застоя желчи и мембранопротективного действия рекомендуется применять урсофальк, урсосан (препараты урсодезоксихолевой кислоты) в дозе 10-20 мг/кг в сутки (до 40 мг/кг).
С заместительной целью даются ферменты поджелудочной железы (микросферические формы с кислотоустойчивой оболочкой – креон, панцитрат, панкреаза, пролипаза; панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал,) до 6-8 г в сутки (по панкреатину), дозу подбирают по результатам копрологического исследования (уменьшение содержания жира в кале, увеличение концентрации мыл и жирных кислот).
Не следует бояться больших доз ферментов. Некоторые дети вынуждены принимать по 8-10 драже панзинорма в сочетании с другими препаратами за один прием пищи, что в сутки (с учетом дополнительного приема с молоком, печеньем) может достигать 30-40 драже. Но даже при таком «огромном» количестве ферментов не всегда удается добиться адекватной прибавки веса и устранения синдрома мальабсорбции.
Таблица 20.Ферментные препараты для базисной терапии муковисцидоза
| Препарат | Форма | Липазы | Амилазы | Протеазы | Компоненты+ |
| Панкреатин | Таблетки | - | |||
| Панзинорм форте | Таблетки | Желчь, пепсин, НСI | |||
| Панцитрат | Таблетки | Избыток липазы | |||
| Фестал | Таблетки | Гемицеллюлоза | |||
| Мезим форте | Таблетки | - | |||
| Ликреаза | Микрогранулы | - | |||
| Креон | Микрогранулы | - |
Новые возможности появились с использованием инкапсулированных гранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой (креон, пролипаза, панцитрат, ликреаза) – при их применении нет необходимости исключать или ограничивать жир. Кишечнорастворимая оболочка этих препаратов состоит из рН-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при значениях рН, близких к 5,5 (липаза микрогранул в капсулах защищена от инактивации в кислой среде желудка и оказывает свою максимальную активность в 12-перстной кишке, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания питательных веществ), поэтому препаратом выбора является креон.
Ферменты принимают либо перед самым приемом пищи, либо дробно во время еды. Детям младшего возраста можно давать гранулы, содержащиеся в капсулах, смешивая их с молоком, соком, кашей (дробить гранулы нельзя). Гранулы проглатывают, не разжевывая. Начальная доза микрогранулированных ферментов с рН-чувствительной оболочкой составляет 100-500 ЕД липазы/кг на прием пищи или 2000-6000 ЕД/кг в сутки (на перекус – 250-500). Для детей грудного возраста – около 4000 ЕД липазы на 100-150 мл молока. Доза препарата не должна превышать 6000 ЕД/кг в сутки.
При отсутствии положительной динамики нутритивного статуса (при гипотрофии) назначаются антагонисты Н2-рецепторов (фамотидин, ранитидин), аналоги простагландина (мизопростол), специальные пищевые добавки.
Для уменьшения вязкости бронхиальной слизи и эффектного дренажа бронхов применяют муколитики (2% раствор соды, 3% раствор натрия хлорида, йодид калия, трипсин, химотрипсин, 5% раствор ацетилцистеина, N-ацетилцистеин-мукомист, дорназа альфа, пульмозим) в виде аэрозольных ингаляций через маску, в аэрозольной палатке, под тентом, лечение «туманом», а также постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения, бронхоскопии с промыванием бронхов. Противокашлевые средства противопоказаны!
В пульмонологической практике применяется несколько классов муколитических препаратов:
1). Тиолы: 5% унитиол и 20% N-ацетилцистеин (ампулы с препаратом разводятся в 2 раза физраствором). Унитиол назначается из расчета 10 мг/сутки 1-3 раза в день, для одной ингаляции разводится физраствором или дистиллированной водой 1:1 или 1:0,5.
Таблица 21.Дозы 20% N-ацетилцистеина
| Возраст (годы) | Для ингаляций | Для приема per os |
| До 3 лет | 50 мг (0,25 мл) на 2 мл физраствора | 50 мг (0,25 мл) |
| 3-7 лет | 100 мг (0,5 мл) на 3 мл физраствора | 100 мг (0,5 мл) |
| 7-10 лет | 150 мг (0,75 мл) на 4 мл физраствора | 150 мг (0,75 мл) |
| 10-14 лет | 200 мг (1 мл) на 5 мл физраствора | 200 мг (1 мл) |
2). Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (амброксол, мукосольван, лазольван). Перед применением препарат растворить в 2 мл физраствора. Сироп и капли амброксола, мукосольвана назначаются из расчета 1,2-1,6 мг/кг/сутки, таблетки – 1-1,5 мг/кг/сутки. Для внутривенного введения амброксол назначается из расчета 3-5 мг/кг/сутки.
