Раздел заполняется в случае, если размер требований вкладчика к Банку (в рублевом эквиваленте) превышает максимальный размер компенсационной выплаты (700 000 руб.)
В случае положительного решения АНО «ФЗВ» и получения компенсационной выплаты
| СОГЛАСЕН | НЕ СОГЛАСЕН |
на представление АНО «ФЗВ» моих интересов по взысканию с Банка денежных сумм неисполненных обязательств по договору(ам) банковского вклада (счета) , в размере, превышающем сумму компенсационной выплаты.
В случае согласия вкладчик представляет в АНО «ФЗВ» нотариально удостоверенную доверенность на представление интересов вкладчика по форме АНО «ФЗВ». Доверенность может быть представлена при обращении вкладчика в уполномоченный банк для открытия банковского счета и оформления договора(ов) уступки прав (требований).
_______________________________
подпись заявителя, расшифровка подписи
«___» _______________ 2014 г.
дата подписания заявления
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение 1 к Заявлению
| _____________ Наименование и адрес кредитного учреждения |
Запрос на предоставление информации по вкладам/счетам
Я, ____________________________
Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью)
Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ г.
Действующий документ, удостоверяющий личность ______________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации:
_____
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Вариант 1 (для заявителя, который является вкладчиком)
Прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на «23» апреля 2014 г., размещенных в ________________________________
дата опубликования Сообщения наименование кредитного учреждения
В соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета, заключенным (заключенными) по 1 апреля 2014 г. включительно мной или в мою пользу Автономной некоммерческой организации «Фонд защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь, ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501.
Документ, удостоверяющий личность, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)____________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
| Вариант 2 (для заявителя, который является представителем (наследником) вкладчика) прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на «23» апреля 2014 г., размещенных в соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета, дата опубликования Сообщения заключенным (заключенными) по 1 апреля 2014 г. включительно в_______ наименование кредитного учреждения ________________________________(далее – Вкладчик) или в его (ее) пользу, Фамилия, Имя, Отчество вкладчика (полностью) Автономной некоммерческой организации «Фонд защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь, ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501. Число, месяц, год рождения Вкладчика «__» _________ ____ г. Действующий документ, удостоверяющий личность Вкладчика ____________ серия _______________ номер, вид документа: паспорт или заменяющий его документ выдан «___» _________________ _____года__. наименование органа, выдавшего документ, код подразделения Документ, удостоверяющий личность Вкладчика, по которому открывались вклады (счета) (при наличии) ______________________________ серия _______________ номер __________________ выдан «___» ______________ _____года вид документа _____. наименование органа, выдавшего документ, код подразделения Адрес регистрации Вкладчика почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира Я, ____________________________, Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью) являюсь представителем (наследником) Вкладчика, что подтверждается следующими документами, копии которых прилагаются: ____ _____________________________ |
_______________________________
подпись заявителя, расшифровка подписи
«___» _______________ 20___ г.
дата подписания заявления
Приложение 2 к Заявлению
Договор №3:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №4:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №5:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №6:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №7:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №8:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №9:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |
| № счета аналитического учета |
Текущий остаток средств на счете___
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________
Сумма прописью
Договор №10:
| Номер договора банковского вклада / счета |
| Дата договора | Д | Д | М | М | Г | Г | Г | Г |