Диагностические критерии bi-rads для маммографии

Общая оценка плотности паренхимы молочной железы на маммограммах: A -паренхима полностью замещена жировой тканью; B -рассеянные фиброзно-железистые уплотнения; C -гетерогенная плотность паренхимы, низкие диагностические возможности маммографии; D -очень плотная паренхима.

Рисунок 29. Общая оценка плотности паренхимы молочной железы

Изменения молочной железы, выявляемые на маммограммах:узловые образования, кальцинаты, изменения структуры паренхимы, асимметричные уплотнения.

Узловые образования: форма - круглая, овальная, дольчатая, неправильная; контур - четко выраженный, нечеткий, размытый, мелкобугристый, спикулы.

Кальцинаты: 1) типично доброкачественные - кожные, сосудистые, по типу попкорна, по типу булыжной мостовой, округлые, по типу яичной скорлупы, кальцинаты на хирургических швах, дистрофические; 2) относительно подозрительные на злокачественность: аморфные, безформенные, грубые гетерогенные; 3) предположительно злокачественные: мелкие плеоморфные, мелкие нитевидные, мелкие нитевидно-ветвистые. По распространенности кальцинатов:диффузные, рассеянные, сгруппированные, региональные, линеарные, сегментарные.

Рисунок 30. Типично доброкачественные кальцинаты.

Рисунок 31. Кальцинаты, относительно подозрительные на злокачественность.

Рисунок 32. Предположительно злокачественные кальцинаты.

Изменения структуры паренхимы: 1) нарушение нормальной структуры паренхимы без формирования узла; 2) фокальные звездчатые ответвления и ретракции.

Рисунок 33. Изменения структуры паренхимы молочной железы.

Асимметричные уплотнения: 1) асимметричные уплотнения схожей формы в обеих проекциях; 2) полное отсутствие края (в сравнении с узлами).

Рисунок 34.Асимметричные уплотнения

Рисунок 35. Фокальная асимметрия.

Рисунок 36. Глобальная асимметрия.

Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)
Катего-рии	Оценка	Рекомендации
А. Оценка не завершена
	Необходимо провести дополнительные методы исследования для уточнения	Дополнительные исследования и/или предыдущие для оценки
Б. Оценка завершена – финальная категория
	Негативная	Рутинная ежегодная маммография (женщины старше 40 лет)
	Доброкачественный процесс	Рутинная ежегодная маммография (женщины старше 40 лет)
	Вероятнее доброкачественный процесс	Провести коротко-интервальный динамический контроль (обычно 6 месяцев)
	Подозрение на патологический процесс – необходима биопсия 4A: Результаты, требующие вмешательство с низким риском злокачественности 4B: Образования со средним риском злокачественности 4C: Результаты с умеренным риском злокачественности	Биопсия
	Высокий риск возникновения злокачественных процессов – необходимо соответствующее вмешательство	Необходима биопсия или хирургическое вмешательство
	Гистологически верифицированный рак

Примечание: * Подкатегории 4A, 4B, 4C – являются не обязательными и не влияют на финальную оценку в данной категории.

BI-RADS классификация разделена на 2 основные категории: незавершенной оценки (0) и завершенной оценки (1,2,3,4,5,6). Всего имеется 7 категорий оценки, с 4 видами рекомендаций: 1) необходимо дальнейшее дообследование; 2) рутинная интервальная ежегодная маммография; 3) коротко-интервальное наблюдение (6 месяцев); 4) биопсия.

Все категории отражают уровень оценки выявления злокачественных процессов. Каждая BI-RADS категория имеет специфические рекомендации. Основная группа всех скрининговых маммограмм классифицируется как BI-RADS 1 и 2. Назначение дополнительных исследований в категории BI-RADS 3 не должно превышать 5%-9% и для биопсии 7%. Позитивные результаты биопсии не должны превышать 2% для BI-RADS 3, 23%-30% для категории 4 и до 95% для категории 5.

BI-RADS 0. Основные критерии: постановка окончательного диагноза невозможна; необходимо выполнение дополнительных исследований; используется при скрининговых исследованиях; дополнительно - компрессия, увеличение, использование дополнительных проекций, сравнение с предыдущими исследованиями.

Рисунок 37. BI-RADS 0. Выраженный железистый компонент неоднородного мелкоузлового характера, требуется дообследование.