Таблица 22.Дозы мукосольвана, амброксола
| Возраст (масса) | Для ингаляций | Сироп (мл/сутки) внутрь | Капли (в сутки) внутрь |
| До 6 кг | - | 15 х 2 раза | |
| 6-9 кг | - | 20 х 2 раза | |
| 9-12 кг | 1 х 2 раза | 25 х 2 раза | |
| 2-5 лет | 1 х 3 раза | 25 х 3 раза | |
| До 3 лет | 1,0-1,5 (1:1 с ф/р) | ||
| 3-5 лет | 2,0 (1:1 с ф/р) | ||
| Старше 5 лет | 2,0-3,0 (1:1 с ф/р) | 2-3 х 2-3 раза | 50 х 2-3 раза |
3). Мукорегуляторы: карбоцистеин (облегчают откашливание, снижают количество мокроты и нормализуют биохимический состав трахеобронхиального секрета). Доза 5% сиропа карбоцистеина перорально до 5 лет 5 мл/сутки (на 3 приема), в 5-12 лет 2-3 мл/сутки (на 3 приема); пульмозим (дорназа альфа) 2,5 мг в 2,5 мл физиологического раствора на ингаляцию 1 раз в день в одно и то же время.
Методика проведения ингаляции с муколитиками: на счет «1-3» делается спокойный глубокий вдох через рот, после чего следует закрыть рот и задержать дыхание на 2-4 секунды, затем, на счет «4-9» - спокойный выдох через нос (у маленьких детей – можно через рот). Продолжительность ингаляционного препарата – не более 8-10 минут. Ингаляции проводятся до еды 1-3 раза в день (по тяжести). После ингаляции и дренажа следует отдых 20-25 минут.
При лечении муколитическими препаратами предпочтение отдается пульмозиму, N-ацетилцистеину (флуимуцил, мукосальвин) в виде ингаляций или перорально. Преимущество препаратов этой группы состоит в том, что они в меньшей степени повреждают слизистую оболочку при длительном использовании и обладают антиоксидантными свойствами.
Средства для разжижения мокроты необходимо комбинировать с удалением ее из дыхательных путей методами кинезитерапии: дренажными положениями тела, вибромассажем, субмаксимальными физическими нагрузками и спортом.
Таблица 23.Основные дренажные положения
| Положение | Описание |
| 1. «Банан» | Ребенок лежит на спине. Руки вытянуты вверх и направлены в одну сторону (влево или вправо). Туловище максимально изогнуто. Ноги вытянуты прямо и направлены в ту же сторону, что и руки. |
| 2. «Винт» | Голова и верхняя часть туловища прижаты к полу, касаясь его лопатками. Руки вытянуты вверх. Нижняя часть туловища повернута набок в одну сторону (влево или вправо). Нижняя нога вытянута. Верхняя нога максимально согнута в колене. |
| 3. «Кобра» | Ребенок ложится на живот. Ноги вытянуты. Руки тянутся назад до ягодиц. Затем, голова и верхняя часть туловища поднимаются вверх. |
| 4. «Узел» | Положение сидя. Правая нога согнута в колене, направлена влево и помещена за левой коленкой. Верхняя часть туловища повернута вправо. Правая рука, в виде упора, позади ягодиц, как можно дальше влево. Кончики пальцев направлены назад. Локоть левой руки прижат к правой коленке. Затем в другую сторону. |
| 5. «Кувырок» | Из положения сидя вращаться на спине назад, до тех пор, пока колени не коснутся ушей. Руки поддерживают ягодицы. |
| 6. «Горка» | Ребенок сидит на пятках. Руки назад, как упор. Варианты упражнения: кончики пальцев направлены назад, грудь приподнять вверх; из положения «сидя на пятках» медленно двигаться вперед с вытянутыми руками, ягодицы позади коленей. |
| 7. «Жираф» | Стоя на коленях, левая рука вытянута вверх. Туловище поворачивают вправо вслед за правой рукой, которая должна коснуться левой пятки. Затем, в другую сторону. |
| 8. «Птичка» | В положении лежа на животе верхнюю часть туловища и голову приподнять. Одна рука вытянута вперед. Другая рука сжимает стопу противоположной стороны. |
Упражнения проводятся 1-2 раза в день, регулярно, в одно и то же время (через 1 час после еды и за 2 часа до сна), по 15-20 минут; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; в процессе занятий упражнения выполняются по 3 раза, чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно (не более 1 нового положения), обучаясь 5-6 дней. Для маленьких детей (2-5 лет) удобно использовать упражнения 1, 2, 5, 6, 7, 8, для более старших – 2, 3, 4, 5, 8. Во время ОРЗ полезны упражнения с наименьшим напряжением мышц – 1, 2, 5, 8.
Ежедневное базисное лечение больных с муковисцидозом включает также физические нагрузки (бег, плавание, велосипед), комплекс витаминов и микроэлементов.
Таблица 24.Точки вибромассажа (клопфмассажа)
| №№ | Отделы легких | Положение тела |
| 1 и 2 | Для верхне-передних долей легких | Положение сидя или стоя с опорой спины, голова прямо |
| 3 и 4 | Для верхнее-задних долей легких | Положение сидя или стоя с опорой груди |
| Для правой средней доли | В разогнутом положении на валике на левом боку, правая рука поднята вверх за голову, ноги вниз | |
| Для средних отделов слева | В разогнутом положении на валике на правом боку, левая рука поднята вверх за голову, ноги вниз | |
| 7 и 8 | Для правой и левой нижних долей | Положение лежа на животе, либо на валике, либо на дренажной доске, голова резко опущена вниз, ножной конец приподнят вверх |
Таблица 25.Витамины / микроэлементы для детей, больных муковисцидозом
| Препарат | Возраст | Суточная доза |
| Витамин А | - | 5-10 тыс. ЕД |
| Витамин Д | - | 400-800 ЕД |
| Витамин Е | 0-6 м. 25 мг, 6-12 м. 50 мг, 1-4 года 100 мг, 4-10 лет 100-200 мг, 10 лет 200-400 мг | |
| Витамин К | 0-1 года по 2-5 мг 1-2 раза в нед., старше 1 года по 5 мг 2 раза в нед. при АБ-терапии | |
| Витамины гр. В и С | - | Двойная возрастная доза |
| Цинк | - | 1,5 мг |
| Железо | Новорожденные | 1,2 мг/кг |
| Селен | - | 0,05-0,2 мг в день |
Антибиотикотерапия при муковисцидозе проводится при обострении и любой воспалительной активности бронхолегочного процесса, во время ОРВИ.
Таблица 26.Антибиотикотерапия детей с муковисцидозом
| М/организм | Антибиотик | Введение | Доза мг/кг/сутки | Интервал (часы) |
| Стафилококк | Амоксациллин Ампициллин Клоксациллин Диклоксациллин Флуклоксациллин Оксациллин Фузидиевая к-та Левомицетин* Эритромицин Рифампицин Котримаксазол Триметроприн Цефалоспорины | Per os Per os Per os, в/в Per os, в/в Per os Per os Per os Per os Per os Per os Per os Per os В/м, в/в | 40-60 40-50 30-50 6-8 8-10 | 6-8 8-12 |
| Палочка синезеленого гноя | Карбенициллин Азлоциллин Пипрацил Фортум, кефадим Азактам Гентамицин Тобрамицин Нетромицин Амикацин Тиенам Ципрофлоксацин | в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в в/в Per os, в/в | 450-800 450-600 300-500 100-200 150-200 8-12 10-12 10-12 30-90 15-50 | 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 6-8 8-12 |
* Не назначается новорожденным
Используются аминогликозиды в больших, нежели обычно, дозах длительными (до 2-2,5 месяцев) и короткими (10-14 дней) курсами. При инфекции, вызванной Pseudomonas auroginosae, используют тобрамицин по 10 мг/кг 1 раз в сутки и цефтазидим, или фторхинолоны. При стафилококковой инфекции используется цефалотина натриевая соль или другие цефалоспорины в зависимости от чувствительности микроорганизмов.
В настоящее время доказана эффективность 13- и 14-членных макролидов: кларитромицина или азитромицина. Помимо антибактериального эффекта они блокируют провоспалительные цитокины. При длительном приеме субтерапевтических доз этих препаратов в случае обсеменения Pseudomonas auroginosae удается длительно контролировать хронический бронхолегочный процесс у больных муковисцидозом. Азитромицин в этом случае назначается в дозе 250 мг каждый третий день в любое время дня, но в промежутке между приемами пищи. Кларитромицин назначается в дозе 250 мг каждый второй день в любое время дня независимо от приема пищи.
Кортикостероиды (преднизолон) назначаются внутрь при острых инфекциях с бронхообструктивным синдромом (при неэффективности другого лечения), некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни, прогрессирующей гипотрофии (при отсутствии эффекта от лечения ферментами при достаточном калораже).
При тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии проводится длительная оксигенотерапия, по показаниям – лечение сердечно-сосудистой недостаточности.
К мерам предупреждения обострения процесса относятся вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций, гипоаллергизация быта, исключение пассивного курения.
Таким образом, главным в лечении муковисцидоза является проведение ежедневной базисной терапии, обязательной как чистка зубов.
Таблица 27.Ежедневная обязательная терапия больных муковисцидозом
| Обязательный компонент | Критерии достаточности |
| 1. Микросферические ферменты: креон, пролипаза, панцитрат, ликреаза | 1. Стул 1 раз в день 2. Нормальные показатели копрограммы при разнообразной пище 3. Нормальные прибавка массы и роста 4. Отсутствие увеличения живота |
| 2. Ацетилцистеин – прием внутрь | 1. Отсутствие одышки 2. Регулярное отхождение мокроты 3. Сохранение устойчивых показателей ФВД |
| 3. Физиотерапия – не менее 1-1,5 часов в день. Подбор техники с помощью инструктора. | |
| 4. Ингаляции 2-3 раза в день по 15 минут (физиологический раствор, ацетилцистеин, бронхолитин), техника дыхания с положительным давлением на выдохе в 10-20 мм водного столба | 1. Регулярное отхождение мокроты 2. Появление влажных хрипов в процессе занятий и их исчезновение после откашливания |
| 5. Физическая нагрузка: 1) Бег 2) Плавание 3) Езда на велосипеде | 1. Пульс во время занятий составляет 70% от максимального 2. Чувство «приятной усталости» 3. Невозможность свободно поддерживать разговор с кем-либо во время занятий |
| 6. Витамины А, группы В и другие | 1. Отсутствие признаков гиповитаминоза 2. Устойчивое бодрое самочувствие |
Прогноз. Прогноз при муковисцидозе неблагоприятный. До 20 лет и старше доживает 50% больных, далее срок жизни – до 30 лет у мужчин и 26 лет у женщин. В США используется пересадка органов (сердца, легких, печени, поджелудочной железы).
Генетическое консультирование показано родителям и всем членам семьи (для пренатальной диагностики муковисцидоза). Риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Риск рождения ребенка с муковисцидозом от больной матери и отца неизвестного генетического статуса – 1:40 –1:50.
Приложение 1.
ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Рекомендации по интегрированному лечению больных включают в себя существующие рекомендации ВОЗ по лечению основных патологических состояний, обуславливающих более 70% всех смертей у детей в возрасте до 5 лет, в том числе – пневмоний. Данные рекомендации описывают процесс оказания помощи ребенку, первично обратившемуся по поводу острого заболевания или же пришедшему на контрольный повторный прием для оценки хода выздоровления, и предназначены для медицинских работников первичного звена здравоохранения.
Процесс ведения больного представлен серией схем, показывающих последовательность шагов и дающих информацию по их выполнению. Шаг «Оцените ребенка» означает сбор анамнеза и проведение физикального обследования. Шаг «Классифицируйте заболевание» означает определение тяжести болезни, причем выбираемая «классификация» для данного симптома (кашель или затрудненное дыхание, лихорадка), связанная с тяжестью состояния ребенка, не является диагнозом специфического заболевания, а лишь категорией, определяющей тяжесть состояния и вид лечения. Шаг «Определите лечение» определяется выбранной «классификацией». Шаг «Лечите ребенка» означает лечение в амбулатории и на дому с элементами обучения матери методике проведения избранного лечения. Шаг «Консультируйте мать» включает оценку того, как организовать кормление ребенка и когда его принести на повторный осмотр. Шаг «Окажите помощь при последующем визите» включает оценку эффективности проводимого лечения и определение необходимости дальнейшего лечения или направления больного в стационар.
Процесс клинического ведения детей начинается с выбора схемы ведения в зависимости от возраста ребенка. Если ребенок в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет, выбирается схема ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 2-Х МЕСЯЦЕВ ДО 5-ТИ ЛЕТ (сюда относятся дети в возрасте от 2-х месяцев до 4 лет 11 месяцев). Если ребенок еще не достиг 2-хмесячного возраста, он считается младенцем и ведется по схеме ОЦЕНИТЕ, КЛАССИФИЦИРУЙТЕ И ЛЕЧИТЕ БОЛЬНОГО МЛАДЕНЦА В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 НЕДЕЛИ ДО 2 МЕСЯЦЕВ.