Рисунок 38. BI-RADS 0. Выраженный железистый компонент.

BI-RADS 1.Основные критерии: отсутствие патологических изменений молочной железы; без комментариев; молочные железы симметричные, без узлов, нарушений структуры паренхимы или кальцинатов (отсутствие маммографических признаков опухоли).

Рисунок 39. BI-RADS 1. Возрастная норма.

BI-RADS 2.Основные критерии: доброкачественные изменения; специфические маммографические признаки доброкачественных опухолей молочной железы; отсутствие маммографических признаков злокачественности; нет необходимости в дополнительных исследованиях или краткосрочном контроле. Виды изменений: кальцинированные фиброаденомы; образования жировой ткани (жировая киста, липома); галактоцеле; гамартомы смешанной плотности; интрамаммарные лимфатические узлы; нарушения структуры паренхимы, связанные с перенесенной операцией.

Рисунок 40. BI-RADS 2. Кальцинированные фиброаденомы.

Кальцинированные кисты протоков	Посттравматическая жировая киста	Кальцинированная фиброаденома

Рисунок 41.Виды кальцинатов BI-RADS 2.

BI-RADS 3. Основные критерии: предположительно доброкачественные изменения (> 98% доброкачественные); рекомендуется краткосрочный контроль (через 6 месяцев); отсутствие изменений при контрольном исследовании; очень низкая вероятность малигнизации (например, не пальпируемые, хорошо отграниченные узлы при первичной маммографии, фокальная асимметрия).

Рисунок 42. BI-RADS 3. Киста.

Фиброзно-кистозные изменения	Фиброаденома	Склерозирующий аденоз

Рисунок 43. Виды кальцинатов BI-RADS 3 (аморфные, бесформенные; округло-хлопьевидные; грубые гетерогенные).

Рисунок 44. BI-RADS 3. Киста.
Рисунок 45. BI-RADS 3. Липома.

BI-RADS 4.Основные критерии: образования, подозрительные на злокачественность (30-50% злокачественные); однозначна вероятность перерождения (малигнизация); необходимо выполнение биопсии.

Атипичная внутрипротоковая гиперплазия	Внутрипротоковая карцинома in situ	Муцинозная карцинома

Рисунок 46. BI-RADS 4. Узловые образования

(бесформенные, (микро) лобуляции).

Атипичная внутрипротоковая гиперплазия	Внутрипротоковая карцинома in situ	Внутрипротоковая карцинома

Рисунок 47. Виды кальцинатов BI-RADS 4 (полиморфные, гранулярные или гетерогенные; нерегулярные меняющие размеры и форму; меньше 0,5 мм)

BI-RADS 4A, 4B, 4C.Более точная оценка риска: 4A - низкая степень риска злокачественности; 4B - средняя степень риска злокачественности; 4C - умеренная вероятность злокачественности. BI-RADS 4A - необходима инвазивная диагностика (хирургия, биопсия), низкий риск злокачественности; краткосрочный контроль (через 6 месяцев) при негативной (доброкачественной) биопсии; частично отграниченные узловые образования (похожие на фиброаденомы), пальпируемые сложные кисты, абсцессы. BI-RADS 4C - умеренно подозрительные на злокачественность образования без классических маммографических признаков рака (сравн. с BI-RADS 5); нерегулярные узловые образования; вновь появившиеся мелкие плеоморфные кальцинаты; ожидаются положительные (рак) результаты биопсии.

Рисунок 48. BI-RADS 4. Множественные полиморфные, нерегулярные кальцинаты.

Рисунок 49. BI-RADS 4. Внутрипротоковая карцинома in situ

BI-RADS 5.Основные критерии: высокая вероятность рака (≥95% злокачественные); типичная картина рака молочной железы; необходимы соответствующие меры по дальнейшему лечению; показание к биопсии и планирование дальнейшего лечения.

Рисунок 50. BI-RADS 5. Карцинома молочной железы.

Рисунок 51. BI-RADS 5. Инвазивная внутрипротоковая карцинома.

Внутрипротоковая карцинома in situ; микроинвазия	Внутрипротоковая карцинома in situ	Комедокарцинома

Рисунок 52. Виды кальцинатов BI-RADS 5.

(мелкие линейные; ответвления; сегментарное распределение).

Рисунок 53. BI-RADS 5. Карцинома молочной железы (инфильтративная форма).

Рисунок 54. BI-RADS 5. Карцинома молочной железы (узловая форма)

BI-RADS 6.Основные критерии: известный гистологический диагноз карциномы; контрольное исследование до начала лечения.

Дуктография

Дуктография – маммографическое исследование с искусственным контрастированием протоков, проводится при сецернирующей молочной железе для выявления патологических внутрипротоковых разрастаний, определения тактики лечения (определения необходимости и объема оперативного вмешательства). По характеру выделения из молочных протоков могут быть: зеленые, молозивоподобные, водянистые, серозные, коричневые, геморрагические. Дуктограммы анализируют с помощью увеличительного стекла для дифференцировки мелких деталей. Методика дуктографии:введение в сецернирующий молочный проток рентген-контрастного вещества (ультравист, омнипак), после чего проводится маммография. Исследование должно быть проведено, как и маммография, в первую фазу менструального цикла. После проведения маммографии в стандартных проекциях, область соска обрабатывается спиртом, молочная железа массируется для максимального удаления содержащейся в протоке жидкости. Необходимо четко определить наружное отверстие сецернирующего молочного протока, куда вводится стерильная одноразовая затупленная игла, через которую вводится рентгенконтрастное вещество в количестве 0,5-1,0 мл. После чего проводят маммографию в стандартных проекциях. Затем удаляется введенное контрастное вещество и игла. Область соска обрабатывается спиртом. При введении контрастного вещества возможны болевые ощущения, покалывание, "чувство распирания".

Л.Д. Линденбратен (1997) и Н.И.Рожкова с соавт. (1976) выделили 4 основных типа нормального ветвления млечных протоков:

1-й тип – магистральный – относительно длинный долевой ствол с постепенным отхождением от него ветвей второго порядка;

2-й тип – рассыпной – относительно короткий долевой ствол с отхождением от него сразу нескольких вторичных ветвей;

3-й тип – раздвоенный основной ствол и, дистальнее, магистральный характер ветвления протоков;

4-й тип – основная магистраль почти отсутствует, вторичные ветви отходят сразу вблизи соска.

Все нормальные протоки имеют правильный характер ветвления; заполнение их контрастным веществом равномерное. В области соска протоки более широкие. Калибр их постепенно убывает к периферии, контуры ровные и резкие. При патологии может наблюдаться поражение одного млечного протока или всей системы ходов. Изменение всей сети характерно для диффузной мастопатии, локальное поражение – для кист и папиллярных разрастаний, внутрипротоковых карцином.

На дуктограммах внутрипротоковые опухоли обусловливают целый ряд симптомов. Наиболее распространенные из них – дефект наполнения в тени одного из наиболее крупных выводных протоков в околососковой области на глубине не более 5 см от соска. Контуры дефекта неровные, нечеткие. При раке более 0,8-1 см проток может обрываться. Деформация стенки протока в области дефекта, различные варианты его окклюзии, незаполнение системы протоков и расширение субареолярной части протока перед стенозированным участком – все эти симптомы в равной степени характерны как для рака, так и для папилломы. Диагностику облегчают положительные цитологические данные.

Противопоказаниями к проведению дуктографии являются деформация соска (его втяжение), цитологически или гистологически установленный злокачественный процесс, воспалительные изменения в молочной железе.

Рисунок 55. Дуктограмма правой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях, 1 тип.

Рисунок 56. Дуктограмма правой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях, 2 тип. Субареолярная киста.

Рисунок 57. Дуктограмма правой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях. Внутрипротоковое образование.

Рисунок 58. Дуктограммы обеих молочных желез в краниокаудальной проекции, 3 тип. Внутрипротоковые образования (папилломы), киста правой молочной железы.

Рисунок 59. Дуктограммы обеих молочных желез в медиолатеральной проекции, 4 тип. Фиброзно-кистозная мастопатия.

Рисунок 60. Дуктограммы левой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях. Внутрипротоковое образование.

Рисунок 61. Дуктограммы правой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях. Внутрипротоковое образование.

Рисунок 62. Дуктограммы правой молочной железы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях. Внутрипротоковое образование